<<
>>

Злокачественные эпителиальные опухоли, рак молочной железы

Конец XX века характеризуется значительным увеличением числа женщин, заболевших раком молочной железы. Это забо­левание становится одной из наиболее частых форм новообра­зований у женщин.

Рак молочной железы - заболевание преимущественно сред­него и пожилого возраста.

Существуют два пика заболеваемости; между 40 и 50 годами и после 55-60 лет. В последние годы; нарастает число заболевших в возрасте 35-40 лет.

Известны факторы, рассматриваемые в литературе в связи с этиопатогенезом рака молочной железы (факторы риска). На­иболее достоверными факторами риска являются критерии, ха­рактеризующие функцию репродуктивной системы, а также гене­тические факторы (опухолевые заболевания в семье). Раннее наступление месячных (до 13 лет) в два раза повышает риск заболеть раком молочной железы по сравнению с женщинами, у которых менструации начались в 16 лет и старше. Позднее наступление менопаузы (после 55 лет) в 2-2,5 раза повышает вероятность возникновения карциномы по сравнению с женщи­нами, менопауза у которых наступила до 45 лет. Хирургическая кастрация до 40 лет снижает риск рака молочной железы на 50% по сравнению с контингентом женщин с естественной менопаузой. Поздние роды (после 35 лет) также являются фак­тором, повышающим вероятность заболевания раком молочной железы. Среди женщин с близкой степенью родства с больными раком молочной железы заболеваемость карциномой этого органа в 2-3 раза выше, чем в общей популяции. Риск увеличивается и 8-9 раз при наличии рака молочной железы у родной сестры.

К числу факторов риска возникновения карциномы молочной железы относят действие всех видов ионизирующего излучения.

Роль дисгормональных гиперплазий молочной железы, в том числе и фиброкистозной болезни, как фактора, повышающего вероятность возникновения рака, сомнительна.

В клинической диагностике новообразований молочной же­лезы важнейшее значение имеют данные анамнеза, осмотра и пальпации, которые всегда должны учитываться клиническим патологом.

Циклические изменения величины и консистенции образо­вания, выраженные болевые ощущения перед менструацией более характерны для неопухолевых изменений. Жалобы на по­явление плотной несмещаемой, независимой от менструального цикла опухоли более характерны для карциномы молочной же­лезы.

Осмотр молочной железы может выявить изменения, харак­терные для рака этого органа. При этом может выявиться асим­метрия молочных желез, что проявляется увеличением объема или смещением пораженного органа. Изменения кожи могут выражаться западением, иногда образованием уплощения (сим­птом «площадки»), втягиванием сморщенной кожи (симптом «умбиликации»), формированием характерной «лимонной ко­рочки».

Пальпаторно карцинома представляется очерченным узлом, часто неравномерной плотности, тесно связанным с окружа­ющими тканями, а иногда с кожей. В горизонтальном по­ложении больной раковые узлы сохраняют плотность, в то время как очаги при фиброкистозной болезни становятся более мягкими, почти неотличимыми от окружающей ткани молоч­ной железы. Наличие пальпируемых регионарных лимфати­ческих узлов всегда должно вызвать подозрение в отношении наличия карциномы.

Маммография является частью обследования женщин с на­личием уплотнения в молочной железе.

Важно правильно оце­нивать возможности маммографии. Цель этого исследования заключается не столько в оценке пальпируемого образования, сколько в характеристике других участков той же и контралатеральной молочной железы, прежде всего и плане выявления клинически не распознанных (оккультных) поражений.

Пункционная (тонкоигольная) биопсия, при которой из аспирированных клеток приготавливают мазок для цитологического исследования, может использоваться в дифференциальной диаг­ностике пальпируемых образований. Мнение о роли и значении пункционной биопсии в диагностике рака и последующем оп­ределении хирургической тактики противоречиво. Это опреде­ляется высокой частотой (35%) ложно-негативных результатов (отрицательный результат цитологического исследования у боль­ных раком). Чувствительность метода повышается в зависимости от величины опухоли - при карциномах диаметром более 2,5 см она достигает 90%. Таким образом, отрицательный результат тонкоигольной пункции при наличии подозрительного образо­вания не исключает рак. Тем не менее в опытных руках этот метод высокоэффективен, а при некоторых формах рака молоч­ной железы (при отечно-инфильтрирующих вариантах), когда эксцизионная биопсия невозможна, остается единственным, до­ступным морфологическим методом.

