Организация перинатальной помощи и принципы медицинского обслуживания новорождённых в акушерском стационаре



Проблема наследственной и врождённой патологии до сих пор актуальна и за последние годы приобрела серьёзную социально-медицинскую значимость. Лечебные и реабилитационные меры недостаточно эффективны, поэтому профилактика данной патологии, базирующаяся на современных достижениях медицинской генетики, акушерства и перинатологии, занимает приоритетное положение.

Большинство наследственных заболеваний передаются из поколения в поколение, протекают тяжело и прогредиентно, практически неизлечимы. Единственная возможность уменьшить медицинский и социальный груз этой патологии — проведение профилактических мероприятий посредством медико-генетического консультирования (МГК).

МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

В результате МГК больные или их родственники получают сведения о наследственном заболевании, последствиях, вероятности наследования, а также способах предупреждения и лечения.

Частота врождённой и наследственной патологии в популяции составляет в среднем 5% от числа новорождённых. Моногенные заболевания встречаются у 5-14 детей на 1000 новорождённых, хромосомные болезни — у 4-7, врождённые пороки развития — у 19-22. В структуре перинатальной смертности и заболеваемости детей врождённая и наследственная патология занимает 2-3-е место.

По возможности каждой супружеской паре следует пройти МГК при планировании деторождения; безусловно, супруги должны посетить врача-генетика после рождения у них больного ребёнка.

МГК по поводу прогноза потомства можно разделить на проспективное и ретроспективное. Проспективное консультирование —наиболее эффективный вид профилактики наследственных болезней, позволяющий выявить риск рождения больного ребёнка до наступления беременности или на ранних сроках даже у тех супругов, у которых ранее не было больных детей, но есть определённый риск их рождения, основанный на данных генеалогического исследования, анамнеза или течения беременности. Ретроспективное консультирование — решение относительно здоровья будущих детей после рождения в семье больного ребёнка.

ВЫЯВЛЕНИЕ РИСКА РОЖДЕНИЯ БОЛЬНОГО РЕБЁНКА

Основное условие определения генетического риска рождения больного ребёнка — постановка точного диагноза заболевания в семье. Генетический риск, не превышающий 5%, оценивают как низкий; это не повод для отказа от деторождения. В случае риска 6-20% рекомендация по планированию дальнейших беременностей зависит от тяжести медицинских и социальных последствий конкретного наследственного заболевания и от возможности проведения своевременной и полной пренатальной диагностики. Риск выше 20% считают высоким; при отсутствии методов пренатальной диагностики соответствующей патологии дальнейшее деторождение в данной семье не рекомендовано.

ГЕНЕЗ ВРОЖДЁННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Врождённые и наследственные заболевания могут быть обусловлены следующими причинами:

• хромосомные аномалии;

• генные мутации;

• мультифакториальный генез.

Хромосомные аномалии обусловливают 50-60% спонтанных абортов в I триместре беременности и 5-10% мертворождений (без явных аномалий развития или с множественными пороками). При привычных выкидышах хромосомная патология играет значительно меньшую роль (6-10%). Поздние аборты (12-24 нед) без пороков развития, как правило, не связаны с хромосомными нарушениями.

Цитогенетический метод позволяет изучить весь хромосомный набор (кариотип) человека. Определение кариотипа показано:

• детям с множественными врождёнными пороками развития или умственной отсталостью;

• родителям, дети которых имели множественные врождённые пороки развития или установленный хромосомный синдром;

• родственникам репродуктивного возраста в случае выявления структурной перестройки генетического материала у пациента;

• женщинам, страдающим невынашиванием беременности, имеющим мертворождённых или умерших от неясных причин в раннем возрасте детей;

• лицам с первичной аменореей или нарушением половой дифференцировки.

Исследование кариотипа применяют в тех случаях, когда хромосомная аномалия — наиболее вероятный этиологический фактор патологии в семье. Генными мутациями могут быть обусловлены следующие наследственные заболевания и врождённые пороки развития:

• гидроцефалия вследствие стеноза водопровода мозга;

• поликистоз почек;

• пояснично-крестцовая грыжа при синдроме Меккеля;

• муковисцидоз;

• фенилкетонурия (ФКУ);

• гипотиреоз;

• врождённая гиперплазия коры надпочечников [адреногенитальный синдром (АТС)] и др.

В данных случаях необходимо провести глубокий анализ фенотипа, а в случае смерти ребёнка обязательно тщательное патологоанатомическое исследование.

Большинство врождённых пороков развития, в первую очередь изолированных, имеют мультифакториальный генез. На их возникновение могут влиять средовые факторы, воздействовавшие на гаметы родителей незадолго до зачатия либо непосредственно на эмбрион (до 12 нед).

ПЕРИКОНЦЕПЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Для снижения риска рождения больных детей целесообразно проводить периконцепционную профилактику, включающую:

• МГК, в том числе: изучение родословной, определение кариотипа и лейкоцитарных антигенов (Аг) у супругов;

• диагностику вирусной и бактериальной инфекции, по показаниям — лечение;

• исключение воздействия профессиональных вредностей;

• диетотерапию и витаминотерапию, приём фолиевой кислоты (до 4 мг в сутки). Периконцепционная профилактика направлена на обеспечение оптимальных условий для созревания зародышевых клеток, их оплодотворения, образования и имплантации зиготы, раннего развития плода.

Такая профилактика эффективна за 3 мес. до зачатия и в ранние сроки развития эмбриона и плода (до 12 нед). Предполагают, что подготовка родителей к зачатию (витаминизация, антиоксидантная терапия, повышение иммунитета, профилактика стрессов и др.) и обеспечение охранительного режима матерью на ранних стадиях развития эмбриона способствует уменьшению частоты врождённых пороков развития мультифакториальной природы, особенно нарушений центральной нервной системы (ЦНС).

Показания для периконцепционной профилактики:

• наличие в семье риска возникновения врождённых пороков развития;

• привычное невынашивание, мертворождение в анамнезе женщины, рождение детей с гипотрофией, низкой массой тела;

•эндокринопатии;

• хроническая соматическая патология у одного из супругов;

• работа одного из супругов в условиях контакта с производственными вредностями.

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Пренатальная диагностика — наиболее эффективное средство профилактики наследственной патологии, позволяющее отойти от вероятностного прогноза и однозначно решить вопрос о возможном поражении плода. Выявление аномального плода и последующее прерывание беременности даёт возможность женщинам, имеющим значительный риск рождения тяжелобольного ребёнка, решиться на повторную беременность. Основные методы пренатальной диагностики:

• предимплантационная диагностика эмбриона;

• биопсия ворсин хориона и плаценты;

• УЗИ;

• определение уровня сывороточных маркёров в крови матери в I и II триместре беременности;

• амниоцентез в I и II триместре беременности;

• получение крови и клеток кожи плода.

Использование этих технологий даёт возможность уменьшить число рождений детей с наследственной и врождённой патологией плода приблизительно на 30%. Следует подчеркнуть, что эффективность таких исследований пропорциональна полноте охвата ими беременных. При полном охвате можно снизить частоту хромосомной патологии на 40-45%, дефектов нервной трубки на 85-90%.

Ультразвуковое исследование

Особое место в пренатальной диагностике занимает ультразвуковое исследование (УЗИ). Для своевременной диагностики врождённых пороков развития плода ультразвуковое обследование проводят в порядке скрининга не менее 3 раз в течение беременности, а по показаниям (анамнез или подозрение на порок развития плода) — через каждые 3-4 нед. Первый раз УЗИ проводят на 10-14-й неделе беременности. В эти сроки оценивают толщину воротникового пространства и размер носовых косточек плода. Кроме того, можно обнаружить грубые дефекты развития. Толщина воротникового пространства 3 мм и более — важный маркёр хромосомной патологии у плода. Скрининг трисомии 21 (синдром Дауна) по толщине воротникового пространства с учётом возраста беременной женщины может выявить данную патологию; ложноположительные результаты составляют 5%.

Второй раз УЗИ проводят на 20-24-й неделе. В этот срок эффективность выявления врождённых пороков развития разной природы достигает 80-85%. Кроме того, при проведении УЗИ оценивают наличие эхогенных маркёров хромосомных болезней, к которым во II триместре относят маловодие и многоводие, водянку плода, ЗВУР, кистозные гигромы шеи, вентрикуломегалию, гиперэхогенный кишечник, утолщение шейной складки, фетоплацентарную недостаточность, наличие необычного количества сосудов в пуповине и др. При одной артерии в пуповине хромосомные аномалии выявляют в 5-20% случаев, пороки развития — в 14-57%, гипотрофию плода — в 2-32%. Перинатальные потери составляют 20-28%. Выявление гиперэхогенного кишечника часто сопутствует хромосомной патологии (10-67% случаев синдрома Дауна, Эдвардса, Тернера, 1-13% случаев муковисцидоза).

Третий раз УЗИ проводят на 32-34-й неделе с целью обнаружения поздних проявлений врождённых пороков развития и функциональной оценки состояния плода. На этом этапе принимают решение о тактике предстоящего родоразрешения.

Точность диагностики врождённых пороков развития во всей популяции составляет 87%, в группе повышенного риска — 90%. Ложноотрицательные результаты в основном обусловлены следующими причинами:

• проведение исследования раньше возникновения видимых анатомических изменений;

• наличие небольших пороков развития (сердца, лицевой части черепа, дистальных отделов конечностей);

• положение плода, затрудняющее визуализацию отдельных органов или частей тела;

• недостаточно тщательное проведение исследования.

Общее число ложноотрицательных результатов составляет 8,5%, ложноположительных — 5,3%. Специфичность метода составляет 94,7%, а чувствительность - 91,5%.

Скрининг сывороточных маркёров крови матери

Неинвазивная технология для диагностики хромосомной патологии — скрининг сывороточных маркёров материнской крови, включающий следующие методики:

• определение содержания свободной Р-субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью (РАРР-А) в I триместре (10-14 нед);

• определение содержания ХГЧ, альфа-фетопротеина (АФП) и свободного (неконъюгированного) эстриола во II триместре (17-19 нед).

Свободная Р-субъединица ХГЧ — часть молекулы ХГЧ, состоящей из субъединиц р и а. Начиная с 6-8-го дня после зачатия в крови беременной женщины можно обнаружить как интактные молекулы ХГЧ, так и свободные субъединицы. Показано, что при ряде хромосомных нарушений (синдром Дауна) концентрация свободной Р-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови матери существенно повышена в I и II триместре.

РАРР-А секретирует ткань трофобласта в форме тетрагетеромера (две субъединицы РАРР-А и две молекулы основного эозинофильного белка). При неосложненной беременности содержание плацентарного РАРР-А в крови прогрессивно возрастает. При беременности плодом с синдромом Дауна в I триместре содержание РАРР-А в сыворотке крови достоверно снижено, однако нормализуется во II триместре.

Биохимический скрининг на наличие синдрома Дауна в I триместре затруднён у пациентов, беременность которых наступила с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Развитие большого пула фолликулов, формирование множества жёлтых тел и достаточно частое наступление многоплодной беременности приводят к непредсказуемым изменениям продукции не только половых гормонов, но и основных плацентарных белков, включая ХГЧ и РАРР-А.

ХГЧ представляет собой классический гормон беременности.
При физиологическом развитии эмбриона содержание ХГЧ в крови матери возрастает вдвое каждые 2 дня. Именно на этой стадии происходит основная селекция жизнеспособных эмбрионов. Те эмбрионы, которые активно синтезируют ХГЧ, сохраняются. Недостаточный синтез ХГЧ приводит к атрезии жёлтого тела, наступлению менструации, в результате чего не происходит имплантация эмбриона. Активный синтез ХГЧ продолжается до 7-8-й недели беременности (окончательное формирование плаценты), затем концентрация гормона снижается. Следует учесть, что некоторые препараты (синтетические гестагены) вызывают активацию синтеза ХГЧ, а при многоплодной беременности содержание в крови этого гормона прямо пропорционально числу плодов. Определение ХГЧ в сыворотке крови может быть использовано для выявления беременных «группы риска» по рождению ребёнка с синдромом Дауна.

АФП — эмбриональный белок, составляющий около 30% плазменных белков плода. Синтез АФП у плода начинается с 5-й недели беременности в желточном мешке, печени и желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). В кровь беременной этот белок поступает непосредственно из амниотической жидкости. Содержание АФП в крови беременной нарастает с 10-й недели гестации до 32-34 нед, после чего концентрация снижается. Определение АФП используют в скринирующих программах в качестве маркёра грубых пороков развития нервной трубки, ЖКТ и почек плода, синдрома Дауна. В 80% случаев изменения АФП могут быть связаны с наличием акушерской патологии у матери.

Эстриол — гормон, активно синтезируемый фетоплацентарным комплексом. Субстратом для синтеза эстриола служит дегидроэпиандростерон, вырабатываемый надпочечниками плода. Эстриол обладает слабой эстрогенной активностью, его биологическая роль заключается во взаимодействии со структурами матки. Как правило, содержание эстриола в крови матери коррелирует с активностью надпочечников плода. При нормально развивающейся беременности продукция эстриола повышается в соответствии с увеличением срока беременности и роста плода.

При интерпретации результатов исследования сывороточных маркёров крови матери следует учитывать, что показатели различаются для разных популяций и этнических групп населения, а также зависят от метода определения. Поэтому индивидуальные уровни маркёров у беременных оценивают с помощью показателя Multiple of Median. Этот показатель представляет собой отношение индивидуального значения маркёра к медиане соответствующего нормативного ряда, установленной для определённой популяции. Нормальными значениями сывороточных маркёров для любого срока беременности принято считать Multiple of Median, равный 0,5-2,0.

Для повышения точности в расчётах риска по синдрому Дауна, Эдварса и открытых пороков ЦНС может быть использована автоматизированная программа PRISCA, базирующаяся на данных исследования сывороточных маркёров, скорректированных по срокам беременности, возрасту, массе тела, анамнезу беременности и результатам УЗИ плода.

Дополнительный маркёр метода пренатальной диагностики наследственной отологии — 17-ОНП. В норме этот стероид служит субстратом для синтеза кортизола в надпочечниках. При врождённой гиперплазии коры надпочечников происходят мутации генов, ответственных за определённые этапы стероидогенеза. Чаще всего мутации затрагивают ген, ответственный за синтез стероидной 21-гидрокситазы. В результате синтез кортизола резко снижен; в крови плода, амниотической жидкости и крови матери возрастает концентрация 17-ОНП. Таким образом, 17-ОНП представляет собой патогенетический маркёр врождённой гиперплазии коры надпочечников.

При физиологической беременности содержание 17-ОНП в периферической крови матери со П-Ш триместра не превышает 14 нмоль/л.

При врождённой гиперплазии коры надпочечников в I триместре отмечают повышение содержания 17-ОНП в крови матери до 12 нмоль/л и выше, во II триместре — до 20-35 нмоль/л. В амниотической жидкости данный показатель возрастает до 35-50 нмоль/л во П-Ш триместре. При «мягких» формах врожденной гиперплазии коры надпочечников повышение концентрации 17-ОНП в крови матери и в амниотической жидкости менее выражено.

Инвазивная пренатальная диагностика

Все представленные ранее скрининговые методы (ультразвуковой и биохимические) позволяют лишь выделить беременных женщин «группы риска» по рождению ребёнка с хромосомной патологией, в первую очередь с синдромом Дауна. Окончательный диагноз хромосомного заболевания можно установить только с помощью инвазивных методов исследования с последующим определением кариотипа плода. Основные методы современной инвазивной пренатальной диагностики:

• трансабдоминальный амниоцентез (17-20 нед);

• биопсия хориона (8-11 нед);

• кордоцентез (22-24 нед);

• плацентоцентез (с 14-й недели).

Применение инвазивных пренатальных методов диагностики обосновано и целесообразно, если соблюдены следующие условия:

• есть вероятность рождения ребёнка с тяжёлым наследственным заболеванием, лечение которого невозможно или малоэффективно;

• риск рождения больного ребёнка выше риска осложнений после применения методов пренатальной диагностики;

• существует надёжный пренатальный тест и имеется лаборатория, оснащённая аппаратурой и реактивами, необходимыми для его проведения;

• получено согласие консультируемой семьи на прерывание беременности. Основные показания к инвазивной пренатальной диагностике:

• структурная перестройка хромосом у одного из родителей;

• возраст матери старше 35 лет;

• рождение ранее ребёнка с множественными врождёнными пороками развития;

• пренатально диагностируемые моногенные заболевания плода;

• наличие маркёров хромосомной патологии по данным УЗИ или по результатам биохимического исследования сывороточных маркёров крови матери;

• осложнённое течение беременности (угроза выкидыша, многоводие, гипотрофия плода).

Если в результате пренатальной диагностики выявляют патологию плода, не поддающуюся внутриутробной или постнатальной терапии, беременность может быть прервана. После прерывания беременности необходимо осуществить верификацию данных пренатальной диагностики с использованием лабораторных методов исследования и провести патологоанатомическое исследование плода.

С помощью инвазивной пренатальной диагностики патологию плода определяют примерно в 3,2% случаев, а общее число осложнений в результате проведения исследования не превышает 1%.

Биопсия хориона. Трансабдоминальная биопсия хориона — аспирация ткани хориона с помощью иглы под ультразвуковым контролем. Эхография позволяет установить локализацию и толщину ветвистого хориона, измерить расстояние от наружного и внутреннего зева до нижнего края хориона для выбора направления и глубины введения инструмента, выявляет различные отклонения в развитии беременности (неразвивающаяся беременность).

Оптимальный срок выполнения биопсии хориона — 8-11 нед со дня последней менструации. Немаловажный фактор, влияющий на успешность проведения биопсии, — толщина хориона, которая должна быть не менее 1 см. Для лабораторного исследования необходимо не менее 5 мг хориона.

Биопсию выполняют в амбулаторных условиях (по показаниям — в стационаре), под контролем эхографии и УЗИ через 3 ч после процедуры. Основное осложнение исследования — угроза прерывания беременности, обусловленная нарушением целостности плодного яйца, инфицированием или образованием гематомы после проведения манипуляции. В настоящее время частота возникновения этих осложнений значительно снизилась и не превышает 2%.

Амниоцентез. Трансабдоминальный амниоцентез — пункция амниотической полости с целью получения амниотической жидкости и содержащихся в ней клеток плода. В настоящее время амниоцентез является ведущим методом получения плодового материала в большинстве центров пренатальной диагностики.

Оптимальный срок проведения амниоцентеза для определения кариотипа плода — 17-20 нед беременности. Частота возникновения основного осложнения — прерывания беременности — не превышает 1%.

Кордоцентез. Кордоцентез представляет собой процедуру забора крови из пуповины плода. Кровь плода можно получить путём кордоцентеза или кардиоцентеза под ультразвуковым контролем. Кардиоцентез практически не применяют, так как данная манипуляция имеет большое число осложнений.

С целью определения кариотипа плода кордоцентез выполняют с 18-й недели беременности. Оптимальный срок для проведения кордоцентеза — 22-24 нед беременности. Риск прерывания беременности не превышает 2%.

Плацентоцентез. Начиная с 14-й недели беременности для получения клеток плода можно использовать пункцию плаценты — плацентоцентез. Методика аналогична биопсии хориона в I триместре беременности. При плацентоцентезе существует вероятность получения клеток материнского происхождения.

ПРЕИМПЛАНТАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА

В программе экстракорпорального оплодотворения в тех случаях, когда имеет место высокий риск рождения ребёнка с наследственной (в том числе хромосомной) патологией, существует возможность применения преимплантационной диагностики. Метод основан на использовании эмбриональных биоптатов, получаемых на стадии 6-10 бластомеров (первичных и вторичных).

Диагностику проводят на основании исследования одной клетки с помощью флуоресцентной гибридизации in situ или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Главное преимущество преимплантационной диагностики состоит в том, что применение методики у супружеских пар, имеющих повышенный риск рождения детей с наследственной патологией, дает им возможность иметь здоровых детей, не прибегая к медицинскому аборту (в случае инвазивной пренатальной диагностики). К недостаткам метода следует отнести трудности, возникающие при работе с одной клеткой. Существует вероятность ошибочной диагностики из-за отсутствия специфической амплификации исследуемых аллелей либо вследствие мозаицизма на стадии дробления.

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

В настоящее время существуют достаточно надежные методы, позволяющие проводить пренатальную диагностику некоторых наследственных заболеваний. Недооценка врачами значимости наследственных факторов, пренебрежение методами пренатальной диагностики приводят в ряде случаев к судебным разбирательствам. При любом варианте пренатального обследования возможны ситуации, когда результаты исследования весьма спорны. В этих случаях крайне важно, чтобы решение о тактике ведения беременности и родов принимали совместно акушер-гинеколог, генетик, неонатолог, специалист по ультразвуковой диагностике и детский хирург с учётом мнения семьи. Чрезвычайно важно, чтобы МГК предшествовало, а затем заключало пренатальную диагностику.

На совещании ВОЗ «Этические исследования в медицинской генетике» в 1997 г. в Женеве были разработаны основные этические принципы пренатальной генетической службы.

• Генетическая служба и пренатальная диагностика должны быть доступны всем в равной степени, но в первую очередь предоставляться тем, кто в них нуждается, независимо от того, могут ли они оплатить необходимые процедуры.

• Пренатальная диагностика должна быть добровольной; если существуют медицинские показания, предоставить возможность обследования следует независимо от того, как семья относится к абортам. Такая пренатальная диагностика помогает подготовить семью к рождению больного ребёнка.

• Пренатальную диагностику проводят только для того, чтобы обеспечить семью и врача информацией о состоянии плода.

• Пренатальная диагностика при отсутствии медицинских показаний (только из-за беспокойства беременной) должна быть проведена в последнюю очередь.

• Пренатальной диагностике должна предшествовать МГК.

• Врач должен разъяснить семье все результаты пренатальной диагностики. Семья, а не врач, должна решать, как себя вести с учётом результатов пренатальной диагностики.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Володин Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. Часть I. 2008

Еще по теме Организация перинатальной помощи и принципы медицинского обслуживания новорождённых в акушерском стационаре:

  1. Принципы организации медицинского обслуживания новорождённых в педиатрическом стационаре
  2. Организация и принципы деятельности отделения новорождённых в акушерском стационаре
  3. Организация и принципы деятельности отделения (поста) реанимации и интенсивной терапии новорожденных в структуре педиатрического стационара (перинатального центра)
  4. СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ
  5. СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ
  6. Организация антенатальной охраны плода и медицинского обслуживания новорожденного
  7. ГЛАВА 11 ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНЫХ НОВОРОЖДЁННЫХ. ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
  8. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ. АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
  9. Организация амбулаторной медицинской помощи новорожденным
  10. Структура акушерских стационаров и оказание помощи бере-менным
  11. Принципы организации медицинской помощи на уровне специализированных учреждений
  12. Принципы организации медицинской помощи на уровне учреждений ПМСП
  13. Штатные нормативы медицинского персонала ОРИТ в родовспомогательных учреждениях (родильные дома, перинатальные центры) и детских стационарах
  14. Организация стационарной помощи населению. Показатели деятельности стационара
  15. ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