<<
>>

Принципы организации медицинского обслуживания новорождённых в педиатрическом стационаре



За последние десятилетия в России создана единая двухэтапная система оказания медицинской помощи доношенным и недоношенным новорождённым, в состав которой входят специализированные акушерские стационары с отделениями реанимации новорождённых, выездные реанимационные бригады, отделения патологии новорождённых в детских больницах (с отсеками реанимации для новорождённых и кабинетами катамнестического наблюдения за выписанными детьми), отделения восстановительного лечения недоношенных детей с поражениями ЦНС, отделения хирургической помощи новорождённым и недоношенным детям. В настоящее время происходит создание отделений коррекции развития недоношенных детей. В роли современного ЛПУ, объединяющего все этапы оказания высококвалифицированной помощи матерям и новорождённым, выступает Перинатальный центр.

Выхаживание — комплекс мероприятий по созданию оптимальных условий для новорождённых, обеспечивающих снижение риска развития осложнений и смерти ребёнка. В этот комплекс входят как организационные, так и терапевтические решения.

Отделения патологии новорождённых и выхаживания недоношенных детей (второго этапа) создают при многопрофильных городских, областных, республиканских больницах из следующего расчёта: для доношенных — 5 коек на 1000 родившихся живыми детей, для недоношенных — 4 койки на 1000 родившихся живыми (Приказ МЗ СССР №440 от 20.04.83 г.). Возможна организация подобных отделений при крупных центральных районных и межрайонных больницах, причем можно создавать единое отделение патологии доношенных и недоношенных детей. Такие отделения создаются при существующих или вновь создаваемых Перинатальных центрах (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития № 308 от 9.12.2004 г.). Организация отделений на базе многопрофильных детских больниц обоснована тем, что большинство больных новорождённых и недоношенных детей нуждается в специализированной помощи невропатолога, кардиолога, офтальмолога, хирурга и других врачей-специалистов.

Отделения второго этапа выхаживания недоношенных детей рассчитаны на 30-40 коек, в том числе 10 коек для детей, родившихся с очень низкой и ЭНМТ. С учётом современных требований в этих отделениях по возможности предусматривают койки, размещённые в отдельных палатах или боксах для совместного пребывания кормящих матерей и их новорождённых (для 50-70% больных детей).

Следует располагать такие отделения на нижних этажах зданий, изолированно от инфекционных отделений, прачечных и пищеблоков. Отделения должны иметь подводку горячей и холодной воды, регулируемое центральное отопление, специальную электропроводку для подключения кувезов, диагностической и лечебной аппаратуры, централизованное снабжение кислородом, вакуумные установки. В структуре больницы необходимо предусмотреть возможность автономного снабжения отделения электроэнергией в аварийных ситуациях.

На отделения второго этапа выхаживания возложены следующие задачи:

• обеспечение своевременной госпитализации недоношенных и больных новорождённых детей из акушерских стационаров, отделений реанимации новорождённых детских больниц, отделений хирургии новорождённых в послеоперационный период;

• выхаживание и оказание высококвалифицированной медицинской помощи новорождённым и недоношенным детям в условиях, соответствующих их анатомо-физиологическим особенностям;

• продолжение терапевтического и проведение раннего реабилитационного лечения новорождённых и недоношенных детей после завершения комплекса реанимационных мероприятий;

• обеспечение выхаживания и оказания высококвалифицированной медицинской помощи детям с хирургической патологией позднего послеоперационного периода;

• обеспечение санитарно-противоэпидемических мероприятий и предупреждение госпитальной инфекции на современном уровне;

• проведение санитарно-просветительской работы с матерями и родственниками новорождённых и оказание им эмоциональной и психологической поддержки;

• создание на базе отделений организационно-методических центров по подготовке квалифицированных кадров врачей и среднего медицинского персонала.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРЕДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ

В отделения патологии новорождённых и выхаживания недоношенных детей поступают дети со следующей патологией:

• недоношенность;

• респираторные расстройства;

• постгипоксические поражения ЦНС и других органов;

• внутриутробная гипотрофия и ЗВУР;

• врождённые пороки развития, требующие специального медицинского ухода;

• наследственные нарушения обмена веществ;

• гипербилирубинемия;

• ГБН;

• ВУИ, ранняя неонатальная инфекция;

• другие причины нарушений постнатальной адаптации.

Показания и сроки перевода детей определяет протокол, разрабатываемый с учётом структуры отделения (наличие ОРИТН, изолированных боксов) и оснащенности.
При возможности реанимация новорожденных в условиях больницы и наличии подходящего транспорта как доношенные, так и недоношенные дети могут быть приняты с первых дней жизни

В структуре заболеваний у недоношенных детей, поступающих в отделения второго этапа выхаживания, на первом месте стоят респираторные расстройства и постгипоксические поражения ЦНС, далее — инфекции (внутриутробные и ранние неонатальные), родовая травма ЦНС и врождённые пороки развития. В последние 10 лет существенно возрос удельный вес ВУИ, спектр возбудителей стал шире. Причины — истинное увеличение числа инфекций, передаваемых половым путём (ИППП), у женщин фертильного возраста, внедрение в практику новых методов диагностики — иммуноферментного анализа (ИФА), ПЦР, молекулярной гибридизации.

Отмечают повышение количества недоношенных, поступающих из отделений реанимации и интенсивной терапии с пневмонией, ассоциированной с вентиляционными расстройствами, наиболее часто диагностируемой у глубоконедоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом (РДС), находившихся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) более 6 дней; такие пневмонии часто протекают тяжело.

Постгипоксические поражения ЦНС, особенно у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, крайне негативно влияют на прогноз. В структуре заболеваний детей, поступающих в отделения второго этапа выхаживания, в 31% случаев диагностируют внутрижелудочковые кровоизлияния, а в 18% — врождённые пороки развития.

После завершения комплекса лечебных и ранних реабилитационных мероприятий детей выписывают домой под наблюдение кабинета катамнеза, организованного при отделениях для новорождённых и недоношенных детей, либо под наблюдение консультативной поликлиники Перинатального центра или районной поликлиники. Детей, нуждающихся в неврологической реабилитации, переводят в специализированные отделения детских больниц. В случае отказа родителей от своих прав детей переводят в Дом ребёнка.

ПЕРЕЧЕНЬ ПОМЕЩЕНИЙ ОТДЕЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЁННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

В структуре отделения выделяют ряд помещений, предназначенных для осуществления лечебной деятельности и оснащённых необходимой мебелью, предметами ухода и аппаратурой.

• Отдельное от общего приёмного отделения больницы приёмно-смотровое помещение.

• Палаты-боксы для новорождённых на 2-3 койки с прозрачными перегородками, позволяющими просматривать боксы из коридора и соседних палат, площадью из расчета 6 м на 1 место.

• Индивидуальные палаты совместного пребывания матери с новорождённым, не нуждающимся в интенсивной терапии, площадью из расчета 9 м.

• Изоляторы с тамбуром, не менее двух на отделение.

• Процедурный и физиотерапевтический кабинеты, предназначенные исключительно для подготовки манипуляций.

• Помещения для проведения ультразвуковых и других функциональных исследований (при отсутствии переносной аппаратуры).

• Отдельный рентгеновский кабинет (при отделениях более 100 коек).

• Помещения для стерилизации грудного молока и приготовления адаптированных смесей, состоящие из трёх отсеков:

? для санитарной обработки детской посуды;

? для стерилизации детских бутылочек, пастеризации и розлива грудного молока;

? для хранения пастеризованного молока в специальном холодильнике.

• Комната для сцеживания грудного молока.

• Столовая и буфетная для матерей.

• Комната отдыха для матерей.

• Бельевая для хранения чистого белья; комната для сбора, подсчёта и упаковки использованного белья.

• Кабинет заведующего отделением, ординаторская для врачей, кабинеты старшей сестры и сестры-хозяйки.

• Гардеробные для верхнего платья и обуви, комнаты для переодевания (отдельные для матерей и персонала).

• Душевые (отдельные для матерей и персонала).

• Помещения для медицинского осмотра матерей и персонала (отдельные для матерей и персонала).

• Туалетные комнаты (отдельные для матерей и персонала).

• Подсобные помещения (для дезинфекции аппаратуры, хранения обработанной аппаратуры и др.).

Помимо вышеперечисленных обязательных, в некоторых отделениях предусмотрены помещения для организации лечебного плавания, стимуляции нервно-психического развития и т.п.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЁННЫХ I НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Основные принципы работы отделений патологии новорождённых и недоношенных детей:

• создание оптимальных условий для лечения и выхаживания;

• обеспечение возрастного лечебного режима дня;

• проведение лечебно-диагностических процедур;

• строгое соблюдение гигиенического и санитарно-противоэпидемического режима.

Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала отделений, перечень медицинского оборудования, аппаратуры, инструментов по оснащению отделений предусмотрены соответствующими приказами (МЗ СССР № 440 от 20.04.83 г. «О дополнительных мерах по совершенствованию медицинской помощи новорождённым детям», Министерства здравоохранения и социального развития № 308 от 09.12.2004 г. «О вопросах организации деятельности Перинатальных центров»).

Хотя обеспечения чёткой работы отделения разрабатывают нормативные документы, регламентирующие следующие вопросы:

• должностные обязанности сотрудников;

• режим дня для детей, находящихся в отделении;

• время и очерёдность проведения диагностических и лечебных процедур с учётом охранительного режима (принцип сведения к минимуму беспокойства ребёнка), недопустимости сочетания по времени сложных и утомительных для ребёнка исследований и процедур;

• соблюдение протоколов выполнения основных манипуляций в неонатологической практике;

• режим пребывания матерей в зависимости от вида отделения (дневное или круглосуточное пребывание).

В соответствии с основными задачами в отделении выполняют работу по следующим лечебно-диагностическим и профилактическим направлениям: осуществляют динамическое клиническое наблюдение и уход за недоношенными детьми, проводят дополнительные лабораторные и инструментальные исследования в соответствии с действующими стандартами стационарной медицинской помощи новорожденным (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития № 252 от 04.04.2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи новорождённым детям»), большое внимание уделяют вскармливанию детей, поощрению и обеспечению грудного вскармливания. Значительную роль в этом играет «школа матерей», создаваемая в отделении, работу которой координирует один из врачей-неонатологов. Для детей, находящихся в тяжёлом состоянии (нарушения координации сосания, глотания и дыхания), применяют зондовое вскармливание, полное или частичное ПП (в сочетании с ЭП). Кормление через зонд маловесных детей осуществляют при помощи аппаратов-дозаторов (линеомат, инфузомат). Кормление грудью матери должно происходить только в боксе, где находится ребёнок.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНОГО РЕЖИМА

Важная часть работы отделений — создание оптимальных условий окружающей среды в соответствии с анатомо- физиологическими особенностями новорождённых, прежде всего обеспечение температурного и влажностного режимов. Температуру воздуха в палатах для новорождённых следует поддерживать на уровне 22-24 °С, влажность воздуха — 60%. Проветривание палат осуществляют не реже 6 раз в сутки. В связи с несовершенством терморегуляции недоношенных детей высока опасность их переохлаждения, развития холодового стресса и гипотермии, что способствует возникновению гипогликемии, гипоксемии, внутричерепных кровоизлияний. Детям со значительными нарушениями терморегуляции назначают индивидуальный температурный режим с учётом массы тела и гестационного возраста (кувезы, кроватки с подогревом). В большинстве случаев индивидуальный температурный режим необходим новорождённым с очень низкой и экстремально низкой массой тела, а также новорождённым с нормальной массой тела, поступающим из отделения реанимации. Таким образом, нормативы о количестве кувезных мест (30%) явно устарели, в настоящее время необходимо не менее 40-50%.

При выполнении манипуляций вне кувеза используют лампы лучистого тепла. Использование грелок в подобных отделениях нежелательно и допустимо только в крайних случаях (при условии температуры воды в грелке не более 60° и упаковывания грелки в застегнутый ватный мешок). Важно помнить, что для новорождённого опасно как переохлаждение, так и перегревание, поэтому необходимо предусмотреть наличие регулируемых батарей центрального отопления в отделении, жалюзи на окнах, защиту кроваток и кувезов от прямых солнечных лучей. Обязательно соблюдение режима свободного пеленания. Ежедневное купание новорождённых проводит медицинская сестра (с участием матери) при температуре воды, назначаемой врачом в зависимости от состояния и возраста ребёнка.

В последние годы большое внимание уделяют организации охранительного режима, созданию удобной уютной позы с помощью мягких укладок, ограждению ребёнка от слуховых и зрительных раздражителей и болевых ощущений. Специальными исследованиями доказано, что неблагоприятные сенсорные характеристики обстановки в отделении негативно влияют на развитие недоношенных детей. Наиболее опасной считают гиперстимуляцию нервной системы ребёнка постоянным шумом приборов, ярким освещением и частыми дискомфортными манипуляциями.

Профилактике боли при проведении диагностических и лечебных манипуляций новорождённым придают большое значение. Установлено, что болевые раздражения могут вызывать усугубление дыхательных расстройств, возникновение внутрижелудочковых кровоизлияний. Среди мероприятий, направленных на профилактику боли, особую роль играет использование неинвазивных методов контроля состояния жизненно важных функциональных систем организма: чрескожное определение насыщения крови кислородом, мониторный контроль ЧСС, ЧДД, регистрация апноэ.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИИ

Лечение заболеваний у недоношенных детей носит комплексный характер. Большое значение имеет коррекция анемии, гемодинамических и электролитных нарушений путём инфузионно-трансфузионной терапии.

Кислородотерапию назначают с указанием метода (кислородная палатка, носовые канюли, маска), режима (постоянно или прерывистым курсом, до или после кормления) и концентрации кислорода; проводят под контролем клинических симптомов кислородной недостаточности, показателей кислородного гомеостаза и КОС крови.

В лечении гипербилирубинемии широко используют фототерапию, методику которой определяют с учётом содержания билирубина в крови. Для оценки индивидуальной эффективности фототерапии в динамике используют чрескожный метод, позволяющий оценить изменение интенсивности желтухи.

Для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний применяют стратегию антибактериальной терапии, основанную на результатах микробиологического исследования; значительную роль отводят иммунозаместительной и иммунокорригирующей терапии (внутривенное введение иммуноглобулинов, интерферонов).

У новорождённых с поствентиляционным отёком верхних дыхательных путей, трахеобронхитом, бронхообструктивным синдромом при БЛД используют аэрозольные или небулайзерные ингаляции глюкокортикоидов местного действия и бронходилататоров.

Лечение перинатальных поражений ЦНС проводят с участием невропатолога, нейрохирурга, с использованием современных методов диагностики (НСГ, допплерометрия) и лечения (применение вентрикулярного дренажа, вентрикулоперитонеального шунта при прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии).

Большое значение имеет профилактика, ранняя диагностика и организация своевременного лечения РН.

С целью профилактики ранней анемии у глубоконедоношенных детей в последние годы успешно используют эпоэтин альфа с первой недели жизни. С 3-недельного возраста проводят профилактику рахита.

ОРГАНИЗАЦИЯ САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

Организация и проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий в отделениях второго этапа выхаживания осуществляют в соответствии с инструкциями к приказу МЗ СССР № 440 от 20.04.83 г.

Большое значение для обеспечения санитарно-противоэпидемической безопасности имеет предупреждение внутрибольничных инфекций. Комплекс мероприятий по предупреждению внутрибольничных инфекций включает решение следующих задач.

• Размещение поступающих детей в зависимости от сроков заболевания со строгой изоляцией тех, у кого имеются явные симптомы инфекции. Новорождённых из второго акушерского отделения, отделений реанимации с инфекционно-воспалительными заболеваниями госпитализируют отдельно от заболевших новорождённых из физиологических отделений. Если у ребёнка в отделении выявляют инфекционное заболевание, а в боксе есть другие дети, больного переводят в отдельный бокс-изолятор.

• Сведение к минимуму перемещения детей внутри отделения — все лечебные мероприятия, забор крови и других биологических сред для анализа, люмбальные пункции, УЗИ мозга и других органов проводят в боксе, где находится ребёнок.

• Предупреждение «заноса» инфекции заболевшим персоналом и матерями, обеспечиваемое медицинским осмотром при входе в отделение; проведение профилактических бесед о катастрофических последствиях контакта с больными вирусной и бактериальной инфекцией для недоношенного ребёнка.

• Использование одноразовых стерильных материалов — внутривенных катетеров, зондов для кормления, игл, регистрационных электродов для мониторов, устройств для забора трахеальных аспиратов и др.

• Строгое соблюдение методов дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария и оборудования; пастеризация грудного молока в соответствии с существующими рекомендациями.

• Контроль результатов микробиологических обследований детей в динамике с оценкой чувствительности к антибиотикам выделенной флоры и выявление госпитальных штаммов микроорганизмов.

К новым технологиям, внедряемым в отделениях данного профиля, относят систему инфекционного контроля, базирующуюся на результатах организованного эпидемиологического наблюдения и диагностики, что позволяет разрабатывать эффективные меры по предупреждению возникновения и распространения госпитальных инфекций в стационаре.

<< | >>
Источник: Володин Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. Часть I. 2008 {original}

Еще по теме Принципы организации медицинского обслуживания новорождённых в педиатрическом стационаре:

  1. Организация перинатальной помощи и принципы медицинского обслуживания новорождённых в акушерском стационаре
  2. Организация и принципы деятельности отделения (поста) реанимации и интенсивной терапии новорожденных в структуре педиатрического стационара (перинатального центра)
  3. Организация антенатальной охраны плода и медицинского обслуживания новорожденного
  4. Организация и принципы деятельности отделения новорождённых в акушерском стационаре
  5. Организация медицинской транспортировки тяжелобольных новорождённых
  6. Организация амбулаторной медицинской помощи новорожденным
  7. СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ
  8. СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ
  9. Авторский коллектив. Протоколы диагностики и лечения заболеваний (для стационаров педиатрического профиля), 2006
  10. Обслуживание новорожденного ребенка
  11. Принципы организации медицинской помощи на уровне специализированных учреждений
  12. Принципы организации медицинской помощи на уровне учреждений ПМСП