<<
>>

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания



Этот синдром описан в главе 3 главным образом в связи с кровотечениями. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) — острое, подострое или хроническое тромбогеморрагическое поражение, возникающее в виде осложнения различных патологических состояний.
Для него характерна активация коагуляции, что приводит к формированию микротромбов в микроциркуляторном русле. Таким образом, ДВС-синдром — коагулопатия, но поскольку в основе ее патогенеза лежат изменения не только системы коагуляции, но и сосудистой стенки (см. ниже), то указанный синдром следует рассматривать отдельно от тех коагулопатий, о которых шла речь в разделе 12.8. Иногда этот синдром проявляется в локализованной, органной форме.

Как следствие тромботического диатеза (duathesis — предрасположение), возникает состояние, характеризующееся дефицитом тромбоцитов, фибрина, факторов коагуляции и вторичной активацией механизмов фибринолиза. Поэтому ДВС-синдром может проявляться в признаках и симптомах тканевой гипоксии и инфарктов, вызванных многочисленными тромбами, а также в качестве геморрагического повреждения, возникновение которого связано с истощением элементов, поддерживающих нормальный гемостаз. Причем активация фибринолиза обостряет геморрагический диатез.

Этиология и патогенез. Обе системы коагуляции — наружная и внутренняя — приводят к формированию тромбина, который в свою очередь превращает фибриноген в фибрин (см. главу 3). Этот процесс регулируется воздействиями, сдерживающими свертывание крови: активацией фибринолиза, включающей в себя образование плазмина; очищением от активированных факторов свертывания с помощью системы мононуклеарных фагоцитов или печени; активацией эндогенных антикоагулянтов, таких как белок С. ДВС-синдром — результат патологической активации наружной и(или) внутренней систем коагуляции либо снижения воздействий, сдерживающих свертывание крови. Существуют два главных механизма, вызывающих ДВС-синдром: освобождение в кровоток тканевых факторов или тромбопластических субстанций и распространенное повреждение эндотелия.

Тканевые тромбопластические субстанции могут происходить из различных источников, например из плаценты при акушерской патологии (отслойка плаценты, удерживающийся мертвый плод, септический аборт, эмболия околоплодными водами, токсикоз) или из гранул лейкозных клеток при остром промиелоцитарном лейкозе. Муцины, освобождающиеся в железистых комплексах некоторых слизеобразующих аденокарцином, могут действовать как тромбопластические субстанции, поскольку прямо и независимо от фактора VII активируют фактор X. При инфекционных причинах ДВС-синдрома [при сепсисе, вызванном грамотрицательными микробами, менингококкемии, пятнистой лихорадке Скалистых гор, гистоплазмозе, аспергиллезе и малярии (см. главу 14)] токсины грамотрицательной флоры, вызвавшей сепсис, приводят к повышению синтеза и выделению из моноцитов тканевого фактора. Более того, активированные моноциты освобождают также интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли-а (ФНО-а), которые повышают экспрессию тканевого фактора на плазмолемме эндотелиоцитов и одновременно снижают экспрессию тромбомодулина. Последний активирует белок С, являющийся антикоагулянтом.
В результате активируется система свертывания и подавляется контроль коагуляции. ФНО-а — весьма важный медиатор, способствующий развитию ДВС-синдрома при шоке. В дополнение к воздействиям, о которых говорилось в предыдущих главах, ФНО-а управляет экспрессией молекул адгезии на эндотелиоцитах и, таким образом, содействует адгезии лейкоцитов. Последние в свою очередь повреждают эндотелиоциты при освобождении свободных радикалов — дериватов кислорода и синтезировавшихся ранее протеаз.

Повреждение эндотелия, другой мощный пусковой фактор для ДВС-синдрома, вызывает выделение тканевого фактора, способствующего агрегации тромбоцитов и активации внутренней системы коагуляции. Даже незначительное повреждение эндотелия может стимулировать прокоагулянтную активность с помощью усиления мембранной экспрессии тканевого фактора. Что касается обширного повреждения эндотелия, то оно может возникнуть при отложении комплексов антиген — антитело, например при системной красной волчанке, воздействии высоких температур (во время теплового удара, ожогов) или микроорганизмов (менингококков, риккетсий).

ДВС-синдром чаще является осложнением акушерской патологии, встречается и при злокачественных опухолях, сепсисе и обширной травме. Факторы, инициирующие этот синдром при указанных состояниях, многочисленны и взаимосвязаны. Так, в ходе инфекционных процессов (в частности, вызванных грамотрицательными микробами) эндотоксины, освобождаемые микробами и повреждающие эндотелий, могут активировать и наружную, и внутреннюю системы коагуляции. Активация происходит вследствие не только повреждения эндотелия, но и выделения тромбопластинов из клеток воспалительного экссудата. Кроме того, эндотоксины снижают антикоагулянтную активность белка С с помощью торможения экспрессии тромбомодулина на эндотелии. Последний может также повреждаться непосредственно менингококками, риккетсиями и вирусами. Комплексы антиген — антитело, формирующиеся в ходе инфекции, способны активировать образование комплемента, фрагменты которого вторично стимулируют тромбоциты и гранулоциты. Помимо этого, эндотоксины, а также другие микробные продукты могут непосредственно активировать фактор XII.

