Диссоциативные части при диссоциативном расстройстве идентичности

В критериях DSM-IV для диагностической категории РДИ (DID) утверждается1, что каждая из «идентичностей», или «личностных состояний» обладает «своей собственной, относительно постоянной моделью восприятия и осмысления отношения к окружающему миру и самому себе» (APA, 1994, p.

484). Однако нам кажется, что это описание не охватывает всего многообразия проявлений диссоциативных частей при третичной диссоциации личности. В нашей кли­нической практике мы часто наблюдаем у пациентов с РДИ части личности (особенно некоторые АЛ), у которых нет имени или иных четко определенных характеристик. Диагноз РДИ предполагает наличие амнезии и поочередное переключение, по крайней мере, между двумя «идентичностями», но формы и характеристики диссоциативных идентичностей не уточняются. Кроме того, DSM-IV различает разные типы диссоциативных частей личности - пассивные, зависимые, депрессивные, враждебные, контролирующие, страдающие чувст­вом вины, при этом отсутствует описание отличий «идентичностей» у паци­ентов с РДИ и пациентов с НДР. На практике клиницисты склонны применять диагноз НДР в тех случаях, когда диссоциативные части личности пациента не столь самостоятельны и развиты, как это бывает при РДИ (см. ниже), хотя в DSM-IV отсутствуют четкие указания на этот счет.

[1] См.: Клиническая психиатрия / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. М.: Гоэтар медицина,

1998. С. 202. - Прим. науч. ред.

Мы полагаем, что вторичная и третичная диссоциация личности раз­личаются по нескольким параметрам. Амнестические барьеры, разделяю­щие при вторичной диссоциации (и НДР) диссоциированные части личности, не так глубоки, как при третичной диссоциации (РДИ). ВНЛ при вторичной диссоциации является «основным держателем акций» личности, а АЛ прояв­ляются в повседневной жизни реже, их активность, как правило, не опосре­дована системами действий повседневной жизни. АЛ при вторичной струк­турной диссоциации связаны по большей части с системами защиты, а ВНЛ представлены в единственном числе. Проявления АЛ в повседневной жизни обычно происходят в результате оживления травматических воспоминаний или воздействия стимула, вызвавшего к действию защитную систему, опосре­дующую активность той или иной АЛ. Например, у пациента может быть АЛ, связанная с паттерном борьбы, активация которой происходит всякий раз, ко­гда начинаются сексуальные отношения, для данной АЛ имеющие значение сексуального насилия. Функции этих частей, как правило, являются ограни­ченными, и у них часто отсутствует чувство связи с настоящим. В принципе число частей личности мало зависит от того, является диссоциация вторич­ной или третичной. Пациент с вторичной структурной диссоциацией может иметь множество АЛ, тогда как пациент с третичной диссоциацией личности может иметь только две ВНЛ и две АЛ. Впрочем, обычно большее количество разделений связано с меньшей психической эффективностью и большей ве­роятностью третичной диссоциации личности.

С другой стороны, пациенты с третичной диссоциацией имеют несколько ВНЛ, активных в повседневной жизни. ВНЛ становятся активны не вследствие оживления травматических воспоминаний, как это бывает с АЛ, а при выпол­нении особых функций и решении конкретных повседневных задач в разных областях текущей жизни пациента. Например, некоторые части проявляют активность только на работе, другие при исполнении родительских функций, третьи - в сексуальных отношениях.

Мы предполагаем, что причина разделения ВНЛ связана с невозможнос­тью для ребенка, лишенного поддержки, эмоционально заброшенного, пере­живающего жестокое обращение, интегрировать системы повседневной жиз­ни, когда ее различные аспекты сами по себе травматичны.

У Трэйси, 34-летней пациентки с РДИ, было несколько ВНЛ, обладающих собственными именами. «Бетти» ходила на работу (поведенческая сис­тема познания, исследования мира) и была успешным программистом. Когда Трэйси была ребенком, именно «Бетти» посещала занятия в шко­ле и вообще занималась учебой. «Бетти» удавалось решение технических проблем на работе, но она не очень хорошо ладила с другими людьми. За­дача налаживания отношений, для решения которой необходима акти­вация систем действий, направленных на социальное взаимодействие (например, системы привязанности), была прерогативой «Терезы», оча­ровательной и легкой в общении, хотя и безответственной и обладаю­щей подростковой возрастной идентичностью.

