Организация амбулаторной медицинской помощи новорожденным



Контроль за нормальным ростом и развитием ребёнка — основа профилактической работы врача-педиатра детских поликлиник при работе как с неорганизованными, так и организованными детьми. Основные задачи врачебного контроля:

• тщательный и углублённый контроль развития детей в определённые возрастные периоды;

• назначение рекомендаций, направленных на правильное физическое, половое и нервно-психическое развитие, на сохранность и совершенствование всех функциональных систем организма;

• раннее выявление отклонений в состоянии здоровья ребёнка с целью быстрой реабилитации для предотвращения нарушения развития и формирования хронических заболеваний;

• оценка состояния здоровья;

• определение групп риска (биологического, семейно-психолого-педагогического и социального), выделение медико- социальных групп детей, требующих специального внимания семьи, педагогов, психологов и социальных работников;

• выделение группы больных детей острыми (транзиторными, циклическими) и хроническими заболеваниями (диспансерные группы по ф. 30).

Содержание комплексных медицинских осмотров определяется возрастом и группой здоровья детей. К ним привлекаются многие узкие специалисты, проводятся дополнительные обследования и лабораторные исследования, что позволяет комиссионно, на междисциплинарном уровне решать вопрос о состоянии здоровья ребёнка и мониторировать его развитие. При необходимости и с учётом установленного качества здоровья индивидуально назначаются оздоровительные профилактические или лечебные мероприятия.

По завершении планового осмотра необходимо дать оценку физическому, половому и нервно-психическому развитию, определить группы здоровья ребёнка. При наличии критериев конкретного диагноза формируется диагноз, и ребёнок наблюдается педиатром по группе диспансерного учёта по ф. 30 (пороки развития, наследственные заболевания, хронические болезни).

ОРГАНИЗАЦИЯ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ВНУТРИУТРОБНЫМ РАЗВИТИЕМ

РЕБЁНКА

Антенатальная охрана плода относится к важнейшим проблемам здравоохранения, поскольку внутриутробно идёт формирование всех органов и систем, их развитие и совершенствование. От развития органов и систем плода зависит состояние здоровья в последующие этапы жизни человека. Описаны критические периоды развития плода человека, характеризующиеся резким повышением чувствительности к патогенным факторам внешней среды. Повреждающий эффект возникает при небольшой интенсивности воздействия, которое в другие периоды онтогенеза не оказывает отрицательного влияния на процессы развития организма. Считают, что первый критический период — период, предшествующий имплантации оплодотворённого яйца. Он длится до 2 нед. Действие вредных факторов в первые 2 нед беременности очень часто приводит к гибели зародыша и прерыванию беременности.

Второй критический период — период плацентации и образования зачатков важнейших органов плода. Этот период занимает от 3 до 6 нед.

Третий критический период — 3 месяц беременности (от 8 до 12 нед), когда заканчивается формирование плаценты и её функции достигают высокой степени активности. Зародыш превращается в плод с органами и системами, присущими раннему онтогенезу человека. Косвенные доказательства высокой чувствительности плода в данный период

— частые самопроизвольные выкидыши на третьем месяце (у 48-52% беременных).

Различные вредные воздействия в эти критические периоды беременности — лекарственные средства (ЛС), химические вещества, ионизирующая радиация, соматические и инфекционные заболевания матери и другие факторы

— могут привести к развитию бласто - и эмбриопатий. Поэтому организация медицинской помощи по рождению здорового ребёнка начинается с этапа охраны плода и заключается в наблюдении беременных женскими консультациями и детскими поликлиниками.

Женские консультации обязаны 1 раз в 10 дней посылать в детскую поликлинику сведения о беременных, взятых на учёт. В этих сведениях помимо паспортных данных указывают срок беременности и предполагаемое время родов.

