<<
>>

Хронический гепатит

Хронический гепатит - это воспалительное заболевание печени, которое длится более 6 месяцев без признаков разрешения.

Этиология. Причиной хронического гепатита могут быть различные факторы. Наиболее частыми являются:

• вирусы гепатита, особенно В и С;

• алкоголь;

• лекарственные препараты (метилдопа, оксифенизатин, галотан, изониазид, нитрофурантоин и др.);

• аутоиммунные процессы;

• болезнь Вильсона;

• недостаточность а1-антитрипсина.

Классификация. По гистологическому принципу хронический гепатит делится на:

• хронический персистирующий гепатит (ХИТ);

• хронический активный гепатит (ХАГ).

Эта классификация не является чисто морфологической, т.к. каждый из этих вариантов имеет и определенное клиническое отражение: активность процесса, выраженность симптомов, прогноз. Хронический гепатит является неспецифическим проявлением многих хронических заболеваний печени. Для дифференциальной диагностики используется большое количество гистологических, лабораторных и клинических исследований, которые просуммированы в таблице 4.

Основные диагностические критерии хронических заболеваний печени

Таблица 4

Заболевание Признаки
Серологические Биохимические Биопсия
"Люпоидный"

гепатит

Антитела против гладкомышечных клеток и

антиядерный фактор

Повышение уровня IgG и трансаминаз Розетки из клеток печени и плазмоциты
Хронический В вирусный гепатит HBsAg, HBeAg Повышение уровня трансаминаз Пограничные

некрозы

Хронический С вирусный гепатит Антитела против ВГ- С и РНК ВГ-С Повышение уровня трансаминаз Жировая дистрофия и

инфильтрация

синусоид

Первичный билиарный цирроз Антимитохондриальные антитела Повышение уровня IgM и щелочной фосфатазы Сужение и облитерация междольковых протоков и гранулемы
Алкогольный цирроз Повышение уровня IgA и у-

глютамилтрансферазы

Гиалин Мэллори и жировая дистрофия
Болезнь Вильсона Снижение уровня церулоплазмина Избыток меди
Недостаточность а1- антитрипсина Снижение уровня а1- антитрипсина Гиалиновые включения в гепатоцитах
Гемохроматоз Повышение уровня ферритина Накопление

гемосидерина

Хронический персистирующий гепатит Хронический персистирующий гепатит характеризуется:

• лимфоцитарной инфильтрацией только портальных трактов;

• сохранением нормальной архитектоники печени;

• отсутствием или редким некрозом клеток печени;

• хорошим прогнозом.

Обычно при хроническом персистирующем гепатите наблюдается излечение даже без специфического лечения. Исключение составляет ХПГ при вирусном гепатите С, при котором часто наблюдается прогрессия до ХАГ и цирроза.

Хронический активный гепатит

Хронический активный гепатит характеризуется:

• пограничными (по периферии дольки на границе с портальными трактами) и мостовидными (некроз двух долек с вовлечением портального тракта, лежащего между ними) некрозами;

• инфильтрацией портальных трактов и паренхимы печени;

• высоким риском развития цирроза печени.

Микроскопически достоверным признаком ХАГ являются пограничные некрозы, которые являются результатом воспалительной деструкции клеток печени, расположенных рядом с воспаленным портальным трактом. Это приводит к постепенному уменьшению числа клеток в дольке и нарушении нормальной архитектоники печени. Иногда при биопсии обнаруживаются специфические признаки, указывающие на причину ХАГ: гиалин Мэллори при алкоголизме, большое количество плазмоцитов и “розеток” из набухших эпителиальных клеток при “люпоидном” нефрите.

Алкогольный гепатит

Алкоголь (этиловый спирт) является частой причиной острого и хронического повреждения печени. Поражение печени происходит в результате следующих механизмов:

• клетки печени начинают извлекать энергию из более доступного источника - алкоголя, при этом останавливаются процессы окисления жирных кислот, которые являются источником энергии в норме, в результате чего они накапливаются в клетке, т.е. развивается жировая дистрофия;

• алкоголь, являющийся по сути дела токсином, накапливаясь в клетке, приводит к ее повреждению, развивается воспалительная реакция вокруг погибших клеток;

• алкоголь стимулирует выработку коллагена, что ведет к фиброзу, который в первую очередь наблюдается в портальных трактах и/или терминальных венулах.

Подсчитано, что алкогольный цирроз развивается при ежедневном употреблении в течение 5 лет более 120 г этилового спирта для мужчин и 90 г - для женщин.

При биопсии наблюдаются следующие изменения:

• жировая дистрофия гепатоцитов;

• острый гепатит с накоплением гиалина Мэллори;

• нарушение архитектоники печени: портальный, а затем общий цирроз печени. Жировая дистрофия наиболее выражена в гепатоцитах, которые расположены вокруг центральной вены. Она является неспецифическим изменением, т.к. наблюдается и при другой патологии печени. Более специфичным является накопление в гепатоцитах гиалина Мэллори, который образуется в результате накопления промежуточных филаментов. Иногда развивается острое воспаление, которое является неблагоприятным прогностическим фактором, т.к. обычно оно предвещает быстрое развитие цирроза печени.

Хронические заболевания печени, лежащие в основе хронического гепатита К ним относятся:

• перегрузка печени железом (гемохроматоз);

• болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация);

• недостаточность а1-антитрипсина;

• аутоиммунные заболевания печени:

- аутоиммунный (“люпоидный”) гепатит;

- первичный билиарный цирроз.

Гемохроматоз

Гемохроматоз развивается в результате избыточного накопления в печени гемосидерина - богатого железом белка. Данное заболевание было достаточно хорошо рассмотрено в лекции «Смешанные дистрофии».

Болезнь Вильсона

Болезнь Вильсона является редким врожденным заболеванием, передающимся аутосомно- доминантно, при котором наблюдается накопление меди в печени и базальных ядрах головного мозга. Распространенность болезни Вильсона составляет 1 на 30000. В основе заболевание лежит нарушение экскреции меди гепатоцитами в желчь. В результате накопления меди в печени развивается хронический гепатит, прогрессирующий в цирроз печени. В результате накопления меди в головном мозге развиваются прогрессирующие неврологические нарушения. Медь накапливается в базальных ядрах (особенно в лентикулярном ядре), таламусе, красных ядрах, зубчатом ядре мозжечка, в этих ядрах наблюдается атрофия, небольшое окрашивание в коричневый цвет и образование небольших полостей. При микроскопии обнаруживается уменьшение числа нейронов в результате хронического некроза клеток, реактивная астроцитарная пролиферация. В результате накопления меди в крови может наблюдаться гемолиз эритроцитов.

Микроскопические изменения в печени. На ранней стадии, до развития цирроза, в печеночных клетках развивается жировая дистрофия. Ядра клеток увеличены и выглядят “пустыми” в результате накопления в них гликогена. При электронной микроскопии обнаруживается значительный плеоморфизм митохондрий, увеличение в 40 раз количества меди в лизосомах, увеличение и нарушение формы пероксисом. Скорость прогрессии значительно варьирует. У некоторых пациентов обнаруживается слабая очаговая инфильтрация мононуклеарами, у других - признаки хронического активного гепатита, приводящего к некрозу клеток печени и быстрой прогрессии с развитием цирроза печени. В исходе заболевания развивается крупноузловой цирроз печени. Для обнаружения избыточной меди используются специальные окраски, например, рубеановой кислотой.

Клинически диагноз болезни Вильсона ставиться по совокупности нарушений функции печени и нервной системы, а также при присутствии характерных колец Кайзера-Флейшера на роговице глаза. Диагноз подтверждают при обнаружении снижения уровня церрулоплазмина в крови. Для лечения заболевания применяется пеницилламин, который образует хелатные комплексы с медью, которые затем выводятся из организма почками.

Недостаточность а1-антитрипсина

Недостаточность а1-антитрипсина является генетически обусловленным заболеванием, которое проявляется панацинарной эмфиземой легких и хроническим поражением печени. а1-антитрипсин является мощным антипротеазным ферментом, который имеет наибольшее значение в дезактивации эластаз, выделяемых нейтрофилами. Этот фермент кодируется в 14 хромосоме, его генный локус характеризуется значительным полиморфизмом: установлено более 70 аллелей. Поэтому этот фермент отличается значительной вариабельностью, различные его вариации могут быть определены при электрофорезе. Наиболее распространенным является М-вариант, который обнаруживается у 80% людей. Генотип для индивидуума, гомозиготного по данной аллели, обозначают как PiMM (Pi от англ. protease inhibitor - ингибитор протеаз). Значительные нарушения происходят при наличии Z-изоформы гена, как при гомозиготности, так и гетерозиготности (генотип PiZ-). Фермент, синтезируемый в данном случае, отличается от М-типа заменой лизином глутаминовой кислоты в 342 позиции. В норме глутаминовая кислота в 342 позиции образует связь с лизином в позиции 290. В результате замены аминокислоты этот мост разрывается, что приводит к изменению конформации молекулы. В результате этого Z-форма фермента не может экскретироваться печеночными клетками, и она накапливается в клетках в виде эозинофильных включений, особенно в клетках по периферии дольки. Эти включения хорошо окрашиваются при ШИК-реакции и не расщепляются диастазой. Это означает, что данные включения являются гликопротеидными по природе.

Аутоиммунный "люпоидный" гепатит

"Люпоидный" гепатит чаще встречается у женщин и микроскопически характеризуется наличием большого количества плазматических клеток и образованием набухшими гепатоцитами розеток. Данное состояние не имеет никакого отношения к системной красной волчанке, однако при нем также обнаруживаются антиядерные антитела. Также часто обнаруживаются антитела против гладкомышечных клеток. Также обнаруживается повышение концентрации IgG и трансаминаз в крови.

Первичный билиарный цирроз

Название данного заболевания является неточным, однако, оно все еще широко применяется. Более точным является хронический негнойный деструктивный холангит. Наиболее часто он развивается у женщин среднего возраста (90% больных - женщины, из них 75% имеют возраст 40-59 лет). Встречается заболевание довольно редко: 3,7-14,4 случаев на 100000. В патогенезе заболевания основную роль имеют антимитохондриальные антитела, которые обнаруживаются у 95% больных. Эти антитела реагируют не только с митохондриями человека, но и с таковыми некоторых микроорганизмов, например, Enterobacteriaceae, поэтому появилась гипотеза об этиологической роли и/или участии этих бактерий в патогенезе заболевания.

Заболевание развивается по следующим стадиям:

• аутоиммунная деструкция эпителия желчных протоков, особенно небольших протоков, вокруг которых обнаруживаются лимфоцитарные инфильтраты и гранулемы. В поврежденных протоках наблюдается набухание выстилающего эпителия и разрывы базальной мембраны;

• затем развивается холестаз, особенно в перипортальной зоне, наблюдается пролиферация небольших протоков, которые необходимы для замены разрушенных;

• развиваются нарушения архитектоники печени в результате перипортального и мостовидного некроза клеток печени, на месте которых развивается фиброз;

• развитие цирроза печени.

На поздних стадиях в печени также накапливается медь в результате нарушения выведения ее с желчью.

В дополнение к гистологическим изменениям наблюдаются следующие признаки заболевания:

• повышение в плазме уровня щелочной фосфатазы и IgM;

• антимитохондриальные антитела в плазме;

• зуд кожи, желтуха и ксантелазмы;

• повышение риска развития язв 12-перстной кишки в результате снижения содержания в кишке щелочных компонентов желчи;

• развитие остеопороза и остеомаляции в результате нарушения всасывания витамина D из-за недостатка желчных кислот и стеатореи.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Cотрудники кафедры патологической анатомии. Материалы по частной патологической анатомии. 2010 {original}

Еще по теме Хронический гепатит:

  1. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
  2. Хронический вирусный гепатит
  3. Хронический гепатит
  4. Хронический алкогольный гепатит
  5. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
  6. Хронический персистирующий гепатит
  7. Хронический гепатит В
  8. Хронический гепатит С
  9. 71. ГЕПАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ
  10. Хронический персистирующий алкогольный гепатит
  11. Хронический гепатит D
  12. Хронический активный гепатит
  13. Хронический активный алкогольный гепатит
  14. Хронический гепатит D (XFD)
  15. 5.12. ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ
  16. 5.13. ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ
  17. Хронический гепатит В (ХГВ)
  18. Хронический гепатит С (ХГС)