<<
>>

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Печень выполняет большое количество функций: осуществляет трансформацию экзогенных (алиментарных) аминокислот, углеводов, липидов и витаминов; синтезирует сывороточные белки, желчь, проводит детоксикацию и экскрецию в желчь эндогенных продуктов обмена и ксенобиотиков.

В настоящее время структурно-функциональной единицей печени считается печеночный ацинус.
Он образован сегментами прилежащих друг к другу классических гексагональных долек и имеет ромбовидную форму. У его острых углов проходят терминальные печеночные венулы, а у тупых углов — триады портальных трактов, от которых внутрь ацинуса распространяются синусоиды. Ток крови в ацинусе направлен из его центральных отделов к периферическим. В настоящее время печеночный ацинус разделяют на 3 зоны: зона 1 (перипортальная): гепатоциты получают кровь, богатую питательными веществами и кислородом и являются метаболически более активными, чем паренхиматозные клетки других зон; зона 2 (срединная или промежуточная) и зона 3 (перивенулярная) находятся дальше от осевых сосудов. Гепатоциты перивенулярной зоны, расположенные на периферии ацинуса, наиболее уязвимы для гипоксического повреждения.

Широкий спектр повреждающих факторов способен нарушить работу печени. К ним относят метаболические, токсические, инфекционные (вирусные и микробные), циркуляторные факторы, а также развитие опухолей. В одних ситуациях повреждение печени первично (например, при вирусных гепатитах), в других — вовлечение органа происходит вторично при генерализованных болезнях (туберкулез, сепсис, алкогольная болезнь, опухоли другой локализации). Печень обладает огромным функциональным резервом, что приводит к отсутствию клинических проявлений на ранних стадиях болезни. Однако при нарастании диффузных изменений в органе нарушение функции печени часто приводит к летальному исходу. Состояние, характеризующееся снижением функции печени, называется "печеночно-клеточная недостаточность".

Клинико-лабораторные синдромы по интенсивности часто уступают и не соответствуют выраженности морфологических изменений в печени. Точный диагноз может быть поставлен только с помощью прижизненного морфологического исследования — биопсии печени. Показаниями к проведению биопсии печени являются: установление диагноза, определение активности процесса и стадии болезни, оценка эффективности терапии, распознавание и исключение других видов повреждения.

Для уточнения морфологических изменений и установления этиологии процесса используют ряд специальных окрасок. Так, жировую дистрофию гепатоцитов выявляют с помощью окрашивания замороженных срезов суданом III, накопление железосодержащих веществ определяют реакцией Перлса, включения вирусных частиц обнаруживают при окраске орсеином по Шиката, а также с помощью иммуногистохимических методов; электронная микроскопия позволяет выявить детали клеточных повреждений. Специальные гистологические окраски позволяют определить наличие соединительной ткани (пикрофуксин по ван Гизону), амилоида (конго красный), гликогена (ШИК-реакция).

В печени при действии различных повреждающих факторов развиваются стереотипные морфологические изменения. Различают пять групп таких изменений.

1.
Дистрофия и внутриклеточные накопления в гепатоцитах. Токсические или иммунные повреждения гепатоцитов приводят к набуханию, отеку клеток с комковатым расположением цитоплазмы и большими светлыми пространствами — развивается баллонная дистрофия. Задержка желчи в гепатоците может вызвать набухание клеток, цитоплазма при этом принимает пенистый вид. Железо и медь могут накапливаться в жизнеспособных гепатоцитах. В цитоплазме гепатоцитов третьей зоны ацинуса (центральные отделы долек) часто обнаруживается липофусцин — золотисто-коричневый пигмент, наблюдающийся в клетках, подвергающихся медленным регрессивным изменениям (поэтому липофусцин иногда называют пигментом старения). Накопление липидов в гепатоцитах, известное как стеатоз, как правило, не нарушает функцию печени. Появление множества мельчайших липидных капелек, не смещающих ядро, называют микровезикулярным стеатозом. Он наблюдается при алкогольной болезни, остром ожирении печени у беременных. Появление одной огромной липидной вакуоли, смещающей ядро гепатоцита на периферию цитоплазмы, называют макровезикулярным стеатозом. Он может наблюдаться при алкогольной болезни, ожирении, сахарном диабете, вирусном гепатите С. При болезнях накопления гликогена в гепатоцитах откладывается гликоген.

2. Апоптоз и некроз гепатоцитов. Любое повреждение печени может индуцировать апоптоз и/или некроз гепатоцитов. Иммунологически опосредованная гибель гепатоцита обычно происходит по механизму апоптоза (путем стимуляции APO-рецепторов гепатоцита). При этом отдельные гепатоциты сморщиваются, появляется интенсивная эозинофилия цитоплазмы, ядро сморщивается и фрагментируется. В итоге образуется округлое эозинофильное, иногда с базофильными вкраплениями апоптозное тельце. Оно выталкивается в перисинусоидальное пространство Диссе и в течение короткого времени подвергается фагоцитозу макрофагами и гепатоцитами. Воспаление при этом не развивается. В печени различают ишемический коагуляционный и литический некроз. В первом случае гепатоциты интенсивно окрашены и уменьшены в размере ("мумифицированы"), ядра часто сморщены. В противоположность этому при литическом некрозе отмечаются осмотический отек цитоплазмы, набухание и разрушение клеток. Независимо от типа некроза в окружающей ткани печени появляется воспалительная инфильтрация.

Необходимо отличать некроз гепатоцитов от аутолиза, который появляется через сутки после смерти и выражается разъединением, ферментной дезинтеграцией гепатоцитов, побледнением и исчезновением ядер, а затем и гепатоцитов. Аутолиз захватывает группы клеток и не сопровождается воспалительной реакцией. В зависимости от площади и топографии различают следующие варианты некроза гепатоцитов: центрилобулярный (сливающийся) — некроз гепатоцитов, располагающихся вокруг центральных печеночных вен; перипортальный (ступенчатый) — некроз гепатоцитов пограничной пластинки и первой зоны ацинуса (периферические отделы долек); фокальный (пятнистый) — некроз небольших групп гепатоцитов, разбросанных в разных отделах ацинуса; мостовидный — некроз большого количества гепатоцитов с образованием "перемычек" между соседними дольками, возможна центро-центральная, порто-центральная и порто-портальная локализация очагов некроза; субмассивный — некроз большей части ацинуса; массивный — некроз большей части паренхимы печени. Последние два варианта, как правило, сопровождаются развитием острой печеночно-клеточной недостаточности.

3. Воспаление. Повреждение печени, обычно сочетающееся с накоплением клеток гематогенного и гистиогенного происхождения и развитием острого или хронического воспаления, называется гепатитом. Хотя воспаление обычно инициируется некрозом гепатоцитов, сопровождающие его накопление и дегрануляция клеток воспалительного инфильтрата, а также выделение ряда цитокинов часто приводят к вторичному некрозу окружающих гепатоцитов. Воспалительный инфильтрат может иметь разный состав в зависимости от этиологии процесса. Бактериальная инфекция сопровождается лейкоцитарной инфильтрацией, в тяжелых случаях возможно образование абсцессов в печени. Употребление этанола ведет к накоплению лейкоцитарного инфильтрата. При болезнях с иммунным механизмом в инфильтрате обнаруживаются в основном лимфоциты и макрофаги (вирусный гепатит В), а иногда — плазматические клетки (аутоиммунный гепатит). Инфильтрат может локализоваться только в портальных трактах, только в паренхиме печени или повсеместно. В ряде случаев (повреждение, вызванное инородными телами, микроорганизмами или лекарствами) воспаление может приобретать черты гранулематоза.

4. Регенерация гепатоцитов. Печень обладает огромным регенераторным потенциалом. Гепатоциты пролиферируют путем митоза. Вследствие этого отмечается утолщение печеночных балок, иногда очаги дискомплексации или дезорганизации балок. Регенерация стимулируется некрозом гепатоцитов. Если при некрозе соединительнотканный каркас органа не был поврежден, то возможно практически полное восстановление структуры печени. Регенерации и пролиферации могут подвергаться желчные протоки в ответ на повреждение и воспаление. Их пролиферация приводит к увеличению количества срезов желчных протоков в границах портальных трактов.

5. Фиброз и цирроз. Соединительная ткань в печени образуется в результате некроза, воспаления или прямого токсического действия повреждающего фактора. В отличие от других изменений фиброз считается изначально необратимым. В коллагеногенезе принимают участие фибробласты портальных трактов и трансформированные в миофибробласты клетки Ито, которые в нормальных условиях накапливают липиды и участвуют в метаболизме витамина А. Трансформация клеток Ито и синтез ими коллагена стимулируются следующими факторами: хроническим воспалением с выделением цитокинов клетками инфильтрата, выделением цитокинов другими активированными клетками печени (купферовскими, эндотелиальными, гепатоцитами, эпителием желчных протоков), продуктами разрушения внеклеточного матрикса, прямой стимуляцией клеток Ито токсинами. Накопление коллагена в пространстве Диссе нарушает непрерывность стенки синусоида и перфузию гепатоцитов плазмой. Морфологически стенка синусоида приобретает сходство с капилляром. Этот процесс называется капилляризацией синусоидов. Накопление соединительной ткани может также иметь место в портальных трактах, стенках терминальных печеночных вен (флебосклероз) или вокруг отдельных клеток (перицеллюлярный фиброз). При прогрессирующем фиброзе печень дробится на узелки из регенерирующих гепатоцитов, окруженных соединительной тканью. Это состояние называется циррозом печени. В условиях цирроза регенерация гепатоцитов извращается и может привести к нестабильности генома и мутациям, что является предпосылкой опухолевой трансформации и развития опухоли печени.

В зависимости от сочетания стереотипных морфологических изменений в органе различают следующие группы болезней печени: стеатоз и другие виды патологических накоплений, гепатиты, циррозы, опухоли.

Печеночно-клеточная недостаточность проявляется при утрате более 80% паренхимы печени. К ней может приводить не только некроз гепатоцитов, но и нарушение кровоснабжения органа и утрата нормальной архитектуры печени. Печеночно-клеточная недостаточность проявляется как неспособность печени выделять определенные вещества (билирубин), обезвреживать токсичные экзо- и эндогенные продукты (аммиак), невозможность синтезировать белки (факторы свертывания крови и альбумины). Для оценки функции печени в клинической практике применяют печеночные тесты. Они включают определение билирубина, сывороточного альбумина, протромбина, аминотрансфераз. Клинически печеночно-клеточная недостаточность проявляется следующими симптомами и синдромами: желтухой, энцефалопатией, гепаторенальным синдромом, коагулопатией, гипоальбуминемией, эндокринными нарушениями.

Желтуха — желтушное окрашивание кожи, склер, внутренних органов, серозных и слизистых оболочек — связана с увеличением количества билирубина в крови.

Энцефалопатия развивается при накоплении в крови токсичных метаболитов (аммиак, меркаптаны, гамма-аминомасляная кислота) в связи с неспособностью печени их метаболизировать. Клинически отмечается раздражимость, "порхающий" тремор, печеночный запах изо рта, психические расстройства, кома.

Гепаторенальный синдром характеризуется острой почечной недостаточностью с олигурией у больных с острой печеночно-клеточной недостаточностью или хронической болезнью печени. Патогенез этого синдрома неясен, его развитие связывают с гипоперфузией почек, отмечается его полная обратимость. Гистологически почки выглядят обычно, не обнаруживается признаков некротического нефроза.

Коагулопатия развивается в связи с неспособностью печени синтезировать факторы свертывания крови. Характеризуется повышенной кровоточивостью, возможно развитие геморрагического синдрома — множественных точечных и сливающихся кровоизлияний в коже, серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах, кровотечения.

Гипоальбуминемия постоянно развивается на поздних стадиях болезни, так как печень является единственным источником альбуминов. Гипоальбуминемия может способствовать развитию отеков, а также асцита при хронической печеночно-клеточной недостаточности.

Эндокринные нарушения появляются вследствие неспособности печени катаболизировать стероидные гормоны. Избыток эстрогенов вызывает образование сосудистых звездочек на коже верхней половины туловища, "печеночных" ладоней, гинекомастии, атрофии яичек (гипогонадизма).

Клинический синдром, развивающийся при тяжелой печеночно-почечной недостаточности или печеночной интоксикации и проявляющийся нервно-психическими нарушениями, появлением печеночного запаха изо рта, возможным развитием печеночной комы, называется гепатаргия.

В связи с употреблением населением большого количества лекарственных препаратов, многие из которых обладают гепатотоксическим действием, а также применением в быту и на работе многочисленных химических препаратов актуальным становится поражение печени, вызванное лекарствами и токсинами.

Печень является главным органом, в котором происходит метаболизм и детоксикация большинства лекарственных препаратов и химических веществ, поступающих из окружающей среды, поэтому всегда существует угроза ее повреждения. В качестве механизмов повреждения рассматриваются: прямое токсическое действие на орган (яд бледной поганки), образование активных токсинов в процессе конверсии ксенобиотиков (тетрациклин, салицилаты), иммунные механизмы, включающиеся в случае, если лекарства или метаболиты, действуя как гаптены, превращают обычные белки гепатоцита в иммуногены (галотан).

Повреждение печени может сразу же проявиться печеночной недостаточностью, если морфологически оно представлено некрозом гепатоцитов, холестазом, выраженным воспалением. Возможно также постепенное развитие печеночно-клеточной недостаточности, имеющей вначале малосимптомное течение. Хронический лекарственный гепатит неотличим клинически и морфологически от хронического вирусного гепатита. Только серологические маркеры вирусной инфекции позволяют разграничить эти болезни. Обычно лекарственный гепатит разрешается после отмены препарата.

Тяжелое поражение печени с развитием массивных некрозов и острой печеночно-клеточной недостаточности развивается при отравлении грибами. Макроскопически печень уменьшена в размерах, капсула ее морщинистая, консистенция дряблая, цвет паренхимы в начале болезни желтый, затем становится красным. Гистологически во второй и третьей зонах ацинуса (центральные и промежуточные отделы долек) определяются субмассивные некрозы гепатоцитов с образованием жиро-белкового детрита и инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, макрофагами. Гепатоциты 1-й зоны ацинуса содержат в цитоплазме большие оптически пустые вакуоли. При окраске суданом III в цитоплазме гепатоцитов определяются оранжевые капли липидов. Большинство пациентов погибают от острой печеночно-клеточной недостаточности. У выживших развивается постнекротический крупноузловой цирроз печени.

<< | >>
Источник: Под редакцией Пальцева М.А.. Курс лекций по патологической анатомии. 2003 {original}

Еще по теме БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ:

  1. Болезни печени и желчевыводящей системы. Гепатиты. Цирроз печени. Рак печени. Желчно-каменная болезнь.
  2. Болезни печени
  3. Болезни печени
  4. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
  5. Болезни печени
  6. ТЕМА: «БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ»
  7. Болезни печени и желчного пузыря
  8. Болезни печени и желчных путей
  9. Болезни печени
  10. Печень при болезнях кроветворной системы
  11. Болезни печени
  12. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ СМЕШАННОЙ ЭТИОЛОГИИ («БОЛЕЗНИ-МИКСТЫ»)
  13. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