<<
>>

Нутритивный статус и парентеральное питание детей с экстремально низкой массой тела



Проблема нутритивного статуса новорожденных с ЭНМТ заслуживает особого внимания, так как низкая толерантность к ЭП и недостаточное поступление питательных веществ в первые дни и недели жизни приводят к задержке роста и развития ребенка.
О важности решения этой проблемы свидетельствуют следующие факты. При рождении только 16% детей с ЭНМТ имеют отставание от долженствующей (для данного срока гестации) массы тела на два и более стандартных отклонения, к 36-й неделе скорректированного возраста — 89%. Наблюдения за детьми, родившимися с ЭНМТ, в возрасте 18-22 мес скорректированного возраста показывают, что 40% из них все еще имеют вес, рост и окружность головы ниже 10-го перцентиля.

Данные, полученные в последние годы, доказывают, что потребность детей с ЭНМТ в основных нутриентах выше, чем было принято считать ранее. На основании полученных сведений предложены алгоритмы раннего ПП и ЭП, оптимальные с точки зрения переносимости и отвечающие высоким физиологическим потребностям крайне незрелого организма новорожденного с ЭНМТ.

Применение аминокислот

Потребность в белке новорожденных с ЭНМТ определяют аналогично потребности растущего плода соответствующего гестационного возраста — 3,6-4,8 г/кгхсут) и считают равными 4 г/кгхсут). Усвоение белка в форме доставляемых внутривенно аминокислот зависит от обеспечения небелковыми элементами питания. Однако отсрочка введения аминокислот, практиковавшаяся во многих ОРИТН еще недавно, приводит к возрастанию белкового дефицита на 25% от общего содержания белка в организме ребенка. Энергетическая ценность в 60-80 ккал/кг у детей с ЭНМТ необходима для обеспечения основного обмена. Назначение 1,5-2 г/кгхсут) аминокислот, обеспеченных 35-50 ккал/кг небелковых элементов питания, позволяет предотвратить катаболизм и приводит к слабо позитивному азотному балансу. Применение 3,5 г/кг аминокислот и 90 ккал/кг небелковых элементов питания способна обеспечить внутриматочные темпы роста и положительный азотистый баланс. Средние потребности новорожденных с ЭНМТ в белке, рассчитанные и подтвержденные экспериментально, составляют 3,5-4 г/кгхсут). Белковая нагрузка свыше 4 г/кгхсут) нецелесообразна, так как сочетается с неблагоприятными метаболическими последствиями.

Стартовую дозу аминокислот и темпы наращивания белковой нагрузки изучают и обсуждают до настоящего времени. Исследователи рекомендуют начинать введение 1-1,5 г/кгхсут) аминокислот с конца первых суток жизни, постепенно (по 0,5 г/сут) увеличивая дозу.

В критическом состоянии — сепсис, энтероколит, тяжелое течение РДС — толерантность к белковой нагрузке падает; необходимо крайне осторожное назначение аминокислот, адекватность которого контролируют путем регулярной оценки уровня мочевины в крови и параметров КОС. Признаком катаболизма белка или избыточной белковой нагрузки считают повышение уровня азотистых веществ (мочевины и аммиака) в сыворотке крови. Повышение уровня сывороточного аммиака более неблагоприятно, так как аммиак обладает гораздо большей токсичностью, чем синтезируемая из него почками мочевина.

Среди ЛС, оказывающих неблагоприятное влияние на утилизацию белка, следует отметить глюкокортикоиды.
Статистически значимое увеличение катаболизма белка и существенное нарушение роста и нервно-психического развития недоношенных новорожденных побудили резко ограничить показания к использованию у недоношенных детей данных препаратов.

Применение растворов глюкозы

Важная анатомо-физиологическая особенность детей с ЭНМТ — отсутствие запасов гликогена, синтез которого у плода начинается в III триместре гестации. В сочетании с высокими энергетическими потребностями и относительной инсулинорезистентностью это предрасполагает новорожденных к возникновению гипогликемических и гипергликемических состояний.

Для обеспечения основных метаболических потребностей потребность в глюкозе, рассчитанная по скорости эндогенной утилизации глюкозы, составляет 6-8 мг/кгхмин). Гипергликемия в ответ на вливание раствора глюкозы в первую неделю жизни у детей с ЭНМТ возникает в 20-85% случаев. Несмотря на то что гипергликемией принято считать уровень глюкозы в сыворотке, превышающий 6,9 ммоль/л (125 мг/дл), снижение содержания глюкозы проводят при превышении почечного порога, который у детей с ЭНМТ составляет 8,5-8,9 ммоль/л (около 150 мг/дл). В последние годы выявлена прямая зависимость между частотой и длительностью гипергликемии и частотой и тяжестью РН у детей с ЭНМТ. Не следует допускать длительной гликемии, превышающей 8,5 ммоль/л.

Существует три основных подхода к коррекции гипергликемии новорожденных, применяемых самостоятельно или в комбинации:

• уменьшение скорости введения глюкозы;

• раннее назначение внутривенного вливания раствора аминокислот, эффективно снижающего содержание сывороточной глюкозы у детей с ЭНМТ за счет стимуляции эндогенной выработки инсулина;

• назначение инсулина в дозе, позволяющей нормализовать содержание глюкозы без изменения скорости введения. В ряде случаев инсулин назначают параллельно с повышением скорости введения глюкозы для усиления ее утилизации.

Исходя из опыта успешного выхаживания детей с ЭНМТ можно предложить следующий алгоритм действий. Начальная скорость поступления глюкозы в организм ребенка с ЭНМТ в первые сутки жизни должна составлять 6 мг/(кгхмин). При условии хорошей переносимости скорость можно постепенно увеличить до 10-12 мг/(кгхмин). В случае возникновения гипергликемии скорость инфузии снижают до 3-4 мг/(кгхмин). Если гипергликемия сохраняется, то назначают пролонгированное введение инсулина со скоростью 0,05-0,1 ЕД/(кгхч), сопровождаемое частым (один раз в 30-60 мин) и постепенным повышением скорости инфузии раствора глюкозы до достижения сывороточной концентрации 4,4-8,9 ммоль/л. (Следует помнить, что инсулин частично абсорбируется пластиковыми трубками, используемыми для инфузии. С целью предотвращения неконтролируемых потерь препарата систему перед использованием целесообразно промыть раствором инсулина.)

Важно отметить, что отдаленные последствия инсулинотерапии у детей с ЭНМТ не изучены в рандомизированных исследованиях, использование инсулина у этой категории детей следует проводить с большой осторожностью.

Максимально допустимая доза глюкозы при полном ПП ограничена способностью организма ребенка к окислению данного субстрата и составляет 12-13 мг/(кгхмин) или 18 г/(кгхсут). Примерно половина поступающей в организм глюкозы окисляется с образованием углекислого газа, оставшаяся половина идет на синтез гликогена и жира. Трансформация в жир нежелательна, так как невыгодна энергетически и влечет за собой повышение утилизации кислорода и избыточную продукцию углекислого газа.

Профилактика и коррекция неонатальной гипогликемии

На сегодняшний день нет четкого порогового содержания глюкозы, характеризующего гипогликемию у детей с ЭНМТ. Большинство неонатологов считают пороговым уровень 2,0-2,2 ммоль/л (36-40 мг/дл) в цельной крови и 2,5-2,8 ммоль/л (45-50 мг/дл) в плазме крови. Клинические проявления гипогликемии у детей с ЭНМТ неспецифичны и не могут быть выявлены на фоне крайней степени морфофункциональной незрелости. Учитывая то, что гипогликемия сопряжена с высоким риском церебральных повреждений, коррекцию следует проводить незамедлительно.

Назначение жировых эмульсий

Особенность детей с ЭНМТ — крайне низкий энергетический резерв организма, обусловленный невозможностью осуществления липолиза из-за отсутствия жировой ткани.

По сравнению с другими нутриентами, данные о дозировках и потенциальных побочных эффектах жировых эмульсий наиболее противоречивы. Показано, что введение жира в дозе 3 г/кг дети с ЭНМТ переносят хорошо (без повышения содержания сывороточных триглицеридов или свободных жирных кислот). Назначение 20% жировых эмульсий более предпочтительно, так как особенности состава 10% жировой эмульсии замедляют элиминацию триглицеридов и холесте-рола из плазмы.

Минимальное количество липидов, способное предотвратить дефицит полиненасыщенных жирных кислот, необходимых для развития мозга — 0,5-1 г/кгхсут). Крайне незрелые новорожденные почти не способны элиминировать внутривенно вводимый жир из сыворотки, так как активность необходимых для этого ферментов снижена. О нормальной толерантности к жировым эмульсиям свидетельствует сывороточное содержание триглицеридов менее 2,26 ммоль/л (200 мг/дл). При необходимости (при повышении содержания триглицеридов в сыворотке крови) активность липаз может быть индуцирована добавлением в инфузию низких доз гепарина (1 ЕД препарата на 1 мл вливания).

Побочные эффекты и осложнения внутривенного введения липидов, в том числе гипергликемия, возникают при скорости введения, превышающей 0,15 г/(кгхч).

Энтеральное питание

При выхаживании детей с ЭНМТ общепринята стратегия раннего (желательно—в первые 24 ч) ЭП в объеме, не превышающем 5-25 мл/(кгхсут). Доказано, что даже небольшие объемы питания способны оказывать позитивное влияние на функциональное созревание ЖКТ, не увеличивая при этом риск развития энтероколита. Преимущества раннего ЭП перед поздним: уменьшение длительности полного ПП, регрессия признаков холестаза, улучшение толерантности новорожденного к пищевой нагрузке в течение неонатального периода. Признаки, свидетельствующие о готовности ребенка с ЭНМТ к ЭП, включают отсутствие вздутия живота, наличие перистальтики, отсутствие желчи в желудочном содержимом, отсутствие признаков желудочного кровотечения.

Оптимальный субстрат для ЭП детей с ЭНМТ — нативное материнское молоко, обеспечивающее быструю эвакуацию из желудка, хорошее всасывание жиров, регулярный стул, снижение риска возникновения сепсиса и НЭК, нормальное психомоторное и интеллектуальное развитие новорожденных.

Ребенку с ЭНМТ старше 2-3-недельного возраста при вскармливании материнским молоком следует обогащать питание белком, кальцием, фосфором, натрием и витамином D путем добавления сбалансированного по составу фортификатора. Фортификаторы промышленного производства пока недоступны в России. В настоящее время в РФ также отсутствует нормативная база, регламентирующая порядок сцеживания, транспортировки и индивидуального хранения нативного женского молока для вскармливания глубоконедоношенных новорожденных в условиях специализированного стационара, вследствие чего решение этих вопросов необходимо согласовывать с местными органами санитарно-эпидемиологического надзора. Альтернатива — вскармливание пастеризованным молоком и специализированными смесями для недоношенных новорожденных.

Важно отметить, что у большинства новорожденных с ЭНМТ полный объем ЭП достижим не ранее 20-30-х суток жизни; весь этот промежуток времени необходимо обеспечить частичное ПП.

Восстановление массы тела при рождении происходит к концу 2-й недели жизни. Целевая прибавка массы с конца 2-й — начала 3-й недели жизни (после восстановления массы тела при рождении) составляет около 1,5% в день или 15 г/сут.

<< | >>
Источник: Володин Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. Часть II. 2008 {original}

Еще по теме Нутритивный статус и парентеральное питание детей с экстремально низкой массой тела:

  1. Особенности электролитных нарушений у детей с экстремально низкой массой тела
  2. Тактика лечения детей с экстремально низкой массой тела при открытом артериальном протоке
  3. Уход за кожей новорожденного с экстремально низкой массой тела
  4. Особенности выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела
  5. Особенности респираторной терапии у новорожденных с экстремально низкой массой тела
  6. Охранительный режим и развивающий уход при выхаживании новорожденных с экстремально низкой массой тела
  7. ПЕРВИЧНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ СОСТОЯНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА
  8. Дети, рожденные с очень низкой массой тела (гестационный возраст 22 - 24 нед)
  9. Питание для больных сахарным диабетом легкой степени тяжести с заболеваниями печени и желчного пузыря с нормальной массой тела, получающим сахароснижающие препараты (диета на 2500 калорий)
  10. Нефракционированный гепарин, гепарины с низкой молекулярной массой, бивалирудин
  11. ЭНТЕРАЛЬНОЕ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИе
  12. Виды парентерального питания
  13. Парентеральное питание