Первый дородовый патронаж к здоровой беременной проводится участковой медицинской сестрой детской поликлиники после поступления сведений о беременной из женской консультации (12-23 нед). Этот патронаж - бытовой или социальный, и его целью является выяснение условий быта и труда будущей матери, состояния здоровья, наличие вредных привычек у матери и отца. На данном патронаже детская медицинская сестра обучает женщину методам подготовки молочных желез к лактации, даёт рекомендации по организации её режима труда и отдыха, питания, закаливания. Особое внимание уделяется медицинской сестрой беседе с беременной, её мужем, близкими родственниками по созданию в семье спокойной, доброжелательной обстановки. По окончании патронажа медицинская сестра приглашает беременную на занятия в очную школу молодых матерей при детской поликлинике. Второй дородовый патронаж к здоровой беременной проводится тоже медицинской сестрой детской поликлиники на 32-40-й неделе беременности, в период декретного отпуска. Основная цель второго патронажа — забота о будущем ребёнке. Медицинская сестра проверяет выполнение будущей мамой назначений врача женской консультации и рекомендаций, данных при первом дородовом патронаже. Кроме того, медицинская сестра даёт советы по приобретению белья и предметов ухода за ребёнком, по организации уголка новорождённого, уточняет адрес, по которому будут жить мать с ребёнком. Здоровую беременную, как правило, врач-педиатр не посещает, однако это неправильная позиция, поскольку врач, обладая более высоким уровнем знаний и культуры, чем медсестра, способен быть более убедительным в пропаганде профилактических рекомендаций. В связи с развитием добровольного медицинского страхования педиатр общей практики оказывает дородовый патронаж по аналогии с технологией, принятой в развитых странах.

ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЗДОРОВЫМИ НОВОРОЖДЁННЫМИ

Первое посещение здорового новорождённого на дому выполняет врач-педиатр совместно с участковой медицинской сестрой в первые три дня после выписки из родильного дома, чаще на 1-2-е сутки. Медицинская сестра получает от врача оказания по особенностям наблюдения за ребёнком. В дальнейшем она посещает ребёнка ежедневно в течение первых 2 нед жизни (т.е. до полного заживления пупочной ранки), затем 1-2 раза в неделю.

Основной задачей врача-педиатра общей практики при первичном патронаже является оценка состояния здоровья новорождённого, лактационных возможностей матери и условий среды, в которых находится ребёнок. Врачу необходимо собрать генеалогический анамнез с обязательным составлением генеалогического дерева, акушерско- гинекологический, биологический (анте -, интра -, постнатальный) и социальный анамнез. Для более полной и правильной оценки состояния здоровья новорождённого участковый врач должен иметь обменную карту из родильного дома и проанализировать имеющиеся в ней сведения о ребёнке. В обменной карте из родовспомогательного учреждения указываются следующие данные:

• течение беременности;

• характер родов;

• оценка по шкале Апгар, состояние и поведение ребёнка в первые дни жизни;

• сроки отпадения остатка пуповины;

• максимальная потеря массы тела и с какого дня началось восстановление потери;

• проявление гормонального криза, токсической эритемы, физиологической желтухи (степень, продолжительность), локализованной гнойной инфекции;

• на какие сутки новорождённый приложен к груди, как сосал;

• сведения о вакцинации.

ПРОВЕДЁННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Если в обменной карте не указаны какие-либо из этих данных, врачу желательно в течение 1-2 дней связаться с родильным домом и получить их. Для окончательного суждения о состоянии здоровья новорождённого врачу необходимо провести объективное обследование ребёнка по всем системам с применением антропометрии и оценки нервно-психического развития.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЗДОРОВОГО НОВОРОЖДЁННОГО

Новорождённый склонен к быстрому переохлаждению, поэтому, в отличие от детей старшего возраста, объективный осмотр новорождённого следует проводить быстро (10-15 мин) и начинать с оценки общего состояния с акцентом на неврологическое обследование. При обследовании новорождённого необходимо придерживаться следующих правил:

• выяснить время кормления ребёнка, его температуру тела, наличие стула;

• какие медицинские препараты, стимулирующие или угнетающие нервную систему, получает ребенок или мать;

• обследовать ребёнка при комнатной температуре 24-27 °С, освещённость должна быть достаточной, но падающий на ребёнка свет не должен его раздражать; поверхность, на которой обследуют ребёнка, должна быть мягкой, но не прогибающейся;

• проводить обследование новорождённого желательно минимум через 30-40 мин, максимум через 60-90 мин после кормления; ребёнок должен быть спокоен, глаза открыты, спонтанные движения не резко выражены; если он кричит или спит, обследовать новорождённого нельзя;

• проводить обследование ребёнка необходимо в следующей последовательности: в начале осматривают в положении на спине, затем в состоянии вертикального подвешивания ногами вниз и в последнюю очередь на животе.

