<<
>>

Тактика лечения детей с экстремально низкой массой тела при открытом артериальном протоке



Одна из патологий, усугубляющая тяжесть состояния детей с ЭНМТ, — функционирование ОАП с шунтированием крови из аорты в легочную артерию (слева направо). Частота встречаемости гемодинамически значимого ОАП находится в обратной зависимости от гестационного возраста.
Клинические признаки ОАП отмечают у 55-70% детей с ЭНМТ. Это связано с тем, что у новорожденных с ЭНМТ происходит нарушение механизмов закрытия артериального протока (см. соответствующий раздел руководства).

Особенности ведения детей с экстремально низкой массой тела при открытом артериальном протоке

При выявлении гемодинамически значимого ОАП у ребенка с ЭНМТ следует ограничить суточный объем вводимой жидкости до 80%. Желательно, чтобы в последующем этот показатель не превышал 130-150 мл/кг в сутки. С целью предупреждения избыточного кровенаполнения легких и перерастяжения легочных сосудов параметры ИВЛ должны быть изменены в сторону увеличения постоянного PEEP не менее +5 мм вод.ст. и сокращения длительности вдоха. Кроме того, в ряде случаев увеличение PEEP за счет уменьшения постнагрузки способствует улучшению сократительной способности левого желудочка и увеличению сердечного выброса.

В случае развития системной гипотензии оправдано применение допамина. При сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной острым нарушением сократительной функции миокарда, показан добутамин. Целесообразность назначения дигоксина при СН, связанной с гемодинамически значимым ОАП, до настоящего времени не доказана. Необходимое терапевтическое мероприятие — своевременная коррекция метаболического ацидоза.

Эффективность описанной выше консервативной терапии ОАП у детей с ЭНМТ невысока и прямо пропорциональна гестационному возрасту пациентов (по некоторым данным, у детей младше 25 нед гестации эффективность составляет 14%, 25-28 нед — 20%). Поэтому основное внимание при выявлении гемодинамически значимого ОАП должно быть уделено раннему фармакологическому закрытию дефекта. В последние десятилетия с этой целью используют нестероидные противовоспалительные препараты, действие которых заключается в ингибировании синтеза простагландинов. Наиболее изученными и эффективными для детей с ЭНМТ считают парентеральные формы индометацина и ибупрофена (см. соответствующие разделы руководства).

РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫХАЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С ЭНМТ

Выживаемость детей с ЭНМТ зависит от уровня развития медицинских технологий и варьирует в разных регионах в пределах 10-85%. В развитых странах выживаемость глубоконедоношенных новорожденных за последнее десятилетие возросла с 40-45% до 50-57% при массе тела 501-750 г и с 80% до 82-86% при массе тела 751-1000 г. Анализ смертности с учетом гестационного срока демонстрирует значительные различия в исходах: выживаемость новорожденных на 21-23-й неделе составляет 28%, на 24-й неделе — 48%, на 25-й неделе -26-й неделе — 75%, на 27-й неделе — 85%.

Среди причин смерти детей с ЭНМТ ведущую роль играют кардиореспиратор-ные нарушения (27-58%), ВЖКШ-IV степени (17-33%), сепсис (8-44%).

В последнее десятилетие параллельно с повышением выживаемости ново-рожденнных с ЭНМТ меняется и структура заболеваемости среди выживших.
Наиболее типичная для развитых стран картина заболеваемости неонатального периода и ближайших исходов с ЭНМТ представлена в табл. 41-8.

Таблица 41-8 Частота специфических заболеваний, вмешательств и исходы новорожденных с ЭНМТ
Вмешательства и исходы у детей с ЭНМТ Масса тела при рождении, г
  менее 750 г 750-999 г
Выживаемость, % 62 86
БЛД, % 54 33
Постнатальное назначение стероидов, % 44 39
Оксигенотерапия, сут 28 16
ИВЛ, сут 42 25
РН, стадия HI, % 41 41
РН, стадия III, % 29 12
ВЖК HI степени, % 27 25
ВЖК III степени, % 19 12
Вентрикулоперитонеальное шунтирование, % 1 2
ОАП, % 47 41


Нозокомиальные инфекции, % 29 29
Выживаемость без тяжелой 37 56
патологии, %    
В целом частота выявления у детей с ЭНМТ основной патологии, такой как ВЖК и БЛД, составляет 20-27% у новорожденных с массой тела 501-750 г, 30-40% - у новорожденных с массой тела 751-1000 г.

Наиболее тревожная тенденция — повышение частоты возникновения БЛД, коррелирующей с увеличением выживаемости в группе наиболее маловесных детей. В среднем у детей с ЭНМТ частота развития БЛД варьирует в пределах 14-52%. Около 6% новорожденных с ЭНМТ к 40 нед постконцептуального возраста все еще нуждаются в проведении оксигенотерапии.

Больше половины детей с ЭНМТ в течение первых 2 лет жизни требуют повторных госпитализаций по поводу оперативной коррекции офтальмологических нарушений, паховой грыжи, воспалительных заболеваний среднего уха, повторных обострений бронхиолита, пневмонии.

Отдельного внимания заслуживают отдаленные неврологические исходы, такие как степень социальной адаптации, качество жизни, инвалидность. В возрасте 2-3-х лет жизни частота выявления тяжелых форм ДЦП составляет от 1025%, когнитивных нарушений различной степени тяжести — 10-42%, слепоты и глухоты — 1-15%. На более поздних этапах жизни детей с ЭНМТ высок риск задержки речевого развития, поведенческих расстройств (гиперактивности, дефицита внимания), что приводит к трудностям в обучении. Согласно данным исследования, проведенного в Канаде, коэффициент интеллекта IQ в группе детей с ЭНМТ в возрасте 16-21 года соответствовал норме интеллектуального развития (95+11), однако был ниже, чем в контрольной группе (107+14).

Степень тяжести неврологических нарушений коррелирует с гестационным сроком. Несмотря на имеющиеся региональные различия, ретроспективный анализ показывает, что большинство новорожденных с ЭНМТ, родившиеся после25-й недели беременности, при условии оказания адекватной помощи имеет благоприятный неврологический прогноз. В 1993 г. Эллен и соавт. представили данные о том, что из 15% новорожденных, выживших на 23-й неделе гестации, только 2% не имели серьезных неврологических нарушений. Из рожденных на 24-й неделе гестации тяжелых неврологических отклонений не обнаружили у 21% из 56% выживших, на 25-й неделе — у 69% из 80% выживших. Подобные результаты послужили в ряде развитых стран основанием для того, чтобы считать срок 25 нед«пороговым» в плане соотношения шансов реализации инвалидизирующей патологии ЦНС у детей с ЭНМТ. В ряде стран мира сформирован дифференцированный подход к оказанию реанимационной помощи детям с ЭНМТ, родившимся в тяжелом состоянии или имеющим клиническую картину тяжелого поражения ЦНС при сроках беременности 23-24 нед. В подобных случаях решение о целесообразности проведения реанимационных мероприятий или оказания паллиативной помощи принимает консилиум неонатологов совместно с родителями ребенка. В нашей стране эта проблема в настоящее время не решена. Любой ребенок, родившийся после 22 нед беременности с массой тела более 500 г и имеющий признаки живорождения, обладает теми же правами, что и доношенный новорожденный или взрослый человек.

Так или иначе, понятие порога жизнеспособности новорожденного правильнее рассматривать как «движущуюся мишень». Критерии, в соответствии с которыми формируют лечебную тактику, следует регулярно перерабатывать на основании достигнутых результатов выхаживания. При выборе решения специалисты должны опираться на законы и правила того общества, в котором они живут и работают.
<< | >>
Источник: Володин Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. Часть II. 2008 {original}

Еще по теме Тактика лечения детей с экстремально низкой массой тела при открытом артериальном протоке:

  1. Особенности электролитных нарушений у детей с экстремально низкой массой тела
  2. Нутритивный статус и парентеральное питание детей с экстремально низкой массой тела
  3. Охранительный режим и развивающий уход при выхаживании новорожденных с экстремально низкой массой тела
  4. Особенности выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела
  5. Уход за кожей новорожденного с экстремально низкой массой тела
  6. Особенности респираторной терапии у новорожденных с экстремально низкой массой тела
  7. ПЕРВИЧНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ СОСТОЯНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА
  8. Дети, рожденные с очень низкой массой тела (гестационный возраст 22 - 24 нед)
  9. Открытый артериальный проток.
  10. Открытый артериальный проток
  11. Открытый артериальный проток
  12. Открытый артериальный проток
  13. Открытый артериальный проток
  14. Открытый артериальный (Боталлов) проток
  15. Открытый артериальный проток Patent Ductus Arteriosus (P.D.A.)
  16. Открытый артериальный (боталлов) проток
  17. Открытый артериальный проток