<<
>>

Профилактика и лечение перинатальных поражений центральной нервной системы и органов чувств



Перечень диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление перинатальных поражений ЦНС и органов чувств у детей с ЭНМТ, представлен в табл. 41-7.

Таблица 41-7. Скрининговые исследования, рекомендуемые новорожденным с ЭНМТ для выявления перинатальной патологии ЦНС и органов чувств
Показания Рекомендуемые исследования
Все новорожденныеСубэпендимальное кровоизлияние в желудочки головного мозга Эхограмма головного мозга на 1-3-й день, повторно на 7-10-й деньНСГ 1 раз в неделю


Кровоизлияние в желудочки головного мозга без вентрикуломегалии НСГ каждые 3-7 дней до стабилизации состояния
Кровоизлияние в желудочки головного мозга с вентрикуломегалией НСГ каждые 3-7 дней до стабилизации/разрешения, ДГ сосудов головного мозга
ПВЛ. НСГ на 30-е сутки жизни, повторно на 36-й неделепостконцептуального возраста или перед выпискойЕсли данные эхограммы противоречивы, следует провести МРТ
Скрининг РН Офтальмологический осмотр в 4-6 нед жизни (31-32 нед постконцептуального возраста)
Аудиологический скрининг Перед выпиской из стационара (не ранее 34-й недели постконцептуального возраста)
Профилактика внутрижелудочковых кровоизлияний и ПВЛ

Несмотря на современные профилактические подходы, внутрижелудочковые кровоизлияния у новорожденных массой тела менее 1000 г регистрируют в 40% случаев. При хорошем выхаживании большинство из них не превышает I и II степени.

Основные мероприятия, направленные на профилактику возникновения ВЖК у детей с ЭНМТ:

• быстрая стабилизация состояния после рождения;

• предотвращение колебаний газового состава крови;

• поддержание нормогликемии;

• поддержание высокой относительной влажности воздуха в первую неделю жизни (предотвращение дегидратации, гипернатриемии, гиперосмолярности);

• использование неинвазивных способов респираторной поддержки;

• ограничение применения плазмоэкспандеров (только при гиповолемическом шоке и остром кровотечении);

• раннее закрытие артериального протока;

• применение седативных средств и анальгетиков;

• профилактика и лечение апноэ (назальное СРАР, метилксантины);

• ранняя диагностика и лечение инфекционных процессов, гипогликемии, гипокальциемии и др.

Клиническая картина ВЖК может быть манифестной, приводящей к шоку с летальным исходом, либо латентной. Наиболее часто ВЖК у детей с ЭНМТ проявляется кардиореспираторной нестабильностью, ухудшением параметров оксигенации. Сроки возникновения ВЖК хорошо изучены: 50% кровоизлияний происходит в первые сутки жизни, 25% — на 2-е сутки, 15% — в течение 3 сут, довольно редко — после 7-х суток. В случае отсроченного возникновения ВЖК следует думать о вторичных нарушениях функции свертывающей системы крови, связанных с поздним неонатальным сепсисом.

Прогноз жизни и развития детей с ЭНМТ коррелирует со степенью поражения, зависящей от величины и распространенности кровоизлияния. Тяжелые ВЖК с перивентрикулярной постгеморрагической ишемией во многих случаях имеют летальный исход и приводят к прогрессирующей вентрикулодилатации более чем у половины выживших детей.
Множество исследований доказывают причинную связь между наличием ВЖК III—IV степени, ПВЛ, вентрикуломегалией и ДЦП.

ПВЛ — тяжелое гипоксически-ишемическое поражение белого вещества незрелого головного мозга, встречающееся у детей с ЭНМТ в 4-15% случаев. ПВЛ может возникать изолированно либо вместе с ВЖК как в постнатальном периоде, так и внутриутробно.

Факторы риска ПВЛ у детей с ЭНМТ:

• инфекция (хориоамнионит, сепсис);

• мужской пол;

• респираторный алкалоз;

• нестабильность гемодинамических показателей (колебания АД). Типичная эхографическая картина кистозной ПВЛ развивается к 3-6 нед.

