<<
>>

Аутоиммунные гемолитические анемии (АГА)

При данном варианте ГА в организме больного вырабатываются антитела, направленные против собственных неизмененных антигенов эритроцитов. Встречаются в любом возрасте.

В зависимости от клеточной направленности антител выделяют АГА с антителами к антигену эритрокариоцитов костного мозга и АГА с антителами к антигену эритроцитов периферической крови.

АГА, сопровождающие основной патологический процесс — лимфопролиферативные заболевания ( хронический лимфолейкоз, лимфому), системные заболевания соединительной ткани (системную красную волчанку, антифосфолипидный синдром) или имму но дефицитные состояния, рассматриваются в качестве вторичных или симптоматических. Если причину возникновения АГА установить не удается, говорят об идиопатической АГА.

АГА с антителами к антигену эритроцитов периферической крови на основании серологической характеристики антител подразделяют на анемию с неполными тепловыми агглютининами, с полными Холодовыми агглютининами, с двухфазными гемолизинами.

Патогенез

АГА рассматриваются как своеобразные состояния «дисиммунитета», связанные с дефицитом тимус-производной популяции клеток-супрессоров, нарушением кооперации клеток в процессе иммунного ответа и появлением клона аутоагрессивных иммуноцитов (пролиферация «нелегального» клона иммунологически компетентных клеток, утративших способность распознавать собственные антигены).

Уменьшение числа Т-лимфоцитов в крови сопровождается повышением количества В- и нулевых лимфоцитов периферической крови. Отсутствие регулирующего влияния Т-клеток обусловливает повышенный и бесконтрольный В-клеточный иммунный ответ, с чем связано повышение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови больных. Обнаружение на поверхности клеток-мишеней иммуноглобулинов пролиферирующего класса свидетельствует об аутоагрессивном характере заболевания. В реализации аутоиммунной агрессии участвуют и другие механизмы нарушения клеточного и гуморального факторов иммунитета, о чем свидетельствует повышение лимфоцитотоксической и снижение комплементарной активности сыворотки крови больных.

Тепловые антиэритроцитарные антитела (максимально активны при обычной температуре тела) в большинстве случаев представлены IgG (включая разные подклассы IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), реже IgА Холодовые антитела (максимально активны в холодовой среде — при температуре 418 °С) относятся к IgМ. Двухфазные гемолизины Доната — Ландштейнера, выявляющиеся при пароксизмальной холодовой гемоглобинурии, являются IgG.

Разрушение эритроцитов при АГА осуществляется в селезенке или в селезенке и печени одновременно. Кроме того, В-лимфоциты периферической крови, особенно селезенки, способны взаимодействовать с собственными эритроцитами. Эти лимфоциты осуществляют киллерную функцию по отношению к старым эритроцитам со средним сроком жизни, абсорбировавшим максимальное количество антител.

Описано три основных механизма гемолиза при АГА: фагоцитирование моноцитами-макрофагами эритроцитов, покрытых антителами и/ или комплементом; лизис эритроцитов, покрытых IgG, моноцитами-макрофагами; комплементопосредованный лизис.

Для развития гемолиза эритроцитов, абсорбировавших IgG, необходимо взаимодействие макрофагов селезенки с клеткой, покрытой антителами. Темпы деструкции клеток зависят от числа антител на клеточной поверхности. Антитела IgМ вызывают структурные повреждения мембран эритроцитов, активируют С.-компонент комплемента; кроме того, они вызывают агглютинацию эритроцитов.

АГА, связанные с тепловыми антителами

Клинические проявления заболевания одинаковы как при идиопатической, так и при симптоматической формах.
По клиническому течению делятся на 2 группы. Первая группа представлена острым транзиторным типом анемии, которая преимущественно отмечается у детей раннего возраста и часто появляется после инфекции, как правило, респираторного тракта. Клинически этой форме присущи признаки внутрисосудистого гемолиза. Начало заболевания острое, сопровождается лихорадкой, рвотой, слабостью, головокружением, появлением бледности кожных покровов, иктеричности, болей в животе и пояснице, гемоглобинурии. У этой группы больных каких-либо основных системных заболеваний не наблюдается. Характерными чертами для острой формы АГА являются неизменный ответ на кортикостероидную терапию, низкая летальность и полное выздоровление в течение 2—3 мес после начала заболевания. Эта форма АГА обусловлена тепловыми гемолизинами.

При втором типе наблюдается длительное хроническое течение с ведущим клиническим синдромом желтухи и спленомегалии. Признаки гемолиза сохраняются на протяжении многих месяцев или даже лет. Часто выявляются нарушения со стороны других форменных элементов крови. Ответ на кортикостероидную терапию выражен в различной степени и необязателен. Летальность составляет 10 % и часто связана с течением основного системного заболевания. Эта форма АГА связана с тепловыми агглютининами.

Лабораторные данные

Для АГА с тепловыми антителами характерна тяжелая анемия, при которой гемоглобин снижается до уровня ниже 60 г/л. В периферической крови обнаруживаются сфероциты, которые формируются в результате действия макрофагов селезенки на мембрану эритроцитов, покрытых антителами. Отмечается ретикулоцитоз, иногда появляются нормоциты (ядросодержащие клетки). В некоторых случаях первоначально низкий уровень ретикулоцитов свидетельствует об остроте процесса, при которой костный мозг еще просто не успел отреагировать на него или антитела направлены также и против ретикулоцитов (редко) и/или у больных может иметь место сопутствующий дефицит фолиевой кислоты или железа. Часто отмечается лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов до миелоцитов, реже выявляется лейкопения. Количество тромбоцитов либо не изменяется, либо наблюдается тромбоцитопения. В ряде случаев возможно развитие иммунной панцитопении. Уровень гаптоглобина снижается; при выраженном внутрисосудистом компоненте гемолиза повышается уровень плазменного Нb.

Решающими в диагностике являются результаты прямой пробы Кумбса, основанной на обнаружении антител, фиксированных на мембране эритроцитов больного. Положительная прямая проба Кумбса наблюдается в 70-80 % случаев АГА с тепловыми агглютининами. Активность этих антител проявляется при температуре 37 "С («тепловые» агглютинины); они принадлежат к классу IgG. Для проявления их активности не требуется присутствия комплемента, но подклассы IgG — IgGl и IgG3 могут активировать комплемент; иногда комплемент (C3d) также обнаруживается на мембране эритроцитов. Проба Кумбса при гемолизиновых формах АГА нередко бывает отрицательной. Отрицательная проба Кумбса может быть связана с малым количеством антител на поверхности клетки (для положительной реакции на поверхности мембраны эритроцита должно находиться не менее 250-500 молекул IgG) как при мягком течении болезни, так и при резком обострении, когда после гемолитического криза оказываются разрушенными многие эритроциты. В настоящее время разработаны иммуноферменгный и радиоиммунологический методы, позволяющие количественно определять антиэритроцитарные аутоантитела и являющиеся основным методом в диагностике Кумбс-отрицательных АГА. Использование анти-Ig и антикомплементарных антисывороток позволяет определить наличие на поверхности эритроцитов различных классов и типов Ig-компонентов комплемента. Метод ELISA позволяет мониторировать уровень антител в процессе лечения.

АГА, связанные с «Холодовыми» антителами

Эритроцитарные антитела, которые становятся более активными при низкой температуре тела, получили название «Холодовых» антител. Эти антитела относятся к классу IgM, для проявления их активности необходимо присутствие комплемента, IgM активируют комплемент в конечностях (кисти, стопы), где температура ниже, чем в других частях тела; каскад реакций комплемента прерывается, когда эритроциты перемещаются в более теплые зоны организма. У 95 % здоровых людей обнаруживаются естественные холодовые агглютинины в низких титрах (1:1, 1:8, 1:64). При наличии крайне высокого титра «холодовых» антител при переохлаждении больного могут развиться тяжелые эпизоды внутрисосудистого гемолиза с гемоглобинемией и гемоглобинурией и окклюзией микроциркуляторного русла.

АГА с полными Холодовыми агглютининами возникает при наличии идиопатического параиротеина или как следствие микоплазменной инфекции, инфицирования вирусом Эпштейна—Барр, в том числе инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, эпидемического паротита или лимфомы. Холодовые агглютинины, как правило, поликлональны и направлены против антигенов эритроцитов I (при инфекциях, вызванных Mycoplasma pneumoniae) или i (при инфекциях, вызванных вирусом Эпштейна — Барр). Поликлональные холодовые агглютинины, кроме того, могут вырабатываться при цитомегаловирусной инфекции, листериозе, эпидемическом паротите, сифилисе, системных заболеваниях соединительной ткани. Моноклональные холодовые антитела продуцируются при макроглобулинемии Вальденстрема, лимфоме, хроническом лимфолейкозе, саркоме Капоши, миеломе. Гемолиз самоограниченный, лечение симптоматическое.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия — это редкая форма гемолитической анемии, при которой присутствуют «холодовые» антитела специфического типа (гемолизины Доната—Ландштейнера), обладающие анти-Р-специфичностью. Заболевание может быть как идиопатическим, так и вызванным вирусными инфекциями (паротит, корь) или третичным сифилисом. Главное в лечении - исключить возможность переохлаждения.

У пожилых людей (50-80 лет) может наблюдаться хроническое заболевание с синдромом Холодовых агглютининов, которое часто связано с образованием моноклональных антител IgM и лимфопролиферативными нарушениями (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема). Как правило, возникает легкая анемия, но иногда развивается тяжелый внутрисосудистый гемолиз и почечная недостаточность. Во всех случаях необходимо устранение переохлаждения; могут быть назначены кортикостероиды. Проведение спленэктомии не рекомендуется, поскольку эритроциты, покрытые С)Ь, элиминируются в основном в печени, а не в селезенке.
<< | >>
Источник: Папаян А. В., Жукова Л. Ю. . Анемии у детей. 2001

Еще по теме Аутоиммунные гемолитические анемии (АГА):

  1. ОСТРЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЭКЗОГЕННЫМИ ГЕМОЛИТИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ
  2. ПРИОБРЕТЕННАЯ АУТОИММУННАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
  3. Аутоиммунная гемолитическая анемия
  4. АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
  5. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
  6. Приобретенные гемолитические анемии
  7. Приобретённые гемолитические анемии
  8. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ
  9. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
  10. Гемолитические анемии
  11. ИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
  12. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
  13. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
  14. Гемолитические анемии
  15. Гемолитические анемии
  16. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