ГЛАВА 14 Первая фаза терапии

Преодоление фобии ментальных действий, связанных с травмой

Я не находила слов для того, чтобы объяснить кому бы то ни бы­ло, почему я сверх меры загрузила себя делами, стала такой от­страненной и бесчувственной...

Вряд ли кто-то смог бы понять, что соприкоснуться с собственными переживаниям означало бы для меня открыть ящик Пандоры.

Мэрилин Ван Дербур (Van Derbur, 2004, p. 98)

Адаптивность нашего функционирования зависит от качества ментальных действий: восприятия, прогнозирования, чувств, мышления, желаний, по­требностей, принятия решений. В то же время эффективное поведение вряд ли было бы возможно без элементарных рефлексов. Ментальные действия точно так же, как и моторные, могут принадлежать разным уровням сложности. Не­которые из этих уровней могут быть описаны при помощи модели иерархии тенденций к действию (см. главу 9). Иногда для эффективного функциони­рования достаточно простых действий. Например, при поездке на велосипе­де, просмотре ТВ программ, автоматические ментальные действия в сочета­нии с моторными актами обеспечивают хорошую результативность. Однако другие ситуации могут потребовать от индивида рефлексии - психического действия более высокого уровня. Основными характеристиками рефлектив­ных психических действий являются: персонификация и презентификация переживаний и поведенческих актов; осознание ментальных действий, отно­сящихся к более низким уровням иерархии; а также понимание того, следу­ет ли продолжать внутреннее переживание поведенческим актом.

Ментальные действия играют важную роль во всех ситуациях. Так, страх помогает нам справиться с угрозой, любовь позволяет сохранить связь с лю­бимым человеком, когда в отношениях возникает конфликт. Желание чего-то может вдохновить нас на выбор цели, для достижения которой мы сосредото­чим наши усилия. Мышление, помогая нам находить смысл происходящего и понимать его, позволяет быть более эффективными в решении задач адапта­ции в нашей жизни. Сигналы телесных ощущений помогают нам распознать, какие эмоции мы испытываем, здоровы мы или заболеваем, контролировать движение и действия во внешнем мире, а также плохо ли хорошо ли служат формированию образа нашего тела.

Однако диссоциативные части личности людей, переживших психичес­кую травму, часто избегают осознания определенных ментальных действий. Целям избегания служат, например, рассеянность, преуменьшение значимос­ти вплоть до полного игнорирования мыслей, чувств и пр. Такое избегание может негативно влиять на эффективность и результативность функциони­рования индивида в повседневной жизни. Избегание ментальных действий главным образом направлено против осознания некоего психического содер­жания, которое может повлечь за собой слишком сильные страдания у паци­ента или некоторых частей его личности. Однако такое осознание необходи­мо для решения задач интеграции и повышения уровня функционирования пациента. Рассмотрим в качестве примера такую рефлективную мысль, кото­рая могла бы возникнуть у пациента: «Возможно, я не настолько глуп, как го­ворил когда-то мой отец. Возможно, он хотел сделать мне больно, оскорбить, и это не имело никакого отношения к реальной оценке моих умственных способностей. Так проявлялась его жестокость по отношению ко мне». Сама эта мысль может содержать угрозу, так как сопряжена с воскрешением вос­поминаний о проявлениях жесткости, к интеграции которых пациент пока не готов. Такие телесные ощущения, как осознание причиненной самому себе боли и физических повреждений, также могут стать угрожающими, потому что осознание их причин может вызвать сильные чувства стыда и отвраще­ния к самому себе. Невыносимыми оказываются и чувства, связанные с эмо­циональными переживаниями и потребностями, такими как отношения на­дежной привязанности. Разумеется, избегание ментальных действий само по себе является психическим действием. Мы будем называть страх и избега­ние таких интегративных действий фобией ментальных действий, связанных с травмой.

Неспособность к синтезу и реализации связанных с травмой ментальных действий является главным фактором сохранения структурной диссоциации и препятствием презентификации. Поэтому основной задачей терапии жертв хронической травмы является преодоление фобий чувств, мыслей, желаний, фантазий, потребностей, ощущений и воспоминаний, связанных с травмой. Многие психодинамические конфликты и когнитивные искажения могут быть поняты как производные этих фобий (см.: McCullough et al., 2003). Пациенты, как правило, обладают определенным репертуаром физических, социальных и ментальных действий, направленных на избегание определенных менталь­ных действий или их «аннулирование».

Они также формируют замещающие убеждения, оправдывающие и закрепляющие действия избегания в повсе­дневном функционировании (например, «Чувства - это плохо», «Мое тело от­вратительно», «Если я позволю себе расплакаться, то я уже никогда не оста­новлюсь, и мои рыдания будут длиться вечно»).

Целенаправленность и эффективность функционирования предполага­ют способность индивида к синтезу разных типов психических и физических действий, в том числе телесных ощущений и эмоциональных переживаний. Например, восприятие ситуации связывается с соответствующими телесными и эмоциональными переживаниями, затем совершаются действия, которые на­ходятся в соответствии с восприятием и эмоциональным переживанием ситу­ации. На путях достижения целей одной или нескольких систем действий мы стараемся осуществлять синтез определенных восприятий окружающей среды, эмоциональных переживаний и телесных ощущений, а также мыслей, жела­ний и решений, составляющих перцептивно-моторные циклы. Однако люди, пережившие травму, склонны избегать или подавлять ментальные действия и поведенческие акты, связанные с травматическими воспоминаниями, по­скольку эти действия могут реактивировать эти болезненные воспоминания, закодированные на сенсомоторном уровне и связанные с разрушительными негативными эмоциями. Переживание определенных эмоциональных состо­яний является одним из тех видов ментальных действий, которые вызывают страх и, соответственно, избегание. В силу процессов генерализации самые разные эмоциональные проявления, принадлежащие широкому спектру, мо­гут стать фобическим стимулом так называемой фобии аффекта (McCullough, 1991; McCoullough et al., 2003), которую другие авторы обозначают как избега­ние переживания (experiential avoidance) (Hayes et al., 1996, p. 1154). Эта фобия часто встречается у людей, переживших психическую травму и, как правило, свойственна их ВНЛ. Поскольку аффективные переживания, такие как страх, гнев, стыд, являются неотъемлемой частью определенных перцептивно-мо­торных циклов, то фобии аффекта приводят к формированию фобий данных циклов ментальных и поведенческих действий. Например, фобия эмоции гнева может вызвать фобию защитных действий, которая будет проявляться в недостатке уверенности в себе, ослаблении способности отстаивать свои интересы и позиции. Конечно, между фобией ментальных действий и фобией поведенческих актов, имеющих отношение к травматическому опыту, также есть прямая связь (см. также главу 10). Однако, поскольку, многие руководст­ва по лечению фобий уделяют много внимания именно фобии ментальных действий, то здесь мы не будем останавливаться на этой теме отдельно.

К фобиям вызванных травмой ментальных действий относятся, в частнос­ти, фобии травматических воспоминаний и диссоциативных частей. Диссо­циативные части личности могут иметь разные, а порой и противоположные интересы, цели и задачи. Эти различия часто приводят к конфликтам между разными частями личности и лежат в основании импульсивного и непосле­довательного поведения. В начале лечения терапевт проводит систематичес­кий анализ действий, которыми пациент владеет, и тех, которых он избегает. После этого терапевт изучает формы, которые у определенных диссоциатив­ных частей приобретает избегание реализации переживаний и фактов, вос­принимаемых как угрожающие, таких как существование (других) диссоци­ативных частей и травматические воспоминания.

Кроме анализа фобии связанных с травмой ментальных действий, терапевт должен исследовать другие причины возможных нарушений регуляции аф­фекта. Например, соответствующие навыки могут совершенно отсутствовать у пациента из-за того, что в его окружении в прошлом не было подходящих моделей, подражая поведению которых он мог бы овладеть этими навыками. Значимые взрослые, которые уделяют ребенку мало внимания или жесто­ко с ним обращаются, как правило, оказываются слишком плохой моделью для формирования навыков регуляции аффекта. Вместо того, чтобы успокоить ребенка и оказать ему поддержку в регуляции аффекта, они устанавливают жесткие запреты и наказывают его за такие вполне уместные регуляторные действия, как проявления обоснованного страха, грусти или гнева, а также за обращение за утешением, поддержкой или помощью в разрешении кон­фликтов. Кроме того, они могут подкреплять неэффективные формы регуля­ции аффекта, такие как инверсия роли, когда ребенок начинает заботиться о жестоко обращающимся с ним взрослым и пренебрегает своими собствен­ными потребностями.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. 2013

Еще по теме ГЛАВА 14 Первая фаза терапии:

  1. ГЛАВА 15 Первая фаза терапии (п родолжение)
  2. ГЛАВА 13 Первая фаза. Терапия: подготовка и первые шаги
  3. Первая фаза терапии: стабилизация и снижение симптоматики
  4. ГЛАВА 16 Вторая фаза терапии
  5. ГЛАВА 17 Третья фаза терапии
  6. Вторая фаза терапии: терапия травматических воспоминаний
  7. Первая фаза желудочковой аритмии
  8. Первая фаза эксперимента: игры в самих себя
  9. Третья фаза терапии: интеграция и реабилитация личности
  10. Первая глава «Современное состояние проблемы любви в научной литературе»
  11. Глава 7 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОЖОГАХ И ОТМОРОЖЕНИЯХ
  12. Глава 3 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИЯХ. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА
  13. Глава 5 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
  14. Глава 8 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ. И ВНЕЗАПНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
  15. ПЕРВАЯ И ВТОРАЯ ЛИНИИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ
  16. Глава 6 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, СУСТАВОВ И КОСТЕЙ
  17. Под ред. Малышева В. Д.. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь, 2001
  18. Глава 6. МОНИТОРИНГ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
  19. Глава 7. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