Другой вариант техники биопсии представлен толстоигольной (трепан) биопсией, при которой для морфологического исследо­вания берут столбик ткани, достаточный для приготовления гистологического препарата.

Для оценки образования, пальпируемого в молочной железе, используют «тройной негативный диагностический тест». Этот тест отражает комбинацию не вызывающих подозрений на рак результатов осмотра и пальпации, цитологического исследования и маммографии. Когда все три теста негативны, вероятность, что образование в молочной железе является злокачественным, снижается до 1%. Если хотя бы один из перечисленных диагностических тестов оказывается подозрительным, необходима эксцизионная биопсия.

Эксцизионная биопсия наиболее распространена и заклю­чается в иссечении уплотнения имеете с окружающей тканью молочной железы. Обычно это достигается путем секторальной резекции, отступя на 2-4 см oт краев уплотнения, с удалением участка кожи и подлежащей ткани до фасции грудной мышцы.

Срочное микроскопическое исследование замороженных сре­зов из материала секторальной резекции остается наиболее до­стоверным диагностическим методом. По данным J. Rosai, при срочной биопсии доля ложно-положительных результатов равна нулю, ложно-отрицательных - менее 1%, количество отсрочен­ных диагнозов около 5%. Столь высокая эффективность откры­тых биопсий с последующим исследованием замороженных сре­зов стала возможной благодаря ряду обстоятельств. К их числу, прежде всего, относится понимание того, что ложно-положи­тельный диагноз ведет к не менее тяжелым последствиям, чем диагноз ложно-отрицательный. Для многих женщин мастэктомия приводит к распаду семьи и личной жизни, глубокой физической и психологической инвалидизации. Иными словами, поставить ложно-положительный диагноз карциномы - не меньший вред, чем «пропустить» рак.

Для того чтобы избежать диагностической ошибки при сроч­ном гистологическом исследовании, необходимо шире исполь­зовать, так называемый, отсроченный диагноз. Это означает, что при малейшем сомнении в диагнозе при срочном гистологичес­ком исследовании клиническому патологу необходимо эти со­мнения довести до сведения оперирующего хирурга, который должен прервать оперативное вмешательство и снять больную с операционного стола. Клинический патолог в течение одного или нескольких дней должен провести качественную фиксацию препарата, приготовить качественные дополнительные срезы, при необходимости проконсультироваться с коллегами и придти к окончательному диагнозу. Если в результате исследования будет выявлен доброкачественный процесс, то секторальная резекция будет диагностической и лечебной процедурой. Если же будет выявлено злокачественное новообразование, пациентке будет произведено радикальное оперативное вмешательство. Тактика отсроченных диагнозов позволяет избежать диагностических ошибок, ведущих к необратимым последствиям, и обосновыва­ется данными, свидетельствующими о том, что дни и даже недели между биопсией и мастэктомией не оказывают влияния на прогноз.

Очень полезным нередко бывает интраоперационное цито­логическое исследование мазков-отпечатков, и некоторые кли­нические патологи его используют наряду с анализом замо­роженных срезов. В интерпретации опытного клинического патолога мазок-отпечаток не менее информативен, чем замороженный срез.

Наряду с различными методами микроскопического исследования важное дифференциально-диагностическое значение имеет макроскопическое изучение материала, полученного при секто­ральной резекции. В ряде случаев микроскопическое строение некоторых доброкачественных пролиферативных процессов и карцином имеет значительное сходство (например, склерозирующий аденоз и скиррозный рак) и только макроскопический картина имеет решающее значение дня диагноза.

Очень важно подчеркнуть, что диагноз рака молочной железы «вообще» так же, как и лечение этого заболевания по усред­ненной схеме, является грубейшей ошибкой, значительно сни­жающей шансы на достижение стойкого выздоровления. Пла­нирование наиболее эффективного курса лечения, направленного на максимальное повреждение первичного очага, а также реги­онарных и отдаленных метастазов при максимальной защите организма от побочного действия операционных, лучевых и ле­карственных воздействий, является важнейшей задачей клинициста-онколога. Выполнение этой задачи возможно только при правильной объективной оценке анатомической распространен­ности поражения, т.е. стадии рака, определяемой клинически уточняемой затем при помощи гистологического исследования операционного материала молочной железы и регионарных лим­фатических узлов. Иначе говоря, каждая стадия рака молочной железы требует выбора определенного вида хирургического, сочетанного, комбинированного или комплексного лечения.

