<<
>>

Мышечные дистрофии



Эти дистрофии — разнородная группа наследственных заболеваний, которые клинически характеризуются выраженной слабостью и истощением мышц и развиваются в детстве.

Х-связанные мышечные дистрофии.
Две наиболее распространенные формы мышечной дистрофии имеют в своей основе аберрации, связанные с хромосомой X (см. главу 8): мышечная дистрофия Дюшенна (G.B.A. Duchenne) и мышечная дистрофия Беккера (P.E.Becker).

Мышечная дистрофия Дюшенна. Она является наиболее тяжелой разновидностью указанных генетических нарушений, встречается примерно у 1 из каждых 10 ООО мальчиков. Выраженная форма мышечной дистрофии Дюшенна проявляется к концу первых 5 лет жизни сильной мышечной слабостью, которая к 10—12 годам приводит к необходимости пользоваться креслом-коляской. Эта слабость прогрессирует до наступления смерти больного в возрасте примерно 20 лет. Мальчики, больные мышечной дистрофией Дюшенна, рождаются нормальными, ранние двигательные функции развиваются у них вовремя. Однако у таких больных нередко задерживается развитие способности к ходьбе, и первыми симптомами мышечной слабости являются неуклюжесть и отставание в развитии от сверстников. Слабость начинается с мышц тазового пояса, затем распространяется на плечевой пояс.

Важным клиническим признаком служит увеличение икроножных мышц, связанное со слабостью и называемое псевдогипертрофией. Увеличение мышечного объема первоначально обусловлено утолщением мышечных волокон, а позднее, по мере атрофии мышц, возрастанием объема жира и соединительной ткани. Патологические изменения отмечают также в сердце, у больных может развиться сердечная недостаточность или аритмия. Хотя в головном мозге нет четко выраженных структурных изменений, все же при мышечной дистрофии Дюшенна нарушаются познавательные способности. Причем у некоторых пациентов это настолько выражено, что может идти речь об умственной отсталости. В первые 10 лет жизни у пациентов повышен уровень сывороточной креатининкиназы, который, однако, возвращается к норме на более поздних стадиях заболевания. Смерть наступает вследствие дыхательной или сердечной недостаточности, а также легочной инфекции.

Примерно у 30 % больных мышечной дистрофией Дюшенна обнаруживают новые мутации. В остальных случаях женщины, являющиеся в соответствующих семьях обязательными носителями генетического дефекта, обычно не имеют никаких клинических симптомов. Правда, у них повышен уровень креатининкиназы, а в биоптатах из скелетной мускулатуры выявляют минимально выраженные гистологические признаки миопатии. В последние годы получено множество молекулярно-генетических и биохимических данных, объясняющих некоторые стороны патогенеза и диагностики мышечной дистрофии Дюшенна. Ген, ответственный за эту аномалию, имеет громадные размеры (2,5х10*6 пар оснований, содержащих более 80 экзонов). Он локализуется в районе Хр21, кодирующем белок с массой 427 kD, который называется дистрофином. Огромный размер гена значительно затрудняет генетический анализ, но все же стало известно, что большая часть мутаций представлена делециями, а остальная часть аберраций обеспечивается сдвигами рамки считывания и точковыми мутациями (см. главу 8).
С помощью иммуногистохимических исследований (с применением окрашенных антисывороток к дистрофину), а также использования полимеразной цепной реакции показано, что в нормальных мышечных волокнах дистрофии обычно прилежит к сарколемме. Вместе с тем в биоптатах, полученных из мышц больных, найдено минимальное количество дистрофина.

Мышечная дистрофия Беккера. Она обусловлена тем же генетическим локусом, что и предыдущее заболевание. Однако эта дистрофия встречается реже и протекает легче, чем мышечная дистрофия Дюшенна. Болезнь наступает в более позднем периоде детства или подростковом возрасте. Она развивается медленнее, но с различным темпом прогрессирования. У многих пациентов почти нормальная продолжительность жизни. Поражения сердца встречаются редко. Хотя взаимосвязь между мышечными дистрофиями Дюшенна и Беккера на основании клинических проявлений предполагалась давно, аллельный характер аберраций при этих двух заболеваниях установлен в настоящее время с несомненностью. При мышечной дистрофии Беккера тоже обнаружены мутации гена дистрофина. У больных выявлен белок с аномальной молекулярной массой, что отражает наличие мутаций, приводящих к синтезу дистрофина. Молекула указанного белка локализуется в сайтах полос III и М (см. главу 8). Полагают, что она играет определенную роль в поддержании непрерывности сарколеммы во время изменений формы мышечного волокна при его сокращениях.

Гистологические изменения, общие для мышечных дистрофий Дюшенна и Беккера, следующие: изменения диаметра мышечных волокон (из-за наличия как маленьких, так и гигантских, иногда расщепленных, волокон); увеличение количества внутренних ядер (выше нормального уровня 3 %); дегенерация, некроз и фагоцитоз мышечных волокон; регенерация мышечных волокон; пролиферация соединительной ткани эндомизия (рис. 24.19). При мышечной дистрофии Дюшенна также нередко определяются увеличенные, закругленные и гиалинизированные волокна, утратившие свою нормальную поперечную исчерченность. Их считают слишком сильно сократившимися волокнами. Такие находки редки при мышечной дистрофии Беккера. У больных обоими видами мышечной дистрофии поражены волокна обоих типов, причем разница в распределении этих типов в пораженной мышечной ткани не выявлена. При мышечной дистрофии Дюшенна не всегда удается определить типы волокон с помощью гистохимических реакций. На более поздних стадиях мышцы постепенно и почти полностью замещаются жиром и соединительной тканью, приобретая вид, который принципиально не отличается от такового на конечной стадии других тяжелых мышечных поражений. Если в процесс вовлекается сердечная мышца, то в миокарде развивается интерстициальный фиброз, имеющий более выраженный характер в субэндокардиальных слоях. Несмотря на клинические признаки нарушения функции головного мозга, какие-либо определенные нейропатологические аномалии при мышечных дистрофиях не описаны.



Рис. 24.19.

Прогрессирующая мышечная дистрофия на ранней стадии развития

. Мышечные волокна окружены и разделены фиброзной тканью. В центре имеется скопление макрофагов, поглощающих разрушенное мышечное волокно [из Grundmaiin Е., Geller S.A., 1989].

Миотоническая дистрофия. Миотония — патологическое состояние мышц, выражающееся в их непроизвольном сокращении и устойчивом затруднении расслабления. Это основной нейромышечный симптом указанного заболевания. Больные часто жалуются на тугоподвижность и трудности при разжатии мышц, например при рукопожатиях. Часто приступ миотонии может быть вызван с помощью поколачивания по возвышению большого пальца, Заболевание начинается в позднем периоде детства с затруднений походки, вторичных по отношению к слабости задних сгибателей стоп. Затем слабость распространяется на глубокие мышцы кистей и разгибатели запястьев. Позднее развиваются атрофия мышц лица и птоз (опущение верхнего века, обусловленное поражением мышцы, поднимающей веко). Это приводит к характерному внешнему виду лица. Практически у каждого больного миотонической дистрофией выявляют катаракту (частичное или полное помутнение хрусталиков глаз со снижением остроты зрения вплоть до полной его утраты). Другие сопутствующие изменения: преждевременное облысение, атрофия половых желез, кардиомиопатия, вовлечение в процесс гладкой мускулатуры, снижение плазменного содержания IgG и аномальный результат теста на устойчивость к глюкозе. Изредка развивается слабоумие.

Поскольку заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, оно имеет тенденцию к более тяжелому течению и более раннему проявлению в последующих поколениях. Такой феномен называют антиципацией. Миотоническая дистрофия может проявляться в виде врожденной слабости, и тогда она связана с наследственностью по материнской линии. Болезнь отличается тяжелой симптоматикой, врожденной лицевой диплегией (двусторонним параличом мимической мускулатуры, обусловленным гипоплазией клеток ядра лицевого нерва), трудностями при еде и дыхательной недостаточностью.

Ген, обусловливающий развитие миотонической дистрофии, локализуется на хромосоме 19ql3.2=13.3. Клонирование показало, что ген кодирует протеиновую киназу, которая называется миотонинпротеинкиназой. Локализованная на З'-нетранслированной области гена, она является тринуклеиновой дупликацией, состоящей из (CNG)n. Фенотип заболевания связан с расширением этой области; у здоровых людей имеется меньше, чем 30 дупликаций, в то время как у больных их может быть несколько тысяч. Мутация не стабильна в одном поколении; с каждым поколением накапливается больше дупликаций, что соответствует феномену антиципации. Расширение тринуклидных дупликаций влияет на конечный уровень протеинового продукта.

При патоморфологическом исследовании в скелетных мышцах могут обнаруживаться черты дистрофии, схожей с мышечной дистрофией Дюшенна (см. выше). Кроме того, значительно возрастает количество внутренних ядер, которые в продольном гистологическом срезе могут формировать целые цепочки. Другим отличительным признаком является наличие кольцевидных волокон с субсарколеммным ободком цитоплазмы, отчетливо определяемым с центральной стороны этих волокон. Указанный ободок содержит миофибриллы, которые ориентированы по круговому типу по сравнению с продольно ориентированными миофибриллами в остальной части волокна. Кольцевидное волокно может быть обусловлено неравномерной субстанцией саркоплазмы (саркоплазматической массой), простирающейся кнаружи от этого волокна. При окраске гистологических срезов гематоксилином и эозином кольцевидные волокна приобретают голубой цвет, а при окраске срезов по трихромовой методике Гомори (G.Gomori) — красный цвет, наконец, при гистохимической реакции с восстановленным никотинамидадениндинуклеотидом (NADP) — синий цвет. Связь между наличием кольцевидных волокон и клиническими проявлениями миотонии неясна. У некоторых лиц на ранних этапах болезни с помощью гистохимических исследований обнаружена относительная атрофия волокон I типа. Из всех мышечных дистрофий только миотоническая дистрофия сопровождается патологическими изменениями в интрафузальных волокнах (находящихся внутри мышечных веретен) с их расщеплением, некрозом и последующим восстановлением.

<< | >>
Источник: Пальцев М. А., Аничков Н.М.. Патологическая анатомия. 2001

Еще по теме Мышечные дистрофии:

  1. ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ
  2. Прогрессирующие мышечные дистрофии
  3. Дистрофия мышечная
  4. МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ И ДРУГИЕ ХРОНИЧЕСКИЕ МИОПАТИИ
  5. Мышечные дистрофии . Клинические формы, патогенез, принципы терапии
  6. Прогрессирующие мышечные дистрофии
  7. Миопатии (первичные прогрессирующие мышечные дистрофии)
  8. Первичные мышечные дистрофии (миопатии)
  9. Первичные мышечные дистрофии (миопатии)
  10. ДИСТРОФИИ МИОКАРДА
  11. Паренхиматозные дистрофии
  12. Паренхиматозные дистрофии
  13. ДИСТРОФИИ МИОКАРДА
  14. Паренхиматозные дистрофии
  15. Паренхиматозные дистрофии
  16. Мезенхимальные дистрофии
  17. Понятие о нормотрофии и дистрофии
  18. Мезенхимальные дистрофии
  19. Алиментарная дистрофия