Менингеальные симптомы

Диагностика менингеального синдрома у новорождённых затруднена в связи с частым отсутствием у них классических менингеальных симптомов, которые подразделяют на общемозговые и оболочечные.

Общемозговые симптомы: изменение уровня сознания, головная боль (резкий, раздражённый крик, болезненность при перкуссии черепа), обильные срыгивания или рвота, общая гиперестезия, судороги.

Оболочечные симптомы: клиническое проявление раздражения мозговых оболочек, характеризующееся ригидностью затылочных мышц (положение ребёнка с запрокинутой головой), симптомом Кернига (является физиологическим у детей до 3 мес), симптомом Мейтуса (выявляется у детей первых месяцев жизни, когда отсутствуют симптомы Кернига и Брудзинского), симптомом подвешивания Лессажа, симптомами внутричерепной гипертензии.

Менингит характеризуется следующей триадой признаков:

• клиническая картина инфекционного токсикоза;

• общемозговые симптомы;

• оболочечные симптомы.

Оценка двигательно-рефлекторной сферы

Спонтанная двигательная активность. Оценка спонтанной двигательной активности достаточно субъективна и зависит от опыта врача. Обычно спонтанные движения заключаются в периодическом сгибании и разгибании ног, их перекрёсте, отталкивании от опоры, движениях рук на уровне груди в локтевых и лучезапястных суставах со сжатием кулаков. Отмечают объём и симметричность спонтанной двигательной активности. Наличие хореоатетоидного компонента в движениях, являющееся физиологическим для новорождённых детей, свидетельствует о преобладании экстрапирамидной (стриарной) моторики и заключается в беспокойстве языка, растопыривании и независимых друг от друга движениях пальцев.

Тремор — периодическое колебание вокруг фиксированной оси определённой амплитуды и частоты — встречается почти у половины новорождённых. Низкоамплитудный высокочастотный тремор при крике или возбуждённом состоянии новорождённого, а также в некоторых стадиях сна, является физиологическим явлением. По распространённости тремор может захватывать подбородок, язык, конечности.

Мышечный тонус. Мышечный тонус является важнейшей характеристикой двигательной активности новорождённого. Можно говорить об активном мышечном тонусе ребёнка (поза) и пассивном, величина которого определяется при проверке подвижности в суставах. У здорового доношенного ребёнка отмечается так называемая эмбриональная поза вследствие флексорного повышения тонуса: руки согнуты во всех суставах, приведены к туловищу и прижаты к грудной клетке, кисти сжаты в кулаки, большие пальцы кистей рук лежат под четырьмя остальными, ноги согнуты в суставах и отведены в бёдрах, в стопах преобладает тыльное сгибание. Характеристики мышечного тонуса зависят от гестационного возраста ребёнка. Флексорный мышечный тонус в нижних конечностях появляется у недоношенных новорождённых, рождённых на 30-й неделе гестации и более, а в верхних конечностях — с 36-й недели.

Пассивный мышечный тонус оценивают как нормальный при следующих показателях:

• при движениях головы в сторону подбородок касается акромиального отростка;

• разгибание рук в локтевых суставах возможно до 180°, сгибание в лучезапястных суставах — до 150°, отведение в сторону согнутых бёдер — на 75° в каждую сторону;

• разгибание ноги в коленном суставе при согнутом под углом 90° бедре возможно до 150°;

• дорсальное сгибание стоп составляет 120°.

При пробе на тракцию (подтягивание новорождённого за запястья) в норме происходит незначительное разгибание в локтевых суставах (1-я фаза). После этого снова наступает повышение тонуса во флексорах с подтягиванием ребёнка к рукам исследователя (2-я фаза).

Меняющийся тонус в одной и той же группе мышц называется мышечной дистонией.

Повышение мышечного тонуса проявляется усилением флексорной гипертонии (в состоянии подвешивания у ребёнка резко согнуты руки и ноги, при тракции отсутствует фаза разгибания), указанные выше угловые показатели существенно снижены. В ряде случаев может отмечаться повышение тонуса мышц-разгибателей, что проявляется исчезновением флексорной гипертонии, а в состоянии подвешивания лицом вниз голова ребёнка запрокинута, руки разогнуты. Наиболее выраженным проявлением экстензорной гипертонии является опистотонус: голова запрокинута, ноги разогнуты и часто перекрещены. При ядерной желтухе может отмечаться специфическая поза ребёнка с вытянутыми конечностями и сжатыми в кулаки кистями рук.

Снижение мышечного тонуса может быть локальным и генерализованным. При генерализованном снижении мышечного тонуса отмечается специфическая поза новорождённого — «поза лягушки» (конечности разогнуты во всех суставах, бёдра отведены и наружно ротированы, живот широкий и уплощённый). Объём пассивных движении увеличен, при подвешивании лицом вниз голова и конечности свисают, при тракции отсутствует фаза сгибания и голова запрокидывается назад. Генерализованная гипотония не является нозологически специфичным симптомом, может отмечаться при тяжёлой соматической патологии, метаболических нарушениях, поражениях нервной системы различной этиологии. Не следует забывать о существовании наследственных нервно-мышечных заболеваний с дебютом в неонатальном периоде, (например, спинальная амиотрофия Верднига-Гофмана).

Локальная гипотония может быть обусловлена соответствующими иннервации невральными (травматическая невропатия, плексопатия) или сегментарными нарушениями (родовая спинальная травма).

Сухожильные рефлексы. Оценка рефлекторной деятельности осуществляется на основании как минимум трёхкратной проверки данного рефлекса. При сохранении амплитуды рефлекса во всех трёх пробах или незначительном снижении амплитуды в третьей рефлекс считается нормальным; при низком исходном значении амплитуды, сохраняющимся в трёх пробах или прогрессивно снижающимся при повторном тестировании рефлекса, а также при необходимости повторной стимуляции для получения рефлекса он считается сниженным. Нормальная амплитуда рефлекса при первом тестировании и последующее её снижение или исчезновение рефлекса говорят о его истощаемости. Высокая амплитуда рефлекса или её возрастание по мере тестирования свидетельствуют о повышении рефлекса.

Периостальные рефлексы (сухожильные, глубокие) у новорождённого достаточно лабильны и их оценка, без учёта других показателей, малоинформативна. Наиболее регулярно вызываются коленные рефлексы, в минимальный объём исследования новорождённого включают изучение ахилловых, бицепитальных и карпо-радиальных рефлексов. Симметричное снижение или угнетение периостальных рефлексов может отмечаться при общем снижении активности ЦНС вследствие соматических и метаболических заболеваний новорождённых, при II и III степени церебральной гипоксии или ишемии, спинальной травме или наследственных нервно-мышечных заболеваниях. Асимметричное снижение или угнетение рефлексов может свидетельствовать о невральном или сегментарном спинальном поражении в соответствии с зонами иннервации.

Симметричное повышение (экзальтация) периостальных рефлексов встречаются при ряде соматических и метаболических заболеваний и состояний новорождённых (например, гипогликемия, гипокальциемия и т.д.), а также при явлении I степени церебральной гипоксии или ишемии, внутричерепных кровоизлияниях и состояниях, сопровождающихся внутричерепной гипертензией. Асимметричное повышение периостальных рефлексов трактуется как очаговая неврологическая симптоматика, в сочетании с другими нарушениями (гипокинезией, повышением мышечного тонуса и нарушениями краниальной иннервации) может свидетельствовать о возможности поражения контрлатерального полушария или нисходящих пирамидных путей.

Тестирование брюшных и кремастерных рефлексов имеет ограниченную ценность в неонатологии из-за их непостоянства.

Безусловные рефлексы новорождённых.
Краткое описание и методика исследования этой группы рефлексов (рефлексы орального и спинального автоматизма, надсегментарные позотонические автоматизмы, миелоэнцефальные позотонические автоматизмы, надсегментарные позотонические автоматизмы, мезэнцефальные установочные рефлексы) приведены в табл. 27-3-27-6. Снижение ладонно-ротового и верхнего хватательного рефлекса, а также рефлекса Робинсона могут свидетельствовать о поражении соответствующих шейных сегментов спинного мозга. Это касается и рефлекса Моро, однако его снижение может быть обусловлено и стволовыми поражениями. Состояние рефлекса Моро является одним из основных показателей общего функционального состояния новорождённого. Другими важными показателями общего функционального состояния новорождённого служат нижний подошвенный рефлекс и рефлекс Бабинского, исчезновение которых возможно при тяжёлом угнетении нервной системы. Необходимо отметить, что шаговый рефлекс и рефлекс опоры часто отсутствуют у крупных детей, рефлекс Галанта иногда появляется после 5- го дня жизни.

Таблица 27-3. Рефлексы орального автоматизма (по Бадаляну Л.О.)

Название Описание рефлекса Время появления рефлекса Время угасания рефлекса
Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина) Надавливание на область ладони вызывает открывание рта и сгибание головы ребёнка С рождения после 3 мес
Хоботковый рефлекс Быстрый лёгкий удар пальцем по губам вызывает сокращение т. orbicularis oris, вытягивание губ «хоботком» С рождения после 23 мес
Поисковый рефлекс Куссмауля Поглаживание пальцем области уголка рта (не прикасаясь к губам) вызывает опускание угла рта и поворот головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы С рождения после 34 мес
Сосательный рефлекс Возникновение сосательных движений в ответ на раздражение полости рта С рождения 12 мес
Оживление этой группы рефлексов к концу периода новорождённости свидетельствует о псевдобульбарном поражении.



