<<
>>

Нестабильные гемоглобинопатии

В отличие от замещения аминокислот в гемоглобинах Б и С, которые влияют на полярность наружной поверхности молекулы гемоглобина и ведут к полимеризации (НbS) или кристаллизации (НbС), замещение в нестабильных гемоглобинах происходит внутри полости, или «кармана», гема в а- или Р-полипептидных цепях.
Замещение в этой зоне прикрепления гема вызывает резкую неустойчивость молекулы и приводит к хронической несфероцитарной гемолитической анемии, которая характеризуется усиленной тенденцией к образованию телец Гейнца, изменением цвета мочи (темно-коричневая) вследствие дипирролурии, и, в некоторых случаях, к медикаментозному гемолизу, очень сходному с гемолизом при дефиците Г-6-ФД. Эти анемии наследуются по аутосомно-доминантному типу. Обычно каждый вариант называется по городу, где впервые был обнаружен (Нb Кельн, Нb Гаммерсмит, Нb Цюрих, Нb Генуя, Нb Сидней, Нb Санта Ана, Нb Сабина, Нb Москва и так далее).

Нестабильным гемоглобинам родственны М-гемоглобины. При этих расстройствах замещение также происходит в области прикрепления гема, что ведет к усиленному превращению двухвалентного железа гема в трехвалентное железо; в результате накапливается метгемоглобин и наблюдается цианоз, а не гемолиз. В какой-то мере признаки этих заболеваний совпадают, так как при большинстве форм гемолитической анемии нестабильных гемоглобинов повышено образование метгемоглобина.

В некоторых нестабильных гемоглобинах и в некоторых М-гемоглобинах обнаружено также изменение аффинности к кислороду. Повышение аффинности к кислороду увеличивает тканевую гипоксию и усиливает стимуляцию эритропоэтина при данной степени анемии. Это может обеспечить более эффективную кроветворную реакцию на гемолиз, но может также усилить симптомы анемии.

Клинические проявления нестабильных гемоглобинопатии:

1. Хроническая несфероцитарная гемолитическая анемия различной степени тяжести (от легкой до тяжелой).

2. Внутриэритроцитарные включения (тельца Гейнца).

3. Дипирролурия.

4. Медикаментозно-индуцированная гемолитическая анемия.

5. Метгемоглобинурия.

6. Цианоз.

7. Полнцитемия.

8. Хроническая гемолитическая анемия с нормальным электрофорезом гемоглобинов.

9. Различная эффективность спленэктомии.

Лабораторные данные при нестабильных гемоглобинопатиях:

1. Хроническая гемолитическая анемия с нормальной морфологией эритроцитов, нормальным содержанием ферментов в эритроцитах, нормальным электрофорезом гемоглобинов.

2. Преципитирование гемоглобина в гемолизате после 3-часового нагревания при 50 "С.

3. Наличие телец Гейнца в эритроцитах при суправитальной окраске метиленовым синим.

4. Повышение уровня метгемоглобина.

5. Дипирролурия.

Метгемоглобинемия

Метгемоглобин в отличии от обычного гемоглобина содержит не восстановленное железо (Fe2+), а окисленное (Fe3+) и в процессе обратимой оксигенации оксигемоглобин (НЬ О2) частично окисляется в метгемоглобин (Mt Hb). За сутки in vivo происходит окисление 0,5-3 % Нb О2 от общего количества гемоглобина, но под влиянием метгемоглобинредуктазы (НАДН-зависимая редуктаза) железо Mt Hb быстро восстанавливается и уровень Mt Hb в крови не превышает 0,5-2 %.
Активность метгемоглобинредуктазы существенно снижена у здоровых доношенных новорожденных и очень низка у недоношенных детей. Повышение активности до уровня у взрослых происходит к 4 мес жизни. Когда уровень Mt Hb составляет 15 % от общего гемоглобина, кожа становится смуглой и кровь приобретает коричневую, шоколадную окраску.