В России, как и во всем мире, для стадирования рака мо­лочной железы применяется клинико-гистологическая класси­фикация С.А. Холдина, основанная на размерах первичного очага (в см) и поражении разных групп лимфатических узлов. Поражение лимфатических узлов должно быть подтверждено гистологически.

Стадия I. Опухоль до 2 см в диаметре, располагающаяся в толще молочной железы, не прорастающая в жировую клетчатку, окружающую молочную железу. Регионарных метастазов нет.

Стадия IIа. Опухоль, наибольший размер которой не пре­вышает 5 см, может прорастать в жировую клетчатку, с наличием симптома спаяния с кожей (симптом морщинистой кожи, «пло­щадки»). Регионарных метастазов нет.

Стадия IIб. Опухоль того же или меньшего размера, но с одиночными (не более 2) регионарными метастазами в подмы­шечных или парастернальных лимфатических узлах на стороне поражения.

Стадия IIIа. Опухоль более 5 см в диаметре, не прорастающая ткани, окружающие молочную железу, или опухоль меньшего размера, но инфильтрирующая подлежащие фасциально-мышечные слои или кожу (симптом умбиликации, «лимонной корки» - ограниченный отек, может быть изъязвление кожи, втянутый сосок). Регионарных метастазов нет.

Стадия IIIб. Опухоль той же степени местного распростра­нения с одиночными ограниченно смещаемыми или множест­венными смещаемыми метастазами в подмышечных, подклю­чичных, подлопаточных, парастернальных лимфатических узлах на стороне поражения. Опухоль той же или меньшей степени распространения с одиночными (не более 2) смещаемыми ме­тастазами в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.

Стадия IVа. Опухоль любого размера с наличием диссеминации по коже (опухолевые сателлиты) или обширным изъязв­лением или опухоль, фиксированная к грудной стенке, или с тотальным отеком молочной железы. Все «острые» формы рака молочной железы: рожистоподобные, маститоподобные, пан­цирные. Метастазы в регионарных лимфатических узлах не оп­ределяются.

Стадия IVб. Опухоль той же степени местного распростра­нения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль с меньшей степенью местного распространения с одиночными или множественными ограниченно смещаемыми надключичными и/или несмещаемыми регионарными метаста­зами, в том числе контралатеральными.

Двусторонние карциномы молочных желез, синхронные или метахронные, следует классифицировать по общим принципам для каждой молочной железы.

Всеобщее распространение имеет разработанная Международ­ным противораковым союзом классификация рака молочной же­лезы по системе TNM. Символ Т характеризует первичную опухоль (tumor), N - состояние регионарных лимфатических узлов (node), М - наличие либо отсутствие отдаленных метастазов.

Классификация TNM имеет двухэтапный характер:

1) кли­ническая, основанная на данных предоперационного обследо­вания и интраоперационной диагностики;

2) послеоперацион­ная (pTNM), которая уточняет имеющиеся сведения и добав­ляет данные гистологического исследования. Клиническая классификация TNM не подлежит изменению, поэтому необ­ходимо параллельно регистрировать результаты классификации pTNM.

Определение первичной опухоли (Т) одинаково для клини­ческой и морфологической классификаций. Если измерение про­изведено в ходе физикального исследования, клиницист должен использовать только заглавные рубрики (T1, Т2 или Т3). Если применялись другие методы измерения (маммографический, морфологический), то могут быть использованы подрубрики, вхо­дящие в Т1. Обозначение Т относится исключительно к первич­ной, опухоли. Символ «р» указывает на патоморфологическую характеристику TNM (pTNM) и базируется на макро- и мик­роскопической оценке операционного или биопсийного матери­ала, если последний адекватен для такой квалификации. pN подразумевает удаление регионарных лимфатических узлов, а рМ требует микроскопического исследования отдаленных метас­тазов. Клиническая классификация TNM обычно производится до начала лечения либо в тех случаях, когда патоморфологическая оценка невозможна.

ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ (Т)

Тх Первичная опухоль не может быть установлена

Т0 Нет данных за первичную опухоль

Tis Карцинома in situ: внутрипротоковам карцинома, дольковая карцинома in situ или болезнь Педжета соска без опу­холевого узла1

Т1 Опухоль 2 см и менее в наибольшем размере

T1mic Микроинвазия 0,1 см и менее в наибольшем размере2

Т1а Более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем размере

T1b Более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем размере

Tic Более 1 см, но не более 2 см в наибольшем размере.