Осмотр новорождённого начинается с наблюдения за положением головы, туловища, конечностей, спонтанных движений рук, ног, с позы ребёнка, с определения тонуса.
Поза новорождённого характерна: руки и ноги согнуты и приведены к туловищу, пальцы рук плотно сжаты в кулачки, стопы в умеренном тыльном сгибании, имеет место тенденция к запрокидыванию головки за счёт повышения тонуса в разгибателях шеи. Движения здорового новорождённого в конечностях во время бодрствования практически постоянны. Тонус мышц-сгибателей конечностей в норме повышен до 1,5-2 мес.

Форма головы новорождённого: долихоцефалическая (вытянутая в переднезаднем направлении), брахицефалическая (вытянута в поперечном направлении), башенная (вытянута вертикально). Это варианты нормы. В ряде случаев встречается деформация головы, связанная с наличием кефалогематомы или родовой опухоли. Измеряется окружность головы, которая составляет 32-37 см, в соотношении с ростом, массой тела, окружностью грудной клетки.

Окружность головы при рождении не должна превышать окружность грудной клетки более чем на 2 см; если в процессе родов происходит нахождение костей черепа ребёнка друг на друга, то окружность головы может быть меньше. Увеличение окружности головы по месяцам происходит по следующей схеме: за первые 3 мес на 4 см, за последующие 3 мес на 3 см, за последующие 6 мес на 3-4 см, т.е. за первый год жизни окружность головы увеличивается на 11-12 см.

Большой родничок и швы обследуются после измерения окружности головы. Большой родничок не должен превышать 2,5-3 см. Коронарный шов к моменту рождения должен быть закрыт, сагиттальный шов может быть раскрыт, но не более чем на 0,3-0,5 см. К симптомам, указывающим на внутричерепную гипертензию, относят:

• раскрытие сагиттального шва более чем на 0,5 см;

• выбухание или напряжение большого родничка;

• тенденция к башенному черепу с высоким лбом (лоб «Сократа»);

• долихоцефалический череп с резко выступающим («нависающим») затылочным бугром с тенденцией головки к излишнему запрокидыванию назад, превышающем физиологическое умеренное запрокидывание в связи с преобладанием тонуса в мышцах-разгибателях шеи;

• тремор кистей с тенденцией к их раскрытию;

• симптом Грефе;

• симптом «заходящего солнца».

Необходимо помнить, что небольшие размеры большого родничка при нормальной окружности головы, правильном темпе её роста, нормальном психическом развитии следует считать вариантом нормы.

Врачу необходимо тщательно проверять состояние черепно-мозговой иннервации и физиологических рефлексов новорождённых. Знание педиатром общей практики основных критериев оценки неврологического статуса новорождённого необходимо для дифференцирования симптомов физиологической незрелости ЦНС от её перинатальных и постнатальных заболеваний. Кроме того, знания необходимы для оказания новорождённому своевременной консультативной помощи узких специалистов — невропатолога и окулиста.

Здоровый новорождённый выписывается на участок на 4-7-й день жизни, поэтому после обследования нервно- психического статуса необходимо обратить внимание на переходные состояния, которые могут сохраниться у ребёнка после выписки из родильного дома.

После обследования нервно-психического статуса врач обследует другие органы и системы организма новорождённого:

• телосложение;

• состояние кожных покровов и видимых слизистых, состояние пупочной ранки;

• плотность костей черепа, форму грудной клетки, разведение в тазобедренных суставах;

• проводит перкуссию, пальпацию, аускультацию сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем;

• оценивает форму живота, размеры печени и селезёнки, состояние ануса, половых органов, стул, мочеиспускание;

• проводит поиск стигм дисэмбриогенеза (за порог стигматизации принимается 5-7 стигм у одного ребёнка).

Необходимо тщательно собрать сведения о том, как ребёнок сосёт грудь, какие делают перерывы между кормлениями, нет ли рвоты, срыгиваний, беспокойства.

В конце осмотра врач проводит антропометрическое обследование (длина и масса тела, окружность головы и грудной клетки). Его можно провести и в самом начале осмотра, но делать это желательно быстро и мягкими движениями, не вызывая у ребёнка отрицательных эмоций и не перевозбуждая его.

После полного объективного осмотра врач-педиатр должен сделать развёрнутое заключение, охватывающее следующие моменты:

• оценить уровень физического развития, сопоставляя антропометрические данные новорождённого с показателями физического развития детей данного возраста (среднее, ниже среднего, выше среднего);

• определить уровень нервно-психического развития (соответствует возрасту, отстаёт, опережает);

• определить группу здоровья на период новорождённости;

• определить комплекс оздоровительных и воспитательных мероприятий;

• составить индивидуальный план ведения новорождённого (количество патронажей, консультации у специалистов, режим кормления, введение соков, начало профилактики рахита, железодефицитной анемии и т.д.);

• дать рекомендации по уходу;

• дать рекомендации по питанию.

При первичном патронаже врач рекомендует родителям популярную литературу по уходу за ребёнком, его вскармливанию и воспитанию. Родителей информируют о графике работы детской поликлиники. Проводится беседа о всевозможном развитии некоторых состояний у новорождённого, которые требуют немедленной помощи медицинских работников (беспокойство, нарушение аппетита, сна, дыхания, повышение температуры тела, появление кожных высыпаний, срыгивания, рвота и др.). Матери следует объяснить, куда следует обратиться в случае заболевания ребёнка. Через день после первого посещения врач повторно проводит патронаж, на котором проверяется состояние здоровья новорождённого, его самочувствие; обращается внимание на адаптацию новорождённого к новым для него условиям жизни, на санитарно-гигиеническое состояние помещения, в котором находится ребёнок. Особое внимание необходимо обратить на выполнение матерью всех рекомендаций врача и медицинской сестры, на организацию режима дня и воспитания ребёнка. При повторном патронаже врач даёт рекомендации и советы по организации прогулок (на улице, с открытым лицом, температура воздуха в прохладное время года не ниже 10 °С), по купанию (купать ежедневно в течение 1-го месяца жизни, температура воды 36-37 °С, с детским средством для мытья 1-2 раза в неделю), по организации бодрствования и кормления.

На втором патронаже даются рекомендации по выкладыванию ребёнка на живот с проведением лёгкого массажа спины (поглаживание), по проведению воздушных ванн (перед каждым кормлением по 2-3 мин).

На 14 день жизни проводится третий врачебный патронаж на дому, при этом врач контролирует выполнение всех назначений и рекомендаций, вносит в них при необходимости коррекцию.

В возрасте 1 мес врач осматривает ребёнка в поликлинике, даёт оценку эффективности назначенных ранее профилактических и оздоровительных мероприятий. Анализируя течение всего периода новорождённости, врачу необходимо дать комплексную оценку состояния здоровья ребёнка, определить группу здоровья для наблюдения на 1-м году жизни. Врачу желательно провести санитарно-просветительную работу с родителями о необходимости профилактических мероприятий с учётом социально-гигиенической характеристики семьи ребёнка. Кроме врача- педиатра ребёнок в 1-й месяц должен быть осмотрен невропатологом, окулистом, ортопедом, также должны быть проведены исследования крови (полный клинический анализ) и мочи.

Показателем эффективности диспансерного наблюдения за новорождённым в течение 1-го месяца жизни может служить нормальное физическое и нервно-психическое развитие, отсутствие у ребёнка дефектов ухода и острых заболеваний

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Володин Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. Часть I. 2008

Еще по теме Организация амбулаторной медицинской помощи новорожденным:

  1. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ. АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
  2. ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИ-НИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА. ЕЕ ВЕДУЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В СИСТЕМЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ
  3. Организация перинатальной помощи и принципы медицинского обслуживания новорождённых в акушерском стационаре
  4. ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА СУДАХ БЕЗ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
  5. Организация медицинской транспортировки тяжелобольных новорождённых
  6. Число лиц, которым оказана медицинская помощь амбулаторно и при выездах на 1000 человек населения
  7. Число лиц, которым оказана медицинская помощь амбулаторно и при выездах на 1000 человек населения
  8. Охрана материнства и младенчества в России. Организация амбулаторно-поликлинической акушерско-гинекологической помощи. Женская консультация, задачи, структура, показатели деятельности.
  9. Принципы организации медицинского обслуживания новорождённых в педиатрическом стационаре
  10. Деятельность медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в сельской местности
  11. Система организации медицинской помощи
  12. Организация антенатальной охраны плода и медицинского обслуживания новорожденного
  13. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ
  14. ГЛАВА 11 ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНЫХ НОВОРОЖДЁННЫХ. ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
  15. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТАЮЩИМ
  16. Организация службы скорой медицинской помощи
  17. Организация медицинской помощи
  18. Организация скорой медицинской помощи