Учитывая позднее появление кистозных изменений головного мозга и пассивной вентрикуломегалии, возникающей после резорбции кист, важно повторное эхографичекое исследование, выполняемое на 36-40-й неделе постконцептуального возраста. Ультразвуковое исследование головного мозга, выполненное в эти сроки, имеет важное прогностическое значение. Кистозная форма ПВЛ в 62-100% случаев приводит к формированию ДЦП.

Профилактика ретинопатии недоношенных

РН — частое заболевание у детей с ЭНМТ, исходом которого может быть нарушение зрения, варьирующее от корригируемой миопии до двухсторонней слепоты. Тяжесть поражения обратно пропорциональна массе тела при рождении и сроку гестации. Частота выявления тяжелой ретинопатии коррелирует с повышением выживаемости в группе детей с ЭНМТ и особенно высока у рожденных на 23-24-й неделе. Тяжелой считают IV и V стадию болезни, требующую оперативной коррекции. В развитых странах, несмотря на высокую частоту выявления ретинопатии у детей с ЭНМТ, составляющую около 60%, лазерной коррекции требуют около 6%, а слепота в исходе возникает в 2% случаев. Факторы риска ретинопатии — высокое напряжение кислорода, незавершенная васкуляризация сетчатки, коррелирующая со степенью недоношенности, особенно в сочетании с ЗВУР.

Общепринятые профилактические подходы включают в себя:

• строгий контроль напряжения кислорода (<50 в первые недели жизни);

• поддержание уровня насыщения гемоглобина кислородом на максимально низком уровне, соответствующем вышеуказанному напряжению кислорода (верхний предел 92%), предупреждение резких колебаний оксигенации;

• контроль содержания глюкозы в крови, предупреждение стойкой гипергликемии;

• допустимая гиперкапния — 45-55 мм рт.ст.;

• профилактика частых повторных апноэ, сопровождающихся колебаниями уровня насыщения гемоглобина кислородом. Если подобные апноэ нельзя купировать медикаментозно назначением метилксантинов, незамедлительно применяют респираторную поддержку (назальное СРАР или назальная вентиляция, при неэффективности —ИВЛ), обеспечивающую стабильную оксигенацию крови.

Офтальмологический скрининг детей с ЭНМТ описан в соответствующем разделе руководства.

Профилактика и раннее выявление нарушений слуха

Новорожденные с ЭНМТ входят в группу высокого риска по нарушению слуха вследствие полиорганных нарушений и частого применения ототоксичных препаратов (аминогликозиды и диуретики). Частота нарушений слуха, выявляемых у детей, родившихся на сроке менее 26 нед гестации, составляет 1,7-3,8%. Ранняя диагностика нарушений слуха и начало сурдологической коррекции с 6 мес жизни способствует уменьшению тяжести последующих нарушений речевых функций.

Тесты, наиболее широко применяемые для раннего аудиологического скрининга детей с ЭНМТ, — метод отоакустической эмиссии и метод вызванных слуховых потенциалов. Обследование методом отоакустической эмиссии, выполняемое перед выпиской домой всем недоношенным новорожденным, позволяет выделить группу риска, подлежащую дальнейшему наблюдению у сурдолога (см. в соответствующем разделе руководства). Следует помнить, что результаты аудиоскрининга, полученные ранее 33-34-й недели постконцептуального возраста, нельзя считать достоверными.

<< | >>
Источник: Володин Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. Часть II. 2008

Еще по теме Профилактика и лечение перинатальных поражений центральной нервной системы и органов чувств:

  1. ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ
  2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НОВОРОЖДЁННОГО.
  3. ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ. ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ
  4. Перинатальные поражения нервной системы
  5. Врожденные аномалии (пороки развития) центральной нервной системы. Повреждения головного мозга в перинатальном периоде
  6. Перинатальные поражения нервной системы у новорождённых
  7. Сочетанные ишемические и геморрагические поражения центральной нервной системы
  8. Функциональные нарушения, возникающие при поражении центральной нервной системы
  9. Метаболические расстройства, сопровождающиеся симптомами поражения центральной нервной системы
  10. Болезни нервной системы. Заболевания, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления. Цереброваскулярные болезни. Инфаркты головного мозга. Спонтанное внутричерепное кровоизлияние. Инфекционные поражения центральной нервной системы. Болезнь Альцгеймера. Рассеянный склероз.
  11. ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
  12. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, ИЛИ ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА