<<
>>

Дисэритропоэтические анемии



Несмотря на то что количество клеток в костном мозге при этих заболеваниях нормально или повышено, продукция эритроцитов снижена. Такое уменьшение связано с нарушенным или недостаточным эритропоэзом, поэтому и развивается анемия.


Причины дисэритропоэтических анемий следующие.

• Первичные

Наследственные

Приобретенные (миелодиспластические синдромы)

• Вторичные

Сниженный синтез ДНК

Мегалобластные анемии:

Недостаточность витамина В12

{

Недостаточность фолиевой кислоты

Сниженный синтез гема

Недостаточность железа

Нарушение использования железа

Сниженный синтез глобина

Г емоглобинопатии

Наиболее важные из этих причин — мегалобластные и железодефицитные анемии. Врожденные формы редки, наследуются рецессивно и проявляются при анемиях, связанных с неполноценным эритропоэзом.

Мегалобластные анемии. Они характеризуются нарушениями гемопоэза, проявляющимися в изменениях мегалобластов при продукции гранулоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Самыми частыми причинами мегалобластной анемии являются недостаточность либо витамина В12, либо фолиевой кислоты (см. главу 9). Реже это заболевание развивается вслед за цитотоксическим воздействием лекарственных средств, ингибирующих синтез ДНК (например, цитарабином, гидроксимочевиной, меркаптопурином, метотрексатом и другими противоопухолевыми средствами). Мегалобластная анемия характеризуется повышением среднего объема (MCV) эритроцитов и может быть проявлением макроцитарной анемии. Иными словами, анемии могут быть макроцитарными и без мегалобластных изменений. К ним относятся тяжелые постгеморрагические и постгемолитические анемии, а также заболевания, сопровождающиеся экстрамедуллярным гемопоэзом (с большим количеством ретикулоцитов), алкоголизм, хронический гепатит, микседема и некоторые формы апластических анемий.

Физиологическое воздействие витамина В12 и фолиевой кислоты. Витамин В12 и фолиевая кислота действуют как коферменты и необходимы для нормального функционирования клеток, в том числе для нормального деления их. Фолиевая кислота участвует в переносе отдельных единиц углерода во время синтеза метионина, ДНК и РНК, а также при распаде гомоцистина (деметилированного продукта метионина). Причем биологическая активность свойственна только полиглутаматной форме фолиевой кислоты. Витамин В12 (гидроксикобаламин, цианокобаламин) содержит два главных компонента: порфириноподобное корриновое кольцо и нуклеотидную группу, состоящую из основания и фосфорилированной рибозы. Этот витамин биологически инертен и нуждается в ферментах для превращения в активные формы — аденозилкобаламин и метилкобаламин. Он необходим для внутриклеточного превращения транспортной формы фолиевой кислоты, 5-метилтетрагидрофолата, в активный полиглутамат. Поэтому недостаточность витамина В12 приводит к мегалобластному гемопоэзу — в значительной мере за счет снижения синтеза ДНК.

Картина крови при недостаточности и витамина В12, и фолиевой кислоты характеризуется уменьшением количества эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов, т.е. панцитопенией.
У эритроцитов повышается средний объем клетки (MCV), что часто предшествует анемии. При возникновении анемии наблюдаются анизоцитоз и макроцитоз (рис. 12.7). В наиболее развитых стадиях обнаруживаются также изменения формы (пойкилоцитоз), появляются ядра в цитоплазме и мегалобластные признаки (в частности, тельца Хауэлла—Джолли). Количество ретикулоцитов уменьшается. Отмечается и нейтропения, связанная с ранним появлением крупных нейтрофилов, макрополицитов, с гиперсегментированными ядрами, содержащими по 6 долей и более. Тромбоцитов тоже становится меньше, причем в ряде случаев тяжелая тромбоцитопения завершается пурпурой (геморрагическим синдромом).

Картина костного мозга тоже весьма характерна. Даже при слабовыраженной анемии происходит заметное распространение гемопоэтической ткани по длинным трубчатым костям. При этом ткань костного мозга богата клетками и утрачивает жир. Все элементы гемопоэза в какой-то степени повреждены, наиболее выраженной является эритроидная гиперплазия, которая приводит к изменению соотношения эритроидных и миелоидных элементов, равному 1:1. Эритропоэз претерпевает мегалобластные изменения. Важным признаком являются задержка дифференцировки ядер, скопление многочисленных клеток, задерживающихся на ранних стадиях развития и создающих картину задержки созревания. Ядра в указанных клетках увеличены и содержат нежную сеть хроматина. Кроме того, встречаются и другие дисэритропоэтические аномалии: полиплоидия и фрагментация ядер, формирование телец Хауэлла—Джолли. Синтез гемоглобина в развивающихся эритробластах нарушается меньше, и такая асинхронность в дифференцировке ядер и цитоплазмы является одним из наиболее характерных признаков мегалобластного эритропоэза. Нарушение развития гранулоцитов идентифицируется благодаря обнаружению аномальных гигантских метамиелоцитов, при этом количество мегакариоцитов часто снижено.

Неврологические изменения обнаруживаются только при недостаточности витамина В12 и могут развиваться еще до того, как диагностируется анемия. Наиболее важно подострое комбинированное поражение в виде перемежающейся демиелинизации длинных пирамидных путей (эфферентных проекционных нервных путей, начинающихся в коре предцентральной извилины и идущих к ядрам черепных нервов и моторным нейронам спинного мозга) и задних рогов среднегрудного отдела спинного мозга. Очаговая демиелинизация встречается и в крупных периферических нервах, и в полушариях головного мозга. Поэтому при дефиците витамина В12 нередки психические расстройства. Необходимо как можно раньше распознавать неврологические изменения, которые, хотя и могут быть приостановлены с помощью лечения, не всегда полностью обратимы. Назначение только фолиевой кислоты влечет за собой обострение болезни. Если же больной мегалобластной анемией неустановленной этиологии нуждается в срочном лечении, то показано параллельное применение витамина В12 и фолиевой кислоты.

Среди поражений других тканей при недостаточности витамина В12 следует назвать атрофический глоссит (уменьшение и даже исчезновение сосочков слизистой оболочки языка, иногда сопровождающееся снижением размеров языка) и изъязвления слизистой оболочки полости рта. Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты сопровождается атрофией ворсин в тонкой кишке и бесплодием, обусловленным нарушением созревания зародышевых клеток у лиц обоих полов. Часто отмечается большое увеличение селезенки, связанное с интенсивным разрушением эритроцитов или экстрамедуллярным гемопоэзом.

Причины недостаточности витамина В12. Наиболее важная причина — синдром мальабсорбции, обусловленный дефицитом внутреннего фактора и сочетающийся с пернициозной анемией.

Единственный источник витамина В12 — пища животного происхождения (мясо, рыба, яйца, молочные продукты). Минимальная суточная потребность человека в витамине В12 равна 1 мкг. В норме запасов этого витамина в печени хватает на 3—5 лет. Поэтому последствия недостаточного поступления витамина В12 с пищей проявляются лишь через несколько лет. Дефицит витамина В12 встречается в регионах, в которых население страдает от голода, а также у лиц, давно и строго придерживающихся вегетарианской диеты. Поскольку витамин В12 всасывается в дистальном отделе подвздошной кишки, заболевания, связанные с поражением этого отдела кишечника — болезнь Крона (В.В.Crohn; гранулематозные изменения, изъязвления слизистой оболочки и стеноз конечной части подвздошной кишки), резекция подвздошной кишки, тропические спру, а также лимфома кишечника — вызывают нарушение всасывания данного витамина. Большая потеря витамина В12 встречается также при стазах содержимого тонкой кишки с чрезмерным развитием кишечной микрофлоры в слепой петле подвздошной кишки и дивертикулах, а также при глистной инвазии широким лентецом (Diphyllobothrium latum). Снижение pH в просвете кишки при хроническом панкреатите, многие лекарственные средства (например, бигуаниды — антидиабетические препараты — производные гуанидина) тоже могут ограничивать всасывание витамина. Уровень витамина В12 снижается при беременности.

Пернициозная анемия (pernicious — характеризующаяся тяжелым злокачественным течением) развивается при хроническом атрофическом аутоиммунном гастрите типа А (см. главу 16), а также после гастрэктомии. У больных так называемой ювенильной (юношеской) пернициозной анемией отмечается врожденная недостаточность или выработка аномального внутреннего фактора. Последний наряду с хлористоводородной (соляной) кислотой секретируется в норме париетальными клетками желез в фундальном отделе желудка. Первоначально в кислом содержимом желудка витамин В12 высвобождается под действием пепсина. После пептического переваривания освобожденный витамин связывается с кобалофилинами (белками слюны), и лишь небольшое его количество связывается непосредственно с внутренним фактором. Кобалофилины называют еще быстрыми связующими белками (R-белками, от rapid — быстрый). Комплексы R—В12 поступают в двенадцатиперстную кишку, где они расщепляются панкреатическими протеазами, и вновь освобожденный витамин В12 связывается теперь с внутренним фактором (IF). Новый комплекс lF-витамин В12 проходит вместе с содержимым в подвздошную кишку, в которой прикрепляется к IF-специфичным рецепторам эпителиоцитов, а затем уже один витамин проходит через плазмолемму этих клеток. В дальнейшем витамин В]2 извлекается из кишечных эпителиоцитов плазменным белком транскобаламином 11, доставляющим его в печень и другие органы, включая костный мозг и слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Классическая пернициозная анемия распространена среди коренных жителей Северной Европы, но может встречаться и у представителей всех рас (рис. 12.8). Чаще болеют пожилые люди. Отмечена тенденция к семейному распространению заболевания. Существуют убедительные данные о том, что хронический атрофический гастрит типа А относится к группе органоспецифических аутоиммунных болезней. Лица, страдающие такими болезнями, а также их родственники часто заболевают аутоиммунным тиреоидитом (см. главу 23). Аутоантитела, обнаруженные у больных указанным гастритом, подразделяют на три группы: антитела к париетальным клеткам, реагирующие с микроворсинками каналикулярной системы клеток и выявляемые в сыворотке крови у 90 % больных; блокирующие антитела к витамину В]2, связывающиеся с сайтом IF и тоже выявляемые в сыворотке, а также желудочном соке у 60 % пациентов; связующие антитела, реагирующие с IF и комплексом IF— В12 и определяемые в сыворотке и желудочном соке у 50 % больных, причем всегда при наличии в этих жидкостях блокирующих антител. Наиболее специфичными для пернициозной анемии считаются антитела внутреннего фактора.

Диагностика недостаточности витамина В12 основана на комплексной оценке. Если при исследовании пунктата костного мозга обнаружена мегалобластная анемия, то следует установить, обусловлена ли она недостаточностью витамина В!2 или фолиевой кислоты. Дефицит витамина В12 верифицируется на основании снижения его содержания в сыворотке крови, что определяют с помощью радиоиммунного анализа. В норме этот показатель широко варьирует (от 100 до 1200 мкг/л) и зависит также от технического подхода. В каждой лаборатории устанавливают свои контрольные величины. Причину недостаточности витамина В12 часто определяют с помощью теста Шиллинга (R.F.Schilling).

Больному через рот вводят небольшое количество витамина В12, меченного [Со], одновременно парентерально вводят нагрузочную дозу, 1000 мкг, немеченого витамина для того, чтобы довести до минимума использование меченого витамина В12, абсорбированного в кишке. Далее количество всасываемого витамина измеряют путем учета меченого витамина, выделяемого с мочой через 24 ч — при нормальном всасывании более 10 % дозы меченого витамина Bi2 появляется в моче. Если имеется недостаточность внутреннего фактора, то абсорбция меньше нормальной. Тогда проводят 2-ю стадию теста Шиллинга: витамин В12 дают больному параллельно с пероральным введением внутреннего фактора. Если всасывание витамина нормальное, то устанавливается недостаточность внутреннего фактора.

Несмотря на то что выявление недостаточности внутреннего фактора необходимо для диагностики пернициозной анемии, наличие у больного мегалобластной анемии и ахлоргидрии, не реагирующей на введение гистамина (ахлоргидрия — отсутствие хлористоводородной кислоты в желудочном соке), делает диагноз несомненным.

Причины недостаточности фолиевой кислоты. Пищевыми источниками фолиевой кислоты являются зеленые овощные, а также зерновые продукты, мясо, рыба и яйца. В среднем в суточной диете жителя западноевропейских стран содержится 650 мкг фолиевой кислоты, однако до 90 % ее разрушается при термической обработке пищи. Минимальная суточная потребность в этом элементе составляет 50 мкг, его запасов в печени хватает на 80—100 дней. Всасывание фолиевой кислоты происходит в тощей кишке.

Каковы же причины недостаточности фолиевой кислоты? Неадекватное поступление фолиевой кислоты с пищей встречается при хроническом алкоголизме (см. главу 9), у пожилых лиц и недоношенных младенцев, вскармливаемых молоком. Глютеновая энтеропатия [глютенчувствительная целиакия, глютеновая болезнь — диспепсия, возникающая при воздействии на кишечник продуктов неполного расщепления глютена (белка злаковых культур), обусловленного отсутствием соответствующих ферментов], и тропические спру сопровождаются нарушением всасывания фолиевой кислоты. К таким нарушениям могут также приводить состояние после гастрэктомии, тяжелая форма болезни Крона, диффузная лимфома тонкой кишки и некоторые виды лекарственной терапии. Редкой причиной является наследственное нарушение транспорта фолата в слизистой оболочке кишки.

Повышенная потребность в фолиевой кислоте развивается при беременности, болезнях с повышенной гемопоэтической активностью (например, хронических гемолитических состояниях) и запущенных злокачественных опухолях, когда для интенсивного синтеза ДНК требуются дополнительные количества фолиевой кислоты. Многочисленные лекарственные средства действуют как антагонисты фолиевой кислоты. Одни препараты тормозят формирование дегидрофолатредуктазы [метотрексат (противоопухолевое средство), триметоприм (противомикробный сульфаниламидный препарат), хлоридин (pyrimethamine, противомалярийное лекарство), триамтерен (triampterine, калийсберегающий диуретик)], другие препятствуют всасыванию и внутриклеточному метаболизму фолата (салазосульфапиридин, или сульфасалазин, — сульфаниламидный препарат), третьи действуют по пока еще неизвестным механизмам [алкоголь, циклосерин (противотуберкулезный препарат), оральные контрацептивы].

Диагностика недостаточности фолиевой кислоты тоже основана на комплексной оценке. При наличии анемии с мегалобластным гемопоэзом и параллельном отсутствии дефицита витамина В12 следует предполагать недостаточность фолиевой кислоты. Сывороточный уровень фолата измеряют с помощью радиоиммунного анализа. В норме этот показатель варьирует от 3 до 15 мкг/л. Уровень фолата в эритроцитах отражает его запас в организме. Содержание фолата в эритроцитной массе здорового взрослого человека колеблется в пределах 160—640 мкг/л.

Железодефицитная анемия. Поскольку в организме человека нет какого-либо механизма, регулирующего выделение железа, содержание последнего контролируется только с помощью интенсивности его всасывания в кишечнике. Около 70 % из тех 3—4 г железа, которые имеются в организме, включено в гем гемоглобина; 5 % железа находится в миоглобине. небольшое, но очень существенное его количество включено в клеточные цитохромы, каталазу, пероксидазу, ксантиноксидазу и рибонуклеотидредуктазу. Остальное количество (0,3—1,4 г) сохраняется в макрофагах селезенки, костного мозга и печени, а также в клетках разных органов, в частности в гепатоцитах.

Краткие сведения о нормальном метаболизме железа. Всасывание железа происходит в основном в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. Пищевое железо состоит из гема, всасывающегося в виде металлопорфирина, и негеминового железа, которое с трудом всасывается главным образом в виде солей двух- и трехвалентного железа. Точный механизм поглощения железа эпителием кишки не известен. Количество всасываемого железа находится в обратной связи с запасами железа в организме. Иными словами, при необходимости каемчатые энтероциты кишки способны сильно (или, наоборот, слабо) восполнять запасы плазменного трансферрина и «сбрасывать» небольшой (или большой) избыток железа в виде ферритина. Всасыванию негеминового железа способствует кислое значение pH. Алкогольные напитки повышают степень усвоения железа не только путем стимуляции секреции кислого желудочного сока, но и благодаря тому, что некоторые из них сами содержат железо. Ахлоргидрия желудка и постоянное наличие в пище фитатов (солей инозитгексафосфорной кислоты), поступающих из зерновых культур, а также танатов (солей таниновой кислоты) и других пищевых консервантов приводит к формированию полимеров, препятствующих всасыванию негеминового железа. Важным источником пищевого железа является гем. Он всасывается в относительно большом количестве; в целом у здорового взрослого человека, использующего высококачественную смешанную диету, усваивается около 10 % пищевого железа.

Потеря железа происходит ежедневно. У детей и взрослых мужчин каждые сутки пассивно выводится из организма менее 1 мг железа, и эти потери восполняются из пищевых продуктов. У женщин среднесуточная потеря железа значительно возрастает при менструальных кровотечениях, достигая 1,6 мг. Кроме того, во II и III триместрах беременности для нужд развивающегося плода требуется до 3 мг железа в 1 сут, которое поступает из организма матери. Поэтому именно у женщин репродуктивного возраста, у которых как раз чаще всего и развивается железодефицитная анемия, баланс железа может быть неустойчивым. Отрицательный баланс появляется в результате избыточной потери и(или) при том уровне поступления или усвоения, который при данных потребностях недостаточен. Такой дисбаланс первоначально компенсируется с помощью мобилизации запасов железа в организме и интенсификации всасывания. Однако запасы быстро истощаются, и в крови появляются изменения, характерные для недостатка железа.

Уровень железа в плазме крови в норме колеблется от 13 до 32 мкмоль/л; 95 % этого количества находится в форме трансферрина (одного из B-глобулинов плазмы, который транспортирует железо). Трансферрин обладает двумя связывающими сайтами для железа, в норме около 30 % этого белка насыщает плазму. Трансферрин переносит железо между слизистой оболочкой кишечника, предшественниками эритроцитов в костном мозге и гепатоцитами. Макрофаги, располагающиеся в селезенке, костном мозге и печени, не имеют рецепторов для трансферрина и поглощают железо вместе с обломками состарившихся эритроцитов. Уровень плазменного железа оценивают на основании содержания ферритина в сыворотке крови.

Запасы железа, как уже упоминалось, сосредоточены в основном в макрофагах селезенки, костного мозга и печени, но имеются также в гепатоцитах. Для практической оценки этих запасов вполне достаточно указанных типов клеток. Железо сохраняется в двух формах: в виде ферритина, состоящего из мицелл (частиц дисперсной фазы золя, окруженных слоем молекул или ионов дисперсионной среды) окиси железа и фосфата, заключенных в белковые молекулы (ферритин растворим в воде и содержится в цитозоле), и в виде гемосидерина, содержащегося в лизосомах, в которых расщепляется белок ферритина (гемосидерин нерастворим и обнаруживается в форме золоти сто-буроватых внутриклеточных гранул, дающих положительную реакцию на берлинскую лазурь по Перлсу). При различных заболеваниях, характеризующихся отрицательным балансом железа, последнее переводится из внутриклеточного ферритина и гемосидерина макрофагов и гепатоцитов в форму плазменного ферритина, и анемия не развивается до тех пор, пока не истощатся запасы железа.

Причины железодефицитной анемии. Хроническая кровопотеря — единственная причина потери больших количеств железа. Если больной ежедневно лишается 10—15 мл крови, содержащих 5—7 мг железа, то это эквивалентно максимальному суточному количеству железа, абсорбируемого при нормальном питании. Тяжелые менструальные кровотечения и скрытые кровоизлияния (особенно из пептических язв или изъязвленных опухолей) часто сопровождаются железодефицитной анемией. Инвазия анкилостомами (Ancylostoma duodenale — вид гельминта) вызывает значительные желудочно-кишечные кровотечения и, возможно, является наиболее важной причиной железодефицитной анемии в развивающихся странах.

Мальабсорбция (нарушение всасывания в тонкой кишке) проявляется при уже упоминавшихся выше глютеновой энтеропатии, ахлоргидрии, а также после гастрэктомии. В развивающихся странах некоторое значение имеет и недостаточное поступление железа с пищей, особенно для младенцев перед их отнятием от материнской груди.

Изменения в периферической крови и костном мозге составляют основу распознавания железодефицитной анемии. Когда запасы железа в организме полностью истощены, в пунктате костного мозга нет никакого материала (железа), который давал бы реакцию на берлинскую лазурь. Вместе с тем выявляется эритроидная гиперплазия, а поздние эритробласты обнаруживают аномальную гемоглобинизацию. Эритроциты становятся гипохромными и принимают микроцитарную форму. Появляется пойкилоцитоз, и при тяжелом дефиците встречаются кольцевидно окрашенные эритроциты, овалоциты и палочковидные красные кровяные тельца.

При латентной железодефицитной анемии картина крови может быть нормальной, но сывороточный уровень железа при этом оказывается ниже нормы. Насыщение сыворотки крови трансферрином, равное в норме 30 %, становится ниже 15 %, а сывороточный уровень ферритина — менее 14 мкг/л (норма 20—100 мкг/л). По мере нарастания дефицита железа и синтеза трансферрина в печени увеличивается связующая способность всего сывороточного железа, и насыщение падает ниже 10 %.

Изменения в других органах и тканях обусловлены истощением железосодержащих ферментов. Ногти становятся бороздчатыми, полосатыми и ломкими, приобретая со временем ложкообразную (вогнутую) форму — койлонихия. Из-за складчатой деформации слизистой оболочки в шейных отделах пищевода могут возникать атрофический глоссит (воспаление языка), трещины в углах рта и дисфагия (нарушения глотания). Все это составляет синдром Пламмера—Винсона (H.S.Plummer; P.P.Vinson; син.: синдром Брауна—Патерсона—Келли; Н.Braun, D.R.Paterson, А.В.Kelly), который для пищевода расценивается как предраковое состояние. Кроме того, возникает атрофический гастрит. Он приводит к ахлоргидрии, усиливающей в свою очередь дефицит железа. Недостаточность железа — самая частая причина гипохромной микроцитарной анемии, но любое снижение синтеза гемоглобина завершится тем же заболеванием. У одних больных имеется дефект синтеза глобиновых цепей (талассемия), а у других — недостаточный синтез гема (сидеробластная анемия).

Анемии вследствие нарушения метаболизма железа. Анемии при хронических заболеваниях. Тяжелые хронические инфекции, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, диссеминированные злокачественные опухоли и прочие заболевания сопровождаются микроцитарной анемией, которая развивается в результате блокады освобождения железа из макрофагов. В результате железо не может быть утилизировано в костном мозге, и созревание эритробластов задерживается. Количество сывороточного ферритина в норме или повышено. Отмечаются уменьшение эритропоэтической активности в костном мозге и небольшое укорочение продолжительности жизни эритроцитов.

Сидеробластные анемии. Эти анемии характеризуются наличием гранул железа, выявляемых реакцией на берлинскую лазурь и по расположенным вокруг ядер эритробластов (рис. 12.9) в виде колец (кольцевидные сидеробласты). Все это является следствием ухудшения использования железа внутри эритробластов, что приводит к перегрузке железом митохондрий указанных клеток. Встречается редкая наследственная форма сидеробластной анемии, которая является ЙГ-связанной и встречается у мальчиков и взрослых мужчин. Однако более частая форма первичной приобретенной сидеробластной анемии наблюдается у лиц среднего или пожилого возраста, для нее характерны симптомы легкой анемии. У таких больных со временем развивается острый нелимфобластный лейкоз. Вторичную сидеробластную анемию вызывают специфические токсины — алкоголь, противотуберкулезные препараты, левомицетин и свинец. Она может быть также связана с лейкозами и другими миелопролиферативными заболеваниями, с карциноматозом и эритропоэтической порфирией (нарушением синтеза пигментов порфиринов эритробластами костного мозга).

<< | >>
Источник: Пальцев М.А., Аничков Н.М.. Патологическая анатомия. 2001

Еще по теме Дисэритропоэтические анемии:

  1. АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ТОКСИЧЕСКОГО УГНЕТЕНИЯ КОСТНОГО МОЗГА (МИЕЛОТОКСИЧЕСКИЕ АНЕМИИ)
  2. АНЕМИИ ПРИ СОСТОЯНИЯХ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АГАСТРИИ (АГАСТРАЛЬНЫЕ АНЕМИИ)
  3. Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные анемии)
  4. Анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические, сидеробластные анемии)
  5. АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ОПУСТОШЕНИЯ КОСТНОГО МОЗГА, ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ. МИЕЛО-АПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
  6. АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ КРОВОПОТЕРЬ, ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
  7. Анемии
  8. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
  9. Лекция. Анемии. Геморрагический синдром, 2010
  10. Анемии
  11. Дизэритропоэтические анемии (вследствие нарушения эритропоэза)
  12. Приобретенные гемолитические анемии
  13. Анемии
  14. Дефицитные анемии