Т2 Опухоль > 2 см, но не > 5 см в наибольшем размере

Т3 Опухоль > 5 см в наибольшем размере

Т4 Опухоль любого размера с непосредственным распростра­нением на ткани грудной стенки или кожу.

Т4а Распространение на грудную стенку

Т4b Отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи над молочной железой или кожные узлы-сател­литы, ограниченные той же молочной железой Т4с Т4а и Т4b

T4d Воспалительная карцинома3.

[1] Болезнь Педжета с опухолевым узлом классифицируется в соответствии с размерами последнего.

2 Микроинвазия - распространение опухолевых клеток за пределы базальной мембраны в окружающую ткань с фокусом не более 0.1 см в наиболь­шем размере. Когда имеются множественные фокусы микроинвазии, только размер наибольшего используется для классификации микроинвазии: не суммируйте размеры очагов. Наличие множественных очагов микроинвазии следует отметить в описании.

3 Воспалительная карцинома молочной железы характеризуется диффуз­ным, сильным уплотнением кожи с эрозипелоидным краем (рожистоподобное поражение), как правило, с подлежащим опухолевым узлом.

Если биопсия кожи нерезультативна и не удается обнаружить подлежащую измерению первичную опухоль, то используется категория рТх - для морфологического стадирования клини­ческой воспалительной карциномы (T4d). Втяжение кожи, втяжение соска или другие кожные изменения, за исключением перечисленных в категории Т4b и T4d, могут встречаться в категориях Tl, T2 или ТЗ, не влияя на классификацию.

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ (pN)

Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оце­нены (то есть были удалены прежде либо не были иссечены и, соответственно, не представлены для гистологического исследования)

N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 Метастазы в подвижных ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах

Nla Только микрометастазы (ни один не превышает 0,2 см в наибольшем размере)

N1b Метастазы в лимфатических узлах, < 0,2 см в наибольшем размере

N1bi Метастазы в 1-3 лимфатических узлах, > 0,2 см, но < 2 см в наибольшем размере

N1bii Метастазы в 4 или более лимфатических узлах, > 0,2 см, но < 2 см в наибольшем размере

N1biii Распространение опухоли за пределы капсулы лимфа­тического узла, метастазы < 2 см в наибольшем размере

N1biv Метастаз в лимфатическом узле 2 см или более в наибольшем размере

N2 Метастазы в ипсилатеральных подмышечных лимфати­ческих узлах, фиксированных друг к другу либо к другим структурам

N3 Метастазы: в ипсилатеральных внутригрудных лимфати­ческих узлах.

Есть примеры, когда морфолог не может произвести такое определение, потому что необходимая для стадирования полно­ценная процедура не была произведена или потому что инфор­мация о предыдущих вмешательствах недоступна. В таких ситу­ациях скорее следует использовать категорию «X».

ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ (М)

Мх Наличие отдаленных метастазов не может быть оценено

М0 Отсутствие отдаленных метастазов

Ml Отдаленные метастазы (включая метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах)

<< | >>
Источник: Нейштадт Э. Л., Воробьева О. А.. Патология молочной железы. 2003 {original}

Еще по теме Злокачественные эпителиальные опухоли, рак молочной железы:

  1. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ
  2. Злокачественные эпителиальные опухоли
  3. РЕЦЕПТОРНЫЙ СТАТУС СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ЭКСПРЕССИЯ HER2NEU И ЛИМФОГЕННОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
  4. Эпителиальные органоспецифические опухоли. Рак отдельных органов
  5. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
  6. Рак молочной железы
  7. Рак молочной железы
  8. Рак молочной железы in situ
  9. Рак молочной железы у мужчин
  10. Скрытый (оккультный) рак молочной железы
  11. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И МАТРИКСНЫЕ МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗЫ
  12. ОПУХОЛИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
  13. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОТ СТАНДАРТИЗАЦИИ К ИНДИВИДУАЛИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ
  14. Рак отдельных органов (желудка, легких, молочной железы)
  15. Рак молочной железы
  16. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ВТОРАЯ ЛИНИЯ ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ
  17. ОПЕРАБЕЛЬНЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
  18. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ СМЕРТНОСТЬЮ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
  19. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЯИЧНИКОВ