ПИЕЛОНЕФРИТ

О.В.Комарова, В.В.Чемоданов

Пиелонефрит - воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Хронический пиелонефрит - длительно текущий воспалительный процесс, как правило, на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции, сопровождаю­щийся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы.

Значимая бактериурия - присутствие 100 000 микробных тел в 1 мл мочи.

Факторы, способствующие развитию пиелонефрита у детей:

Нарушения уродинамики:

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Обструктивная уропатия.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

Патогенные свойства микроорганизмов:

Серотип Е. соН (01,02, 04, Об, 07, 016, 018, 075).

К-антигены Е. соН - капсулярные полисахариды, фагоцитоз и комплементарная бакте­рицидная активность (К1,2, 3, 12, 13 ).

Способность к адгезии на уроэпителии - бактериальные адгезины (р-фимбрии) и рецеп­торы на уроэпителиальных клетках.

Proteus - способность выделять уреазу, расщепляющую мочевину с повышением pH мо­чи выше 8,0 и риском образования фосфатных камней, повреждение канальцевого эпи­телия.

Klebsiella - отсутствие адекватной выработки специфических антител.

Состояние иммунной системы макроорганизма:

Снижение клеточно-опосредованного иммунитета под действием факторов, продуциру­емых макрофагами и нейтрофилами.

Недостаточная продукция антител.

Инструментальные манипуляции на МВП.

Обменные нарушения:

Сахарный диабет.

Гиперуратурия, гипероксалурия, нефрокальциноз.

Мочекаменная болезнь.

Нарушение нормального опорожнения кишечника.

Факторы, вызывающие повреждение почечной ткани:

• Персистенция микроорганизмов.

• Воспалительный процесс с инфильтрацией макрофагами и нейтрофилами.

• Сосудистые изменения - вазоконстрикция, индуцированная лейкоцитарными макро­фагами, ишемия.

• «Стерильный» рефлюкс.

• Поддержание воспаления бактериальными вариантами (протопласты, L-формы).

Классификация пиелонефрита

Форма пиелонефрита Активность болезни Функции почек
Острый пиелонефрит Активная стадия Сохранение функций почек
Период обратного развития Нарушение функций почек
Полная клинико-лабораторная ремиссия
Хронический пиелонефрит Активная стадия Сохранение функций почек
- первичный необструктивный Частичная клинико-лабораторная ремиссия Нарушение функций почек
- вторичный обструктивный Полная клинико-лабораторная ремиссия ХПН
а) рецидивирующее,
б) латентное течение

Острый пиелонефрит, как правило, заканчивается через 1-2 мес полной клинико-лабора­торной ремиссией (80-90%). Хронический пиелонефрит диагностируется при сохранении при­знаков болезни более 6 мес от ее начала или наличия за этот период не менее 2-х рецидивов.

Анамнестические данные

Обращают внимание на жалобы в процессе мочеиспускания, неясные подъемы темпера­туры; целенаправленно опрашивается больной и родители о состоянии мочевого пузыря, о жалобах со стороны кишечника, результатах измерения артериального давления.

Клиническая картина

Высокая температура часто является единственным симптомом острого пиелонефрита. Дети моложе 4-5 лет редко могут пожаловаться на боли в спине или пояснице, этот симптом не часто отмечается и у старших детей. Учащенное болезненное мочеиспускание (симптомы со стороны нижних мочевых путей) не характерно для детей моложе 1,5-2 лет и чаще отсут­ствует при пиелонефрите.

Клинические особенности у новорожденных детей.

На первом месяце жизни симптомы неспецифичны - гектическая температура часто от­сутствует, температура субнормальная или слегка повышена, выражены симптомы интокси­кации в виде апатии, анорексии, серых кожных покровов и потери веса. У новорожденных ве­лика возможность бактериальной диссеминации, поэтому они часто, особенно при аномали­ях мочевых путей, развивают септицемию, иногда с менингитом.

Программа обследования детей с подозрением на пиелонефрит

1.Общий анализ мочи (умеренная и выраженная лейкоцитурия с преобладанием нейтро­филов, микрогематурия, небольшая протеинурия).

2. Анализ мочи по Аддису с определением суточной протеинурии (см. п.1).

3. Посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам (значимая бактериурия).

4. Проба по Зимницкому (функция почек по осмотическому концентрированию снижена).

5. Клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ).

6.Биохимический анализ крови (электролиты, мочевина, креатинин, С-реактивный белок), клиренс эндогенного креатинина.

7.Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря (обструкция и аномалия разви­тия органов мочевой системы).

8.Цистография - при рецидивирующем пиелонефрите или первично при изменениях на эхографии (пузырно-мочеточниковый рефлюкс и внутрипузырная обструкция).

9. Экскреторная урография (см. п.7, ренальное сморщивание).

10. Радиоизотопная нефросцинтиграфия (ренальное сморщивание).

11. Цистоскопия.

12. Уродинамические исследования.

Лечение пиелонефрита

Основные принципы.

1. Лечение должно начинаться с антибиотикотерапии.

2. Обязателен учет чувствительности к антибиотикам.

3. Длительная антимикробная профилактика.

4. Своевременная коррекция нарушений уродинамики и функции кишечника. Длительность антибиотикотерапии 7-14 дней под контролем анализов мочи (по Аддису,посев - после курса лечения 3 раза через день), крови (определение уровня креатинина для коррекции дозы нефротоксических препаратов (г.о., аминогликозидов)).

bgcolor=white>4-6 мг/кг/сут в/м
Антибиотики, применяемые для лечения пиелонефрита у детей
Препарат Доза
Аминогликозиды
Гентамицин
Нетромицин 6-8 мг/кг/сут в/м, в/в
Цефалослорины
Цефазолин (кефзол) 100 мг/кг/сут в/м, в/в
Цефамандол(мандол) 50-100 мг/кг в/м
Цефтриаксон (роцефин) 20-80 мг/кг в/в, в/м
Цефтазидим (фортум) 30-100-150 мг/кг в/м, в/в
Цефуроксим (зиннат, зинацеф) 30-100 мг/кг внутрь
Цефтибутен (цедекс) 8-10 мг/кг внутрь
Цефаклор 25 мг/кг внутрь
Цефалексин 25-50 мг/кг внутрь
Макролиды
Рокситромицин (рулид) 20-30 мг/кг внутрь
Азитромицин (сумамед) 5 мг/кг внутрь
Полусинтетические ленициллины
Ампициллин 100-200 мг/кг в/м, 50-100 мг/кг внутрь
Амоксициллин кпавулонат (аугментин, амоксиклав) 30 мг/кг в/в; 20-30 мг/кг внутрь

В настоящее время препаратами выбора являются «защищенные» клавулановой кислотой пенициллины, пероральные цефалоспорины 2-3 поколения.

Далее переходят на лечение уросептиками, сначала в терапевтической дозировке (в тече­ние 2-х недель), затем в поддерживающей (3-6-12 мес в зависимости от тяжести течения за­болевания, наличии или отсутствии сопутствующих структурных аномалий мочевых путей).

Лечебные дозы уросептиков, применяемых для лечения пиелонефрита у детей

Фурагин, фурадонин 3-5 мг/кг внутрь
Налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) 60 мг/кг внутрь
Пипемидовая кислота (палин) 400-800 мг/день внутрь
Триметолрим-ко-тримоксазол 2-3 мг/кг/сут

Дозы препаратов, применяемые для длительной антимикробной профилактики

Нитрофураны 1 мг/кг
Триметолрим 0,5 мг/кг
Ко-тримоксазол 0,5 мг/кг

Наиболее часто используют фурагин в таблетках по 0,05 г.

Препарат оказывает подавляющее действие на кишечную палочку, в меньшей степень на протей, стафилококки, стрептококки. Назначают в дозе 5-8 мг/кг в сут, препарат применяют после еды в течение 1-3-6 мес, можно чередовать через 2 недели с другими уросептиками (нитроксолин, 5 НОК), затем 1 раз в день на ночь в дозе 2-3 мг\кг в течение 3-6-12 мес в за­висимости от тяжести заболевания.

Побочные действия: снижение аппетита, тошнота, рвота, головокружение, аллергическая сыпь, в этих случаях дозу уменьшают или прекращают прием препарата. Побочное действие уменьшается, если препарат применять после еды и запивать большим количеством жидко­сти. При длительном применении могут развиваться невриты.

Противопоказания: повышенная индивидуальная чувствительность; с осторожностью сле­дует назначать препарат при нарушении функции почек.

Диспансерное наблюдение

- После перенесенного острого пиелонефрита необходимо наблюдение за ребенком в те­чение 2-3 лет, при хроническом пиелонефрите - в течение всего периода заболевания.

- В первые 3 мес наблюдения при остром пиелонефрите и после обострения хроническо­го пиелонефрита обший анализ мочи проводится 1 раз в 10 дней, анализ мочи по Аддису - 1 раз в 2-3 недели, в течение 1 -го года указанные анализы мочи проводятся ежемесячно, да­лее - 1 раз в 3 мес.

- Посев мочи в течение первого года проводят 1 раз в месяц, в последующем 1 раз в 3 мес.

Указанные анализы мочи обязательно проводят на фоне интеркуррентных заболеваний,

при неадекватном повышении температуры и интоксикации.

- Пробу по Зимниикому. определение клиренса эндогенного креатинина проводят 1 раз в 6 мес.

- Клинический анализ крови ежемесячно в первые 3 месяца, затем 1 раз в 3 месяца.

- Биохимический анализ крови (электролиты, мочевина, креатинин) 1 раз в 6 мес.

- Повторное рентгено-урологическое обследование 1 раз в 1-2 года при хроническом пие­лонефрите с частыми обострениями.

- Осмотр отоларинголога, стоматолога 1 раз в 6 мес.

- Нормализация работы желудочно-кишечного тракта.

- Профилактические прививки проводят в периоде длительной клинико-лабораторной ре­миссии, по эпидпоказаниям - при достижении ремиссии.

- Исключаются большие физические нагрузки, спортивные соревнования и занятия физ­культурой в школе по общей программе, разрешается катание на велосипеде, лыжах в уме­ренном темпе.

Прогноз пиелонефрита у детей

- Развитие сморщивания почки у 10-20% детей с пиелонефритом.

- Развитие артериальной гипертензии у 30% детей при двухстороннем выраженном ПМР.

- Среди детей на программном гемодиализе у 10-20% первичный диагноз - вторичный хронический пиелонефрит на фоне ПМР.

Повышенный риск осложнений беременности.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Под ред. Баранова А.А., Шиляева Р.Р., Каганова Б.С.. Избранные лекции по педиатрии. Часть II. 2005

Еще по теме ПИЕЛОНЕФРИТ:

  1. Пиелонефрит
  2. Пиелонефрит
  3. Пиелонефрит беременных
  4. Пиелонефрит
  5. ПИЕЛОНЕФРИТ
  6. ПИЕЛОНЕФРИТ
  7. Пиелонефрит
  8. Острый пиелонефрит
  9. Острый пиелонефрит
  10. Хронический пиелонефрит
  11. Хронический пиелонефрит
  12. ПИЕЛОНЕФРИТ
  13. ПИЕЛОНЕФРИТ
  14. Пиелонефрит
  15. Пиелонефрит и инфекции мочевыводящих путей
  16. Острый пиелонефрит
  17. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
  18. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