<<
>>

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ (ОПРЕДЕЛЕНИЕ С МЕДИЦИНСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ)

Паллиативная медицина обращена, прежде всего, к проблемам неизлечи­мого, терминального больного. Однако само понятие терминального периода, его признаки и сроки наступления могут быть очень относительными.

Мы могли бы привести примеры, когда люди поступали в онкологический стацио­нар и даже хоспис с ошибочным диагнозом. Они психологически перенесли все перипетии своего состояния, и этот стресс вызвал глубокие изменения в их личности и отношении к жизни. Есть и трагические исходы подобных со­стояний, свидетельствующие о роли психики в жизни людей.

Несмотря на сложность и неоднозначность вопроса, мы хотим привести определение терминального состояния человека с медицинской точки зре­ния, хотя не лишенное ограничений, так как строится оно с позиций реани­матологии и служит целям проведения показанных реанимационных мероп­риятий. В Большой медицинской энциклопедии терминальные состояния определяются как пограничные между жизнью и смертью, как умирание, представляющее собой комплекс нарушений гомеостаза и функций основ­ных систем жизнеобеспечения (кровообращения и дыхания), которые соб­ственными силами организма, без специальной медицинской помощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти.

В практической работе врачу чаще приходится встречаться с иными вариан­тами терминальных состояний, которые являются конечными фазами хроничес­ки текущих заболеваний и занимают подчас довольно длительное время. Такие состояния могут быть определены как те фазы хронических заболеваний челове­ка, при которых развивается неумолимо прогрессирующее расстройство основ­ных жизненных функций, непреодолимое имеющимися в распоряжении врача средствами и неизбежно приводящее к нарастанию субъективно тягостных ощу­щений и страданий, а далее — к гибели больного. Подобные состояния возникают в результате истощения ресурсов адаптационно-компенсаторных реакций орга­низма, знаменуя собой действие цепной реакции прогрессирующего распада тка­ней, приводящей к дезинтеграции системных механизмов регуляции и умиранию. Примером таких состояний могут быть клинические ситуации, возникаю­щие при рефракторной сердечной недостаточности. Вне зависимости от ха­рактера первичной кардиальной патологии (клапанный дефект, констриктивная или дилатационная кардиомиопатия, ишемигенные варианты патологии миокарда и др.), несостоятельными оказываются внекардиальные механизмы компенсации недостаточности сердечного выброса, недействующими и при­водящими к дополнительным осложнениям оказываются методы консерватив­ной терапии. Развивается состояние марантического кровообращения, прояв­ляющегося стазированием периферического кровотока, внутрисосудистым свертыванием крови и прогрессирующей гибелью тканей в результате гипок­сии. В финале рефракторной сердечной недостаточности могут выйти на пер­вый план явления цитолиза гепатоцитов, признаки кардиогенной энцефалопа­тии, прогрессирующих тромбозов, а также застойные пневмонии.

Иной будет клиническая картина умирания при терминальной почечной или печеночной недостаточности, финальной, необратимой стадии алимен­тарной дистрофии или иных первичных нарушений метаболизма, а также тя­желой интоксикации при персистирующих очагах инфекционного поражения различного происхождения и локализаций (СПИД, финальные стадии тубер­кулеза, сифилиса и других инфекций).

Определение пессимистического прогноза при каждой из перечислен­ных форм патологии, - конечно же, потребует участия специалистов (нефро­логов, гепатологов, фтизиатров, венерологов и др.), которые определяют воз­можности проведения гемодиализа, применения антибиотиков, трансплан­тации органов, заместительной терапии или хирургического вмешательства. Только невозможность проведения специальных лечебных мероприятий оп­ределяет оправданность диагностики терминального состояния, имеющего конкретную природу и специфические черты при каждой из перечисленных форм заболеваний.

Различными будут первичные метаболические расстройства при уремии, гипераммониемии в условиях развития портальной системной энцефалопа­тии, а также при иных первичных вариантах хронических заболеваний. Одна­ко ко времени развития терминального состояния клиническая картина забо­левания складывается из вторично возникающих нарушений функции мозга, обусловленных его органическими изменениями, а также прогрессирующей недостаточности кровообращения, дыхания и пищеварения, тромбогеморрагического синдрома и других расстройств, демонстрирующих тотальность нарушений деятельности всего организма.

Всеобщий характер расстройств предопределяет несостоятельность на­правленных на определенные звенья патогенеза лечебных воздействий. Это качество можно считать решающим в диагностике терминальных состояний. Несколько иной будет динамика клинических проявлений терминального состояния при первичности мозгового дефекта различного происхождения (результат повторных нарушений мозгового кровообращения, травмы мозга, опухоли мозга, финал болезней Альцгеймера и Пика, сенильной деменции).

С наибольшей яркостью подобный синдром развертывается при смерти мозга с персистирующим вегетативным состоянием (ПВС). Клиническая кар­тина характеризуется устойчивым и полным выключением всех функций цен­тральной нервной системы. При этом отсутствует сознание и собственное дыхание, исчезают все двигательные реакции на внешние раздражения, сухо­жильные, периостальные и кожные рефлексы, развивается атония мускулату­ры, отсутствует реакция зрачков на сильный прямой свет.

Вследствие совершенствования средств интенсивной терапии (искусствен­ной вентиляции легких, методов искусственного кровообращения, паренте­рального питания) и лечения инфекционных заболеваний у лиц с тяжелыми повреждениями мозга, число лиц, находящихся в ПВС, заметно возрастает. В связи с тем, что врачам все чаще приходится принимать болезненные решения о моменте прекращения дорогостоящего искусственного жизнеобеспечения, на 41-й Всемирной Медицинской Ассамблее в Гонконге (сентябрь 1989 года) было принято «Заявление о ПВС»1.

В этом «Заявлении» дается определение ПВС и рекомендации в отноше­нии врачебного поведения.

«Патологическая утрата сознания может сопровождать различные повреж­дения мозга, включая недостаток питания, отравления, нарушения мозгового кровообращения, инфекции, физические повреждения или дегенеративные заболевания. Из комы — острой потери сознания, похожей на сон, но когда больного нельзя разбудить — можно выйти с различной глубиной неврологи­ческого дефекта. При тяжелых повреждениях полушарий головного мозга обы­чен исход в вегетативное состояние, при котором пациент периодически засы­пает и просыпается, однако его сознание не восстанавливается. Вегетативное состояние может быть как исходом комы, гак и развиваться исподволь, в ре­зультате прогрессирования неврологических нарушений, например, в ходе болезни Альцгеймера. Если вегетативное состояние длится несколько недель, говорят о ПВС, поскольку тело сохраняет вегетативные функции, необходи­мые для поддержания жизни. При адекватном питании и уходе, лица в ПВС

1 В кн.: Врачебные ассоциации, медицинская "этика и общемедииинские проблемы / Ред. В. Н. Урамов, ПАИМС Москва, 1995. С. 53—54.

могут существовать годами, но вероятность выхода из него тем меньше, чем больше времени прошло с момента его возникновения.

Если квалифицированные клиницисты установили, что пациент проснул­ся, но находится в бессознательном состоянии, то прогноз восстановления сознания определяется степенью повреждения мозга и длительностью комы. Лица в возрасте до 35 лет после черепно-мозговой травмы и некоторые боль­ные после внутричерепного кровоизлияния могут восстанавливаться очень медленно; пробыв в ПВС от одного до трех месяцев, некоторые из них частич­но реабилитируются через полгода после острого эпизода.

Как правило, шансы восстановления по истечении трех месяцев ПВС край­не низки, хотя известны и исключения, в части которых речь идет, видимо, о нераспознанном переходе в состояние сурдомутизма вскоре после выхода из комы. Впрочем, в любом случае они не могут жить без постоянной квалифи­цированной медицинской поддержки.

За редким исключением, если больной не пришел в сознание в течение шести месяцев, шансов на восстановление крайне мало, вне зависимости от природы повреждения мозга. Поэтому гарантированным критерием необхо­димости поддержания «жизни» при ПВС можно считать 12 месяцев бессозна­тельного состояния, а для лиц после 50 лет восстановление практически не­возможно и через 6 месяцев.

Риск прогностической ошибки приведенного критерия практически от­сутствует, что позволяет основывать на нем врачебное решение о прекраще­нии жизнеподдерживающего лечения лица, находящегося в ПВС. Если семья пациента поднимет вопрос об отключении систем жизнеобеспечения до реко­мендуемого срока, последнее слово должно остаться за врачом, которому при­дется учесть местные юридические и этические нормы».

Практически в «Заявлении» Всемирной медицинской ассамблеи впер­вые дано обоснование завершения поддерживающих надежду на будущую жизнь медицинских мероприятий в условиях отсутствия на нее перспекти­вы, потому как ПВС не может быть определено в понятиях жизни человека. Жизнь отдельных тканей, биологическая жизнь в условиях ПВС — это «про­бирочное» существование клеток (культуры тканей), по отношению к кото­рому может быть принято квалифицированное врачебное решение о его за­вершении.

Принятие подобных регламентирующих врачебное поведение решений имеет большую важность, поскольку позволяет определиться в выборе нрав­ственно оправданных мер лечения или отказе от него. Заявление представляет собой и пример того, как следует подходить к прогнозированию течения забо­леваний и их исходов. Прогностика является необходимым инструментом, организующим врачебное поведение при терминальных состояниях, которые воспринимаются нами как прогностически неблагоприятