<<
>>

Фолиеводефицитные анемии

Метаболизм фолиевой кислоты

Фолиевая кислота важна для нормального процесса кроветворения. При ее дефиците нарушается эритро-, грануло- и тромбоцитопоэз.

В организм ребенка фолиевая кислота поступает с пищей.
Фолатами наиболее богата говяжья и куриная печень, салат, шпинат, томаты, спаржа, мясо, дрожжи; в женском и коровьем молоке фолатов в б раз больше, чем в козьем. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 20-50 мкг, что эквивалентно 100-200 мкг пищевых фолатов. Всасывание фолатов происходит в двенадцатиперстной кишке и в проксимальных отделах тощей кишки. В клетке фолат под действием дигидрофолатредуктазы восстанавливается в 5-метилтетрагидрофолат, который в плазме крови связывается с различными белками (а2-макроглобулином, альбумином, трансферрином, специфическим белком — переносчиком фолатов); 5-метилтетрагидрофолат отдает метиловую группу кобаламину в процессе образования метионина из цистеина. Соединения фолиевой кислоты также играют большую роль в синтезе ДНК, являясь донорами одного атома углерода при превращении дезоксиуридина в дезокситимидин. Тетрагидрофолат подвергается полиглутаминированию; по видимому, этот механизм обеспечивает сохранение фолиевой кислоты в клетке. Большая часть фолатов транспортируется в печень, где откладывается в виде полиглутаматов, либо активируется в один из активных кофакторов. Фолаты также транспортируются в костномозговые клетки, поскольку необходимы для их пролиферации. Накопление фолатов в клетке является витамин В12-зависимым процессом. Дефицит кобаламина приводит к блокаде метаболизма фолата на этапе образования метилтетрагидрофолата, в результате чего фолат расходуется на синтез дезоксиуридина; при этом полиглутаминирование протекает менее эффективно, что вызывает утечку фолиевой кислоты из клетки. Небольшое количество фолатов — около 10 нг в день — экскретируется с мочой. Общее содержание фолатов в организме составляет 5-10 мг, половина находится в печени.

Патогенез

Недостаточность фолиевой кислоты у ребенка может возникнуть сравнительно легко, так как суточное потребление фолатов велико, а поступление резорбируемых фолатов с пищей ограничено. Резервы фолатов в организме малы. Мегалобластная анемия развивается при дефиците фолиевой кислоты через 16-133 дня. При диете без фолиевой кислоты происходит быстрое и значительное снижение концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови. Однако концентрация в эритроцитах в данный момент может быть еще нормальной и снижаться лишь позднее, поэтому для выявления частичного дефицита необходимо определять ее концентрацию в эритроцитах.

Недостаток фолатов приводит к уменьшению образования 5,10-метилентетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пуриновых предшественников нуклеиновых кислот, в результате чего нарушается синтез ДНК.

Причины дефицита фолатов

I. Неадекватное поступление фолиевой кислоты (алиментарный дефицит фолатов).

1. Вскармливание козьим молоком.

2. Дефекты термической обработки пищи (продолжительная варка уменьшает содержание фолатов на 40 %).

3. Вегетарианство с исключением из пищевого рациона мяса, печени, яиц.

4. Необходимость специфической диеты при фенилкетонурии, болезни кленового сиропа без коррекции фолиевой кислоты.

II.
Нарушение всасывания фолиевой кислоты.

1. Врожденная мальабсорбция фолатов.

2. Приобретенная мальабсорбция фолатов:

¦ идиопатическая стеаторея;

¦ спру;

¦ целиакия;

¦ болезнь Крона;

¦ болезнь Уиппла;

¦ дивертикулы тонкой кишки;

¦ резекция тощей кишки;

¦ прием лекарственных препаратов, нарушающих абсорбцию фолиевой кислоты (дифенин, барбитураты, оральные контрацептивы, циклосерин, метформин, этанол, аминокислоты — глицин, метионин).

III. Повышенная потребность в фолиевой кислоте.

1. Недоношенные и дети первого года жизни.

2. Пубертатный период.

3. Беременность и лактация.

4. Гемолитические анемии.

5. Дизэритропоэтические анемии.

6. Эритролейкоз.

7. Миелодиспластический синдром.

8. Быстро прогрессирующие злокачественные опухоли.

9. Сепсис, инфекционные заболевания.

10. Распространенные заболевания кожи (герпетиформный дерматит, эксфолиативный дерматит).

11. Тиреотоксикоз.

12. Цирроз.

13. После трансплантации костного мозга. IV. Нарушения метаболизма фолиевой кислоты.

1. Врожденные:

¦ дефицит активности дигидрофолиевой редуктазы;

¦ дефицит активности формиминотрансферазы;

¦ дефицит активности метилтетрагидрофолиевой редуктазы;

¦ первичный дефицит активности метилтетрагидрофолаттрансферазы;

¦ функциональный дефицит активности метилтетрагид рофол аттрансферазы;

¦ дефицит активности метилтетрагидрофолиевой циклогидролазы;

¦ дефицит активности ферментов, участвующих в метаболизме оротовой кислоты;

2. Приобретенные — нарушение утилизации фолатов:

¦ прием лекарств — антагонистов фолатов (пентамидин, триметоприм, триамтерен, пириметамин);

¦ прием лекарств — ингибиторов дигидрофолатредуктазы (метотрексат);

¦ дефицит витамина В|2;

¦ алкоголизм;

¦ острые и хронические заболевания печени;

¦ белковая недостаточность (квашиоркор* маразм).

V. Повышенная потеря фолатов (экскреция с мочой более 100 мг в сутки).

1. Хроническая почечная недостаточность (особенно у больных, находящихся на гемодиализе).

2. Заболевания печени.

3. Сердечно-сосудистые заболевания.

Обсуждая причины развития фолиеводефицитных анемий, особо необходимо остановиться на рассмотрении повышенной потребности в фолатах у недоношенных детей и детей первого года жизни. Концентрация фолатов в сыворотке крови и эритроцитах у новорожденных в 2-3 раза больше, чем у взрослых. Однако за первые недели жизни она снижается до уровня, наблюдающегося у старших детей и взрослых. Средние дневные потери фолатов на единицу поверхности тела наибольшие у детей первых дней жизни, поэтому покрыть потребности фолатов за счет диеты не удается. Особенно легко дефицит фолиевой кислоты и мегалобластная анемия развиваются у недоношенных детей 6-10-недельного возраста, рождающихся с малым депо фолатов. Это связано с быстрым истощением депо фолиевой кислоты вследствие интенсивного роста, особенностей питания и интеркуррентных заболеваний.

Во время беременности увеличение потребностей в фолиевой кислоте обусловлено потребностями в ней плода, которая составляет 100-300 мкг/сут.

При гемолитических анемиях возникающий дефицит фолиевой кислоты связан с повышенной утилизацией фолатов молодыми клетками эритроидного ростка. Особенно низкие уровни фолиевой кислоты отмечаются у больных серповидно-клеточной анемией, большой талассемией.

Клиническая картина

Клинически дефицит фолиевой кислоты у детей проявляется нарастающей вялостью, анорексией, низкой прибавкой массы тела, склонностью к желудочно-кишечным расстройствам (возможна хроническая диарея). Могут отмечаться глоссит, учащение инфекционных заболеваний, в далеко зашедших случаях — тромбоцитопенические кровотечения. Неврологических нарушений в отличие от дефицита витамина В|2 нет. Однако отмечено, что при наличии психо-неврологических нарушений (эпилепсия, шизофрения) дефицит фолатов усугубляет их течение.

Врожденная мальабсорбция фолатов

Встречается редко (описано 13 случаев); наследуется аутосомно-рецессивно; характеризуется селективной мальабсорбцией фолатов. В первые месяцы жизни развивается мегалобластная анемия, также отмечается диарея, стоматит, глоссит, отставание в развитии, прогрессирующие неврологические нарушения. Лабораторно определяется очень низкий уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови, эритроцитах и ликворе; может быть повышена экскреция с мочой формиминоглутамата и оротовой кислоты. Лечение: фолиевая кислота внутрь в дозе 5-40 мг в сутки, при необходимости доза может быть повышена до 100 мг в сутки и более; также возможно назначение фолиевой кислоты внутримышечно, для профилактики рецидивов фолиевую кислоту вводят внутримышечно по 15 мг каждые 3—4 недели.

Дефицит активности метилтетрагидрофолатредуктазы

Наследуется аутосомно-рецессивно; в литературе имеются описания более 30 случаев заболевания. Первые клинические проявления заболевания отмечаются либо в первые месяцы жизни, либо значительно позднее — в 16 лет и старше. Характерные признаки: задержка психомоторного развития, микроцефалия, в более старшем возрасте — нарушение походки и моторики, инсульты, психиатрические проявления. Мегалобластная анемия отсутствует. Дефицит фермента приводит к повышению в плазме гомоцистеина и гомоцистеинурии и к снижению в плазме уровня метионина. По результатам патоморфологических исследований, проведенных у больных с тяжелым дефицитом активности метилтетрагидрофолатредуктазы, выявлены сосудистые изменения, тромбозы церебральных вен и артерий, расширение желудочков мозга, гидроцефалия, микрогирия, периваскулярные изменения, демиелинизация, инфильтрация макрофагами, глиоз, астроцитоз, дегенеративные изменения спинного мозга. Причиной демиелинизации также может быть дефицит метионина. Для диагностики определяют активность фермента в клетках печени, лейкоцитах и культуре фибробластов.

Прогноз: неблагоприятен при раннем начале заболевания. Лечение: заболевание резистентно к терапии; назначают фолиевую кислоту, метилтетрагидрофолат, метионин, пиридоксин, кобаламин, бетаин. Возможна пренатальная диагностика дефицита фермента (амниоцентез, биопсия хориона). После установления диагноза назначают бетаин, способствующий снижению уровня гомоцистеина и повышению уровня метионина.

Характеристика наследственных мегалобластных анемий, обусловленных дефицитом ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований, представлена в табл. 25.

Тиаминзависимая мегалобластная анемия

Встречается очень редко; наследуется аутосомно-рецессивно. У больных отмечается мегалобластная анемия, может быть сидеробластная анемия с кольцевидными сидеробластами. Имеются лейкопения, тромбоцитопения. Помимо мегалобластной анемии, у больных отмечаются сахарный диабет, атрофия зрительных нервов, глухота. Содержание кобаламина и фолатов в сыворотке крови нормальное, признаки дефицита тиамина отсутствуют.

Патогенез болезни не ясен. Полагают, что заболевание может быть обусловлено либо нарушением транспорта тиамина, либо дефицитом активности тиаминзависимого фермента пирофосфокиназы.

Лечение: использование витамина В12, фолиевой кислоты неэффективно. Назначают тиамин по 100 мг в сутки внутрь ежедневно до полной нормализации гематологических показателей, затем проводится поддерживающая терапия тиамином по 25 мг в сутки. При отмене препарата через несколько месяцев возникает рецидив заболевания.
<< | >>
Источник: Папаян А. В., Жукова Л. Ю. . Анемии у детей. 2001

Еще по теме Фолиеводефицитные анемии:

  1. ПЕРНИЦИОЗНЫЕ (В12-ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНЫЕ) АНЕМИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
  2. Витамин В12- и фолиеводефицитные анемии (шифр Д 51.9)
  3. В12 - ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
  4. АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ТОКСИЧЕСКОГО УГНЕТЕНИЯ КОСТНОГО МОЗГА (МИЕЛОТОКСИЧЕСКИЕ АНЕМИИ)
  5. АНЕМИИ ПРИ СОСТОЯНИЯХ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АГАСТРИИ (АГАСТРАЛЬНЫЕ АНЕМИИ)
  6. Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные анемии)
  7. Анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические, сидеробластные анемии)
  8. АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ОПУСТОШЕНИЯ КОСТНОГО МОЗГА, ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ. МИЕЛО-АПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
  9. АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ КРОВОПОТЕРЬ, ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
  10. Анемии
  11. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
  12. Лекция. Анемии. Геморрагический синдром, 2010
  13. Дизэритропоэтические анемии (вследствие нарушения эритропоэза)
  14. Приобретенные гемолитические анемии
  15. Анемии
  16. Дефицитные анемии
  17. Анемии
  18. Гемолитические анемии