Оформление клинико-патологоанатомического эпикриза и заключения о причине смерти



Мнение патологоанатома о танатогенезе, механизмах наступления смерти с учетом клинических и морфологических данных излагается в клинико-патологоанатомическом эпикризе, содержащем суждение врача о причине смерти.
Заключение о причине смерти более доступно для понимания родственниками и представителями немедицинских ведомств, по долгу службы знакомящихся с патологоанатомической документацией.

Еще А.И. Абрикосов (1939) рекомендовал, в анатомическом диагнозе на первое место ставить (и подчеркивать) основное заболевание, а вслед за ним изменения, зависящие от основного заболевания; в конце анатомического диагноза ставить побочные находки. При таком порядке изложения анатомический диагноз дает представление о преемственном развитии обнаруженных изменений и причине смерти. Однако в сложных случаях этого может быть недостаточным и прозектор к протоколу должен добавить особое заключение, в котором высказывает мнение о ходе процесса, зависимости различных изменений друг от друга и причине смерти. Следовательно, А.И.Абрикосов считал необходимым расшифровывать патогенетическую и танатогенетическую цепь в заключении. В настоящее время продолжаются дискуссии о конструкции патологоанатомического диагноза и содержании клинико-патологоанатомического эпикриза.

Из патологоанатомического диагноза должна вытекать формулировка свидетельства о смерти и содержание клинико-патологоанатомического эпикриза с заключением о причине смерти (в однотипной терминологии).

В настоящее время практически установились определенные требования к клинико-патологоанатомическому эпикризу, отражающему представления врача-патологоанатома о характере заболеваний, их этиологических, патогенетических и клинических особенностях и причине смерти больного. В нем проводят клинико-анатомические сопоставления, а также оценивают диагностические и лечебные мероприятия, их своевременность и целесообразность, сопоставляют клинический и патологоанатомический диагнозы, а в случаях их расхождения устанавливают причины и категорию расхождения.

Исходя из этого, в клинико-патологоанатомическом эпикризе обычно отражают следующие вопросы: 1) обоснование диагноза основного заболевания; 2) характер танатогенеза; 3) анализ проявлений патоморфоза в связи с проводившимся лечением; 4) сличение клинических и патологоанатомических диагнозов основного заболевания и смертельных осложнений; 5) указания на запоздалую диагностику и проведение лечебных мероприятий; 6) заключение о причине смерти.

В более кратком варианте эпикриза указывают, что у больного (фамилия, имя, отчество, возраст, находившегося в отделении, срок) имелось (указывают основное заболевание, протекавшее остро, подостро, с обострениями, хронически), осложнившееся (нозология, синдром, патологический процесс). Имелись сопутствующие заболевания.
Смерть больного наступила от (основное заболевание) , при наличии осложнений указывают их характер.

Целесообразно упорядочить оформление заключения о причине смерти больного, как это принято в судебно-медицинской практике, в связи с повышением правовых и юридических требований к медицинской помощи. Поэтому мы предлагаем завершать клинико-патологоанатомический эпикриз кратким заключением о смерти больного, точно соответствующим содержанию свидетельства о смерти.

Образцы заключений о причине смерти, вписываемых в конец клинико-патологоанатомического эпикриза

1. Монокаузальный вариант (учитывается одна нозологическая единица — основное заболевание):

а. Смерть больного — Ф.И.О., ..., ... лет, наступила от — основное заболевание — первоначальная причина смерти, осложнившегося — промежуточная и непосредственная причины смерти, при явлениях — механизм смерти;

б. Смерть больного — Ф.И.О., ..., ... лет, наступила от — основное заболевание — первоначальная и одновременно непосредственная причины смерти, при явлениях — механизм смерти.

2. Бикаузальный вариант (учитываются две нозологические единицы). При оформлении комбинированного основного заболевания:

а. Смерть больного — Ф.И.О., ..., ..., лет, наступила от — первое основное заболевание, при наличии — второе конкурирующее заболевание;

б. Или, в сочетании с — второе сочетанное заболевание;

в. Или, на фоне — фоновое заболевание;

осложнившиеся — промежуточная и непосредственная причины смерти, при явлениях — механизм смерти.

3. При диагностировании полипатий (множественная патология — учету подлежит пока одна нозологическая единица — первоначальная причина смерти):

а. «Семейство» болезней, патогенетически связанных друг с другом. Смерть больного — Ф.И.О., ..., ..., ... лет, наступила от — первоначальная причина смерти, при наличии — перечисление семейства нозологических единиц и патологических состояний, осложнившихся — непосредственная причина смерти, при явлениях — механизм смерти;

б. «Ассоциация» болезней, случайно сочетающихся друг с другом. Смерть больного — Ф.И.О., ..., ..., ... лет, наступила от — первоначальная причина смерти, в сочетании с — перечисление случайно совпавших нозологических единиц, осложнившихся — непосредственная причина смерти, при явлениях — механизм смерти.

4. Смерть плода (ребенка) — Ф.И.О.,... дней, наступила от — основное заболевание или патологическое состояние, при наличии (перечислить другие важнейшие заболевания, патологические состояния). Неблагоприятное влияние на плод (ребенка) оказало имевшееся у матери — основное заболевание, сочетавшееся с — другие важнейшие заболевания. Смерть плода (ребенка) произошла в условиях — вписать.

Дата Подпись патологоанатома

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Автандилов Г. Г.. Основы патологоанатомической практики. 1994

Еще по теме Оформление клинико-патологоанатомического эпикриза и заключения о причине смерти:

  1. Оформление протокола вскрытия, патологоанатомического диагноза, клинико-патологоанатомического эпикриза, заключения и свидетельства о смерти
  2. Патологоанатомический диагноз, эпикриз, заключение о причине смерти, сличение
  3. Патолого-анатомический диагноз, эпикриз, заключение о причине смерти, сличение диагнозов
  4. Клинико – патологоанатомический эпикриз
  5. Особенности формулировки патологоанатомического диагноза и клинико-анатомического эпикриза
  6. Принципы оформления патологоанатомического диагноза и медицинского свидетельства о смерти
  7. ТРЕБОВАНИЯ МКБ-10 ПО КОДИРОВАНИЮ ПРИЧИН СМЕРТИ И ОФОРМЛЕНИЮ СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
  8. Основные принципы оформления патологоанатомического диагноза в педиатрической практике
  9. Требования к составлению клинико-анатомического эпикриза
  10. Оформление патологоанатомического диагноза
  11. Особенности патологоанатомического исследования и оформления документации
  12. Разновидности и причины обморока и причины внезапной смерти
  13. Основные понятия: критическое состояние, непосредственная причина смерти, терминальное состояние, механизм смерти
  14. Непосредственные причины смерти
  15. Определение причины смерти
  16. ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ПРИЧИНЫ МАТЕРИНСКИХ СМЕРТЕЙ
  17. Непосредственные причины смерти