Запись на прием к врачу

Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (ППД)

Метод ППД при самостоятельном дыхании пациента аналогичен при­менению положительного давления в конце выдоха (PEEP) во время ИВЛ.

Таблица 2.5. Осложнения эндотрахеальной интубации

Травмы дыхательных путей:

• повреждение зубов, губ, языка, миндалин, слизистых оболочек, голосовых связок;

• воспаление и некроз слизистых оболочек дыхательных путей, развитие си­нусита;

• отек и стеноз в области голосовых связок и подсвязочного пространства, развитие грануляций;

• парез голосовых связок

Патофизиологические реакции:

• ларингоспазм, бронхоспазм;

• рвота, регургитация, аспирация,

• повышение ВЧД и внутриглазного давления;

• тахикардия, брадикардия, аритмия, повышение АД

Неправильное расположение трубки:

• интубация пищевода;

• интубация бронха;

• непреднамеренная экстубация

В респираторной терапии ППД занимает промежуточное место между ингаляциями кислорода и ИВЛ, позволяя реализовать компенсаторные возможности дыхательной системы. В качестве устройства, обеспечива­ющего поступление газа и поддерживающего положительное давление, чаще применяют респиратор, но могут быть использованы другой источ­ник кислородно-воздушной смеси и клапанный механизм, подключае­мый к дыхательному контуру.

Механизмы действия метода ППД

• Повышенное давление препятствует раннему экспираторному закры­тию воздухоносных путей, при этом увеличивается объем гиповентилируемых альвеол, уменьшается внутрилегочное шунтирование кро­ви. Результатом улучшения вентиляционно-перфузионных отношений является повышение парциального давления кислорода в крови.

• Увеличение исходно низкой функциональной остаточной емкос­ти (ФОБ) легких приводит к повышению растяжимости легочной ткани и способствует уменьшению работы дыхания.

• Нормализация геометрии альвеол и устранение гипоксемии при­водят к снижению легочного сосудистого сопротивления.

• Активизация эфферентной импульсации с барорецепторов легких способствует рефлекторному уменьшению частоты и увеличению глубины дыхания.

• Повышенное давление в дыхательных путях препятствует транс­судации жидкости в альвеолярное пространство.

Показания к применению:

• артериальная гипоксемия (Ра02 < 60 мм рт. ст. при Fi02> 0,5) при удовлетворительной альвеолярной вентиляции: парциальное дав­ление углекислого газа в артериальной крови (РлС02) < 50 мм рт. ст. и pH > 7,25;

• легкие и среднетяжелые формы респираторного дистресс-синдрома;

• профилактика развития дыхательной недостаточности (ДН) после длительных и травматичных операций;

• транзиторное тахипноэ новорожденных, апноэ недоношенных;

• переход от ИВЛ к спонтанному дыханию, экстубация.

Противопоказания:

• альвеолярная гиповентиляция, ацидоз (РаС02 > 55-60 мм рт. ст. и pH < 7,25);

• тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;

• наличие синдромов утечки воздуха из легких;

• негомогенные поражения легких.

Особенности различных способов проведения ППД

Носовые и назофарингеальные катетеры обычно используют при проведении ППД у новорожденных детей. Преимуществами этих спо­собов являются простота в применении и отсутствие осложнений, связанных с интубацией трахеи. Недостатки: нестабильность уровня положительного давления, периодическая закупорка катетеров сек­ретом, накопление воздуха в желудке и вероятность развития аспи­рации.

Лицевые маски лучше переносятся детьми среднего и старшего воз­раста. Это наиболее простой способ ППД, минимально травматич­ный, не требующий кондиционирования дыхательной смеси.

Недо­статки связаны с затруднением доступа к дыхательным путям, возможностью скопления воздуха в желудке и аспирации.

Эндотрахеальная трубка обеспечивает хорошую герметичность дыхательного контура и соответственно стабильный уровень поло­жительного давления в дыхательных путях. Недостатки определяют­ся продленной интубацией.

Методика проведения ППД

Для предотвращения осложнений во время ППД, помимо посто­янного клинического наблюдения за состоянием больного, необхо­дим мониторинг таких показателей, как Fi02, Sa02, ЧСС, ЧД, АД. Кроме того, при проведении ППД через эндотрахеальную трубку обя­зательно контролируют температуру и влажность дыхательной сме­си. Анализ газового состава крови и кислотно-основного состояния (КОС) проводят после каждого изменения режима ППД, но не реже 4 раз в сутки.

Стартовая величина давления в дыхательных путях зависит от ха­рактера патологии. При лечении новорожденных с транзиторным тахипноэ или приступами апноэ в большинстве случаев бывает дос­таточным давление 2—3 см вод. ст. Когда метод ППД применяется для лечения гипоксемических состояний у больных с диффузными поражениями легких, стартовое давление устанавливают на уровне 4—5 см вод. ст.

Если в течение 10—15 мин у больного не улучшается оксигенация и не уменьшается тахипноэ, увеличивают давление в дыхательных путях и концентрацию кислорода в смеси (по 1 см вод. ст. и Fi02 по 0,1). При невозможности контролировать величину СВ не рекомен­дуется поднимать давление выше 7—8 см вод. ст., так как это обычно не дает ощутимого прироста Ра02, но может привести к снижению объемных показателей гемодинамики и доставки кислорода.

Во время проведения ППД желательно периодически (через 3—4 ч) с помощью дыхательного мешка производить 2—3 контролируемых вдоха с повышением давления до 25—30 см вод. ст., что способствует расправлению ателектазов и увеличению количества функционирую­щих альвеол.

Сохраняющаяся гипоксемия (Ра02 < 50—60 мм рт. ст. при Fi02, рав­ном 0,7 и давлении 8 см вод. ст.) или развитие гиповентиляции и аци­доза (РаС02 > 55—60 мм рт. ст. и pH < 7,25) являются показанием для прекращения ППД и перехода на ИВЛ.

При благоприятном эффекте ППД и стабилизации состояния больного в первую очередь начинают снижать концентрацию кисло­рода (с шагом 5—10%), доводя ее до нетоксического уровня (40%). Затем так же ступенчато (по 1 см вод. ст.) уменьшают давление в ды­хательных путях.

Если при снижении давления до 2—3 см вод. ст. сохраняются при­емлемые показатели газового состава крови и состояние больного остается стабильным, ППД прекращают. Оксигенацию продолжают под палаткой, устанавливая концентрацию кислорода на 10% выше, чем при ППД.

Опасности и осложнения

• Увеличение вероятности развития баротравмы легких и возникно­вения синдромов утечки воздуха из легких.

• Снижение ударного и сердечного выброса, особенно у пациентов с дефицитом объема циркулирующей крови (ОЦК). Следует по­мнить, что прирост внутригрудного давления происходит по мере увеличения растяжимости легких.

• Флюктуации мозгового кровотока в результате изменений гемоди­

намики и газового состава крови у новорожденных могут созда­вать предпосылки для возникновения или прогрессирования перивентрикулярных кровоизлияний.

• При повышении давления в дыхательных путях увеличивается вы­работка антидиуретического гормона (АДГ), что приводит к сни­жению скорости гломерулярной фильтрации.

Онлайн консультация врача
<< | >>
Источник: Под редакцией Михельсона В.А.. Интенсивная терапия в педиатрии. 2008

Еще по теме Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (ППД):

  1. Спонтанноедыханиес постоянно положительным давлением в дыхательных путях
  2. Лечение положительным давлением в дыхательных путях
  3. Вентиляция легкихсдвумя фазами положительного давления вдыхательных путях (двухфазная вентиляция легких)
  4. Среднее давление в дыхательных путях
  5. Спонтанное дыхание на двух уровнях давления.
  6. ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В КОНЦЕ ВЫДОХА
  7. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха
  8. Методика проведения вентиляции легких под положительным давлением
  9. Инородные тела в дыхательных путях
  10. Инородные тела в дыхательных путях
  11. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛA В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ
  12. Алгоритмы автоматизации перевода на спонтанное дыхание
  13. Сочетание спонтанного дыхания и принудительной вентиляции
  14. Формулирование предварительного плана действий при прогнозируемых «трудных дыхательных путях».
  15. Основные различия между спонтанным дыханием и искусственной вентиляцией легких
  16. Ингаляционная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием
  17. Внутривенная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием
  18. Спирометры и датчики давления в дыхательном контуре (манометры)
  19. Дыхательная функция носа. Значение носового дыхания для организма