Классификация метгемоглобинопатий:

1. Наследственные

1) М-гемоглобинопатия — происходит синтез аномальных глобинов, содержащих а- или р"- цепи в окислен. ной форме (обусловлены замещением либо проксимального, либо дистального гистидинов в аномальной цепи на тирозин)

2) ферментопатии — отмечается очень низкая активность (или отсутствие) метгемоглобинредуктазы.

2. Приобретенные.

При всех формах метгемоглобинемии наблюдается генерализованный грифельно-серый цианоз при отсутствии изменений ногтевых фаланг пальцев в форме «барабанных палочек» и сердечно-легочных поражений. В тяжелых случаях, когда более 50 % гемоглобина имеет форму метгемоглобина, больные жалуются на одышку при физической нагрузке, утомляемость и сильные головные боли. Может наблюдаться также застой в венах конъюнктивы и сетчатки.

М-гемоглобинемия. При мутации в ос-цепи глобина дети цианотичны с рождения, при мутации в Р-цепи цианоз появляется с 3-6 мес жизни, когда происходит замена основной части Нb F на Нb А.

Наследственная ферментопеническая метгемоглобинемия. Наследуется аутосомно-рецессивно, частота гетерозиготного носительства около 1 % в популяции. Среди некоторых народов частота гетерозиготного носительства дефицита метгемоглобинредуктазы значительно выше, в частности среди якутов — 7 % [Токарев Ю. Н., 1983]. У гомозигот с рождения выявляется цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, особенно заметный в области губ, носа, мочек ушей, ногтевого ложа, полости рта. Спектр окрашивания варьирует от серо-зеленого до темно-фиолетового. Заболевание имеет доброкачественный характер. Количество эритроцитов и уровень гемоглобина в единице крови повышен, но из-за того, что Мt Нb не способен к оксигенации, ткани испытывают гипоксию, то есть имеется «скрытая» анемия.

При наследственных вариантах метгемоглобинемии гемолиза нет, но он может возникать при приобретенных метгемоглобинемиях.

Приобретенные метгемоглобинемии развиваются у гетерозигот наследственной ферментопенической метгемоглобинемии, лиц с гемоглобинопатиями. При использовании долго хранившихся лекарств, в том числе фенацетина, сульфаниламидов, анилина и его дериватов, а также воды и продуктов с большим количеством нитратов и нитритов (колодезная вода, а иногда и водопроводная вода, колбаса, баночные мясные консервы, овощи, фрукты, выращенные с использованием нитритных и нитратных удобрений).

Диагноз

Основан на исключении врожденных пороков сердца синего типа, заболеваний легких и надпочечников, протекающих с цианозом. Наличие Мt Нb в крови подтверждается довольно простой пробой — на фильтровальную бумагу наносится капля крови больного и рядом — капля крови здорового человека. Обычная венозная кровь на воздухе становится красной из-за Нb О2, тогда как при метгемоглобинемии кровь остается коричневой. При положительной пробе обследование расширяют: определение уровня Мt Нb циангемоглобиновым методом, активность метгемоглобинредуктазы, электрофорез гемоглобинов.

Лечение

При М-гемоглобинопатиях лечения обычно не требуется.

При ферментопатии у новорожденных и грудных детей назначают аскорбиновую кислоту по 0,1-0,15 х 3 раза в день внутрь или рибофлавин по 0,01 х 2-3 раза в день внутрь. Возможно введение метиленового синего (препарат «Хромосмон») в дозе 1 мг/кг внутривенно. Уровень Мt Нb через 1 час нормализуется, но уже через 2-3 часа" вновь повышается, поэтому препарат дают в той же дозе 3 раза в день. После первых месяцев жизни лечения обычно не требуется.
<< | >>
Источник: Папаян А. В., Жукова Л. Ю. . Анемии у детей. 2001

Еще по теме Нестабильные гемоглобинопатии:

  1. ДРУГИЕ ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ
  2. Что такое гемоглобинопатия E?
  3. Другие виды гемоглобинопатии
  4. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии)
  5. Что такое гемоглобинопатия С?
  6. ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ
  7. Нестабильная стенокардия
  8. Экспертиза трудоспобности больных нестабильной стенокардией
  9. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда
  10. Личностная нестабильность и подростковые проблемы