Таблица 27-4. Рефлексы спинального автоматизма
Название Описание рефлекса Время появления рефлекса Время угасания рефлекса
Защитный рефлекс новорождённого Если новорождённого положить на живот, то происходит рефлекторный поворот головы в сторону С рождения  
Рефлекс опоры и автоматической походки Поставленный на опору ребёнок выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. Если новорождённого слегка наклонить вперёд, то он делает шаговые движения С рождения Угасает в норме к 2 мес
Рефлекс ползания (рефлекс Бауэра) Если новорождённого уложить на живот (голова по средней линии), то он будет совершать ползающие движения. Если к подошвам приставить ладонь, то ребёнок будет рефлекторно отталкиваться от неё ногами С рождения После 4 мес
Хватательный рефлекс и рефлекс Робинсона При надавливании на ладони новорождённый обхватывает пальцы осматривающего (хватательный рефлекс) и его можно приподнять (рефлекс Робинсона) С рождения После 34 мес
Хватательный рефлекс нижних конечностей.Физиологический рефлекс Бабинского Надавливание большим пальцем на подушечку стопы вызывает подошвенное сгибание пальцев. Штриховое раздражение подошвы стопы вызывает тыльное сгибание стопы и веерообразное расхождение пальцев С рождения После 34 мес
Рефлекс Галанта При раздражении кожи спины вдоль позвоночника новорождённый изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах С рождения, хорошовызывается с 56-го дня жизни После 34 мес
Рефлекс Переза При проведении пальцами (слегка надавливая) по остистым С рождения 3-4 мес


  отросткам позвонков от копчика к шее ребёнок начинает кричать, поднимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние конечности (исследуется в последнюю очередь, так как сопровождается болевой реакцией)    
Рефлекс Моро Вызывается различными приёмами: ударом по поверхности, на которой лежит ребёнок, на расстоянии 15 см от его головки, приподниманием разогнутых ног и таза над постелью, внезапным пассивным разгибанием нижних конечностей. Новорождённый отводит руки в стороны и открывает кулачки — 1-я фаза рефлекса Моро. Через несколько секунд руки возвращаются в исходное положение — 2-я фаза рефлекса Моро. С рождения  
Таблица 27-5. Надсегментарные позотонические автоматизмы (миелоэнцефальные автоматизмы)

  Описание рефлекса Время появления рефлекса Время угасания рефлекса
Асимметричный шейный тонический рефлекс При повороте головы лежащего на спине новорождённого так, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне плеча, происходит разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных конечностей. С рождения. У доношенных выражен неярко. У недоношенных (<36 нед гестации) выраженный асимметричный шейный тонический рефлекс в период новорождённости физиологичен вследствие преобладания тонуса разгибателей После 4 мес
Симметричный тонический шейный рефлекс Сгибание головы вызывает повышение флексорного тонуса рук и экстензорного — ног. С рождения После 2 мес
Тонический лабиринтный рефлекс В положении на спине отмечается максимальное повышение тонуса в разгибательных группах мышц, в положении на животе — в сгибательных группах мышц С рождения После 2 мес
Таблица 27-6. Надсегментарные позотонические автоматизмы. Мезэнцефальные установочные рефлексы

  Описание рефлекса Время появления рефлекса Время угасания рефлекса
Шейная выпрямляющая реакция За поворотом головы в сторону, произведённым активно или пассивно, следует ротация туловища в ту же сторону С рождения После 5-6 мес
Туловищная выпрямляющая реакция При соприкосновении стоп ребёнка с опорой происходит выпрямление головы Отчётливо определяется с конца 1-го мес После 5-6 мес
Выпрямляющий рефлекс туловища К повороту головы присоединяется плечевой пояс и поворот таза вокруг оси тела Выражен к 6-8 мес Видоизменяется после 10-15 мес
Рефлекс Ландау Если ребёнка держать свободно в воздухе лицом вниз, то поднимается голова и наступает тоническая экстензия спины 4-5 мес  
Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Володин Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. Часть I. 2008

Еще по теме Менингеальные симптомы:

  1. Менингеальный синдром
  2. Менингеальный симптомокомплекс
  3. Менингеальный синдром
  4. Менингеальный и энцефальный синдромы
  5. МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ И ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ СИНДРОМЫ
  6. МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ И ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ СИНДРОМЫ
  7. СИМПТОМЫ
  8. Диссоциативные симптомы
  9. 3. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ДИАГНОЗ. СИМПТОМ
  10. Симптомы
  11. Очаговые симптомы
  12. Симптомы СПИДа
  13. Клинические симптомы ХСН