Сама Трэйси (также ВНЛ) была депрессивной, суицидальной и замкнутой, не любила свою работу и избегала отношений. «Бэппи» была ВНЛ, внутренне заботящейся о «ма­леньких» АЛ (система действий, направленная на заботу и уход за други­ми). Активность этой ВНЛ никак не проявлялась вовне в повседневной жизни. Одна из АЛ стремилась доминировать, когда Трэйси была дома одна: «Маленькая Трэйси» плакала, раскачивалась взад вперед, как буд­то переживая сильную физическую боль, хотя и никогда не могла сказать, что же с ней было не так. Большинство ВНЛ не любили «Маленькую Трэй­си» и по возможности ее избегали. Вторая довольно сложная АЛ обладала мужской идентичностью, была мускулистым и сильным мужчиной, ко­торого другие части личности звали «Терминатором» и слегка побаива­лись. Эта АЛ вмешивалась во все близкие отношения, которые пыталась построить «Трэйси»: набрасывалась на ее мужчин с руганью и даже хоте­ла изнасиловать их. Сразу после секса с мужчиной эта личность вырывала постельное белье из-под лежащего на кровати мужчины, запихивала все использованные постельные принадлежности в мусорные мешки, чтобы тут же выбросить их на помойку. О других своих АЛ Трэйси рассказывала как о живущих внутри, «в большой комнате», никогда не проявляющихся вовне, но пребывающих в постоянном смятении, все время страдающих от боли и громко стенающих у нее в голове.

У взрослых пациентов с РДИ могут появляться новые ВНЛ для того, чтобы справиться с ситуациями, которые не могут быть интегрированы прежними ВНЛ. К тому же функционирование ВНЛ затруднено постоянной реактива­цией АЛ и соответствующих травматических воспоминаний, что делает ин­дивида, пострадавшего от психической травмы, более склонным к диссоци­ации как дефицитарности и защите, вполне закрепляющейся к достижению им взрослого возраста.

Этти, пациентка с РДИ, пережившая в детстве сексуальное насилие, забе­ременела и должна была пройти обследование у гинеколога (Van der Hart & Nijenhuis, 1999). Врачебный осмотр вызвал реактивацию раннего травма­тического опыта сексуального насилия. Для того чтобы как-то справиться с этими воспоминаниями, Этти создала новую ВНЛ, свободную от втор­жения травматического опыта, которая смогла участвовать во всех про­цедурах, необходимых для обследования.

У другой пациентки, Лены, прежняя ВНЛ страдала от болезненных вос­поминаний во время сексуальных отношений с мужем, что серьезно осложняло ее семейную жизнь. Тогда была создана новая ВНЛ специ­ально для занятий сексом. У Лены также появилась и другая узкофунк­циональная часть личности, единственной задачей которой было мытье посуды.

В приведенных выше примерах мы видим, как структурная диссоциация, впервые появляющаяся как дефицит во время травматизации, может стать ведущей психической защитой и способом совладания в повседневных рутин­ных делах, вызывающих неприятные или сложные чувства. Такое разделение в ответ на требования повседневной жизни наиболее вероятно в тех случаях, когда психический уровень индивида является очень низким, как это про­изошло у Лены.

При третичной диссоциации личности каждая ВНЛ ограничена функци­ями и потребностями определенной системы действий, опосредующей эту часть. Так, «Бетти» занималась только работой, новая ВНЛ Этти имела дело только с гинекологическими обследованиями. Конечно, возможны самые раз­ные сочетания систем действий в рамках одной ВНЛ. Так, некоторые ВНЛ со­держат в себе только одну систему действий, тогда как в сферу других могут входить сразу несколько систем, ориентированных на функционирование в повседневной жизни. Разделение ВНЛ может произойти в тех ситуациях, когда у индивида сталкивается с проблемой дефицита ресурсов перед лицом требований обычной жизни. Тогда он прибегает к формированию новых дис­социативных частей своей личности, при помощи которых он решает постав­ленные жизнью задачи.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. 2013

Еще по теме Диссоциативные части при диссоциативном расстройстве идентичности:

  1. Подсистемы, образы действия и диссоциативные части
  2. Диссоциативные части личности
  3. Диссоциативные симптомы
  4. Слияние диссоциативных частей личности
  5. Взаимодействие разных диссоциативных симптомов
  6. Путаница в отношении диссоциативных симптомов
  7. Самостоятельность диссоциативных частей личности и усложнение их внутренней организации
  8. Терапевтические интервенции по преодолению фобии диссоциативных частей
  9. Функциональный анализ фобии диссоциативных частей
  10. Системы действий: посредники диссоциативных частей
  11. Конфликты между диссоциативными частями связаны с конфликтующими целями
  12. Изучение гендерной идентичности при помощи качественных методов: фокус=группа
  13. ВОЗБУЖДЕНИЕ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