Травматический шок

Травматический шок развивается при поражениях организма внешним агентом. В патогенезе травматического шока ведущее значение имеют: кровопотеря, токсемия, боль и охлаждение организма. Токсемия развивается быстро (через 15—20 мин).
Особенно тяжелая токсемия возникает при синдроме раздавливания, при котором токсикоз является причиной шока.
Большой вклад в изучение патогенеза, клиники, лечения и оказания неотложной помощи при шоке внесли ученые, привлеченные к помощи пострадавшим в Армении в результате землетрясения. Они описали синдром длительного сдавления, или краш-синдром (crush — сжатие, раздавление). В патогенезе этого синдрома ведущее место занимают: 1) травматическая токсемия, развивающаяся вследствие попадания в кровеносное русло продуктов распада поврежденных клеток, последние являются пусковым механизмом внутрисосудистого свертывания крови; 2) плазмопотеря, связанная с развитием отека поврежденных конечностей; 3) болевые раздражения, поступающие из участков повреждения. В результате длительного сдавления возникает ишемия конечностей в сочетании с венозным застоем. Механическое повреждение тканей приводит к резкому возрастанию количества токсических продуктов метаболизма клеток, в первую очередь миоглобина. Увеличение количества миоглобина в крови в сочетании с метаболическим ацидозом обусловливает закупорку извитых почечных канальцев гиалиновыми и миоглобиновыми цилиндрами. Клиника. Классическое описание травматического шока принадлежит Н. И. Пирогову, оно является признанным и в настоящее время. В клиническом течении различают две фазы травматического шока. В первой, или аффективной, фазе больной, как правило, в сознании, преобладают процессы возбуждения. Больной возбужден, беспокоен, реагирует на каждое прикосновение, зрачки расширены, кожа бледная. Отмечается тахикардия, АД нормальное или несколько повышено, происходит активация метаболизма. Показатели гемодинамики могут оставаться без особых изменений. Торпидная фаза характеризуется прострацией, слабой реакцией на внешние раздражения или полным ее отсутствием. Зрачки расширены, слабо реагируют на свет. Кожа бледная с землистым оттенком, который появляется при сочетании бледности с гипоксией. Конечности холодные. Больной часто покрывается холодным липким потом, температура снижена. Тахикардия, нитевидный пульс, чаще определяется только на крупных сосудах. АД значительно снижено, особенно систолическое. Отмечается синдром «малого выброса». КОС смещено в сторону метаболического ацидоза. Диурез значительно уменьшен или отмечается анурия. Ю. Андреев и соавторы (1980) установили, что тяжесть клинических проявлений синдрома длительного сдавления зависит от степени сдавления и площади поражения, наличия сопутствующих повреждений внутренних органов, костей, кровеносных сосудов. В клиническом течении синдрома длительного сдавления выделяют три периода. I период длится до 48 ч после освобождения от сдавления. Этот период характеризуется локальными повреждениями и эндогенной интоксикацией. В клинике преобладают проявления травматического шока: болевой синдром, нестабильность гемодинамики, психоэмоциональный стресс, гемоконцентрация, повышение уровня креатинина, в моче — протеинурия и цилиндрурия. При оказании терапевтической и хирургической помощи наступает на некоторое время стабилизация состояния, после чего происходит его резкое ухудшение. период — период острой почечной недостаточности. Нарастает отек поврежденных конечностей. Уменьшается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия и повышение содержания креатинина достигают высоких значений. Этот период дает большой процент летальных исходов. период — период восстановления, начинающийся с 3—4-й недели. Нормализуются функция почек, содержание белка и эритроцитов крови. В этот период существует высокий риск развития инфекционных осложнений и сепсиса. Первая врачебная помощь заключается в проведении инфузионной терапии. В первую очередь вводят внутривенно полиглюкин, реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы, 4 % раствор гидрокарбоната натрия (см. раздел); назначают глюкокортикоиды в дозах 5—10 мг/кг. После доставки пострадавшего в специализированное лечебное учреждение: Больного согревают, назначают антибиотикотерапию, продолжают оксигенотерапию. Продолжают инфузионную терапию с обязательным назначением свежезамороженной плазмы по 200—500 мл в сутки, вводят реополиглюкин, дезинтоксикационные растворы (неогемодез, неокомпенсан, дисоль).
Проводят плазмаферез с извлечением у детей в зависимости от возраста 100—500 мл плазмы за процедуру; ее можно проводить повторно, при обязательном контроле общего белка и в зависимости от степени выраженности интоксикации. Детоксикационный эффект плазмафереза зависит от объема очищаемой плазмы, который должен составлять не менее 1—1,5 объема циркулирующей плазмы больного (Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, 1989). Гепарин назначают по 100—150 ЕД/кг 4 раза в сутки (А. В. Папаян, Э. К. Цыбулькин, 1984). Вводимая внутривенно
или подкожно доза гепарина является адекватной в том случае, если время свертывания крови увеличивается в 2—3 раза. Осуществляют гипербарическую оксигенацию с целью разблокирования микроциркуляции и уменьшения гипоксии периферических тканей. После возмещения ОЦК. назначают осмодиуретики для борьбы с анурией (см. «Острая почечная недостаточность»). На ранних этапах развития ОПН производят наложение артерио-венозного шунта, гемодиализ и гемофильтрацию. Производят по показаниям некрэктомию, ампутацию и фасциотомию. Применяют сорбционные методы терапии: энтеродез через рот; после ампутаций и фасциотомии используют местно угольную ткань АУМ-М. Оказание помощи проводят при строгом соблюдении асептики и антисептики. В период ОПН ограничивают введение жидкости и фруктов (см. «Острая почечная недостаточность»). Для обезболивания и снятия психического напряжения вводят дроперидол в дозе 0,5—0,8 мг/кг 1 раз в сутки (в ампулах по 10 мл 0,25 % раствора содержится в 1 мл 2,5 мг). Дроперидол — нейролептик быстрого, но непродолжительного действия. Оказывает противошоковое, антиаритмическое и противорвотное действие, снижает АД. Оказывает своеобразное успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением реакций на внешние стимулы; ослабляет психомоторное возбуждение, подавляет чувство страха, снимает бред, галлюцинации, автоматизм. Назначают транквилизатор (tranquillare — делать спокойным, безмятежным). Сибазон (седуксен) стимулирует структуры мозга, имеющие отношение к регуляции эмоциональной среды человека. Детям его назначают при невротических состояниях, повышенной возбудимости, язвенной и гипертонической болезнях, для лечения энуреза, нейродермита, судорожных состояний, спастичности мышц. Сибазон выпускают в таблетках, содержащих 0,001, 0,002 и 0,005 г. Седуксен выпускают в таблетках по 0,001, 0,005 и 0,01 г и в ампулах, содержащих 2 мл 0,5 % раствора. Реланиум в таблетках содержит 0,001, 0,005 и 0,01 г, в ампулах — 2 мл 0,5 % раствора. В экстренных ситуациях седуксен или реланиум вводят внутривенно в дозе 0,3—0,5 мг/кг со скоростью около 1 мг/ мин, но не более 10 мг. Можно ввести внутримышечно. Средняя доза сибазона для детей —0,004—0,01 г (4—10 мг), эту дозу делят на 2—3 приема. В связи с возможной абсорбцией седуксена пластиковыми материалами его нельзя вводить с помощью пластмассовых шприцев одноразового пользования или капельниц с пластиковыми трубками. Необходимо помнить, что транквилизаторы усиливают эффекты лекарственных средств, угнетающих ЦНС, в связи с чем при сочетанном применении таких препаратов дозы их должны быть уменьшены. В качестве обезболивающих средств можно использовать промедол по 0,1 мл 1 % раствора на 1 год жизни, но не более 1 мл. Назначают седативные средства (Hi-гистаминолитики). Седативное действие оказывают дипразин (пипольфен), димедрол, менее выраженный седативный эффект вызывают супрастин и тавегил. Димедрол назначают внутрь в суточной дозе: детям до 1 года — 0,006—0,016 г, 1 года —5 лет —0,016—0,044 г, 6—12 лет — 0,1 г. Разовые инъекционные дозы, внутримышечные и внутривенные (капельно), совпадают с дозами для приема внутрь. Димедрол для инъекций выпускают в ампулах в виде 1 % раствора по 1 мл. Суточную дозу делят на 3—4 приема. Дипразин вводят также внутримышечно и внутривенно. Для инъекций дипразин выпускают в ампулах по 2 мл 2,5 % раствора. Назначают в дозах на сутки: детям 1 года — 2 лет — 0,008— 0,01 г, 3—4 лет — 0,016 г, 5—6 лет — 0,024—0,03 г, 7—9 лет — 0,03, 10—14 лет — 0,044 г. Суточную дозу делят на 3—4 приема. Тавегил для инъекций выпускают в ампулах по 2 мл, содержащих по 0,002 г основного препарата. Инъекции тавегила производят внутримышечно или подкожно в суточной дозе 0,025 мг/кг, разделив эту дозу на 2 инъекции.
Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Под ред. Сидельникова В. М.. Неотложные состояния в педиатрии. 1994

Еще по теме Травматический шок:

  1. Травматический шок
  2. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
  3. Вопрос 24. Травматический шок
  4. Травматический шок
  5. Травматический шок (этиология, патогенез)
  6. Вопрос 6. Травматический шок
  7. Травматический шок
  8. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК, ПЕРЕЛОМЫ
  9. Травматический шок
  10. Травматический шок, его причины, стадии, степени и первая помощь
  11. Травматический шок
  12. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК, ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЕГО РАЗВИТИЯ
  13. Диагностика травматического шока и других проявлений острого периода травматической болезни
  14. Травматическая болезнь.
  15. Травматический миокардит
  16. Травматическая болезнь как клиническая и общепатологическая категория
  17. Вывих травматический
  18. Травматическая природа структурной диссоциации