При массивной травме, обширных хирургических вмешательствах и тяжелых ожогах важнейшим патогенетическим механизмом формирования ДВС-синдрома является аутоинфузия тканевых тромбопластинов. При акушерской патологии тромбопластины, происходящие из плаценты или внутриутробно погибшего плода, либо из амниотической жидкости, тоже могут попадать в кровоток. Однако обширное повреждение эндотелия вызывается гипоксией, ацидозом и шоком, часто сопровождающими хирургическую и акушерскую патологию. А «наслаивающаяся» инфекция усугубляет состояние. Из злокачественных опухолей чаще других с Д ВС-синдромом связаны острый промиелоцитарный лейкоз и карциномы легкого, поджелудочной же лезы, толстой кишки и желудка. При этих опухолях выделяются различные тромбопластические субстанции, в частности тканевые факторы, протеолитические ферменты, муцины и другие продукты малигнизированной ткани.

Последствия ДВС-синдрома двояки. Во-первых, в микроциркуляторном русле происходит обширное отложение фибрина, что может приводить к ишемии в местах наибольшего поражения или в наиболее уязвимых органах, а также к гемолитической анемии. Последняя развивается вследствие фрагментации эритроцитов, «протискивающихся» через суженное микроциркуляторное русло, и поэтому называется микроангиопатической гемолитической анемией. Во-вторых, в клинической картине может доминировать геморрагический диатез, что является результатом дефицита тромбоцитов и факторов свертывания, а также активации плазминогена. Плазмин не только расщепляет фибрин, но и переваривает факторы V и VIII, снижая их концентрацию. Кроме того, фибринолиз приводит к образованию продуктов деградации фибрина, подавляющих агрегацию тромбоцитов и полимеризацию фибрина и имеющих антитромбиновую активность. Все эти процессы заканчиваются недостаточностью гемостаза и кровотечениями. При разных основных заболеваниях, вызвавших ДВС-синдром, и различных «внутренних» условиях явления тромботического и(или) геморрагического диатеза встречаются в разной последовательности и сложных сочетаниях. Поэтому при диагностике ДВС-синдрома целесообразнее говорить не о стадиях развития синдрома, а о его формах.

Прогноз значительно варьирует и во многом зависит от тяжести основного заболевания. Сложность ведения больных с ДВС-синдромом заключается в том, что перед клиницистами стоит дилемма: пытаться ли блокировать коагуляцию или же контролировать кровотечения, используя коагулянты. Больные требуют индивидуального подхода. В зависимости от клинической картины могут быть назначены сильные антикоагулянты (гепарин, антитромбин III) или, напротив, коагулянты в виде свежезамороженной плазмы. Иногда необходимо делать переливание тромбоцитной массы.

Морфологические изменения. Изменения выражаются в тромбозе с ишемическими последствиями в тканях или без таковых, а также в кровоизлияниях. С убывающей частотой тромбы определяются в сосудах головного мозга, сердца, легких, почек, надпочечников, селезенки и печени. Практически нет тканей, в которых сосуды не поражались бы тромбозом, но вместе с тем поражения можно встретить лишь в одном или нескольких органах, в то время как другие органы в процесс вовлечены не будут. Например при гигантских гемангиомах тромбоз ограничен пределами опухоли. Полагают, что в таких опухолях тромбы образуются в результате местного стаза и повторной травматизации сосудов, плохо укрепленных стромой. При поражениях почек мелкие тромбы обнаруживаются в капиллярах клубочков, что может сопровождаться реактивным набуханием эндотелиальных клеток, однако в тяжелых случаях тромбоз почечного микроциркуляторного русла приводит к микроинфарктам и даже к двустороннему кортикальному некрозу почек. В легких выявляются сходные изменения. Множественные фибриновые тромбы заполняют капилляры межальвеолярных перегородок. Иногда это связано с отеком легких и экссудацией фибрина, что создает гиалиновые мембраны, напоминающие таковые при респираторном дистресс-синдроме у взрослых (см. главу 15). В головном мозге микроинфаркты, вызванные фибриновыми тромбами, могут сопровождаться свежими кровоизлияниями. Это приводит к развитию разнообразной неврологической симптоматики у больных с ДВС-синдромом. Возникают поражения эндокринных желез. При менингококкемии фибриновые тромбы в капиллярах коры надпочечников и массивные кровоизлияния обусловливают развитие синдрома Уотерхауса— Фридериксена (R.Waterhouse, C.Freiderichsen; синдром острой недостаточности надпочечников, в частности при сепсисе). Аналогичные причины обусловливают появление синдрома Шихена (H.L.Sheehan; синдром недостаточности передней доли гипофиза). При выраженном токсикозе беременности в плаценте многочисленные микротромбы обеспечивают, по-видимому, преждевременную атрофию цитотрофобласта и синцитиотрофобласта (цитогрофобласт — внутренний слой, а синцитиотрофобласт — поверхностный слой оболочечных тканей зародыша человека на стадии бластоцисты).

Что касается кровотечений и кровоизлияний при ДВС-синдроме, то их локализация и морфологические особенности описаны в главе 3.
<< | >>
Источник: Пальцев М.А., Аничков Н.М.. Патологическая анатомия. 2001 {original}

Еще по теме Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания:

  1. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
  2. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
  3. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
  4. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
  5. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови
  6. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром)
  7. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром)
  8. ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ (ДВС-СИНДРОМ)
  9. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
  10. Приобретенная коагулопатия (диссеминированное внутрисосудистое свертывание, синдром дефибринации, ДВС-синдром)
  11. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации]
  12. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
  13. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
  14. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
  15. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания: диагностика и интенсивная терапия
  16. ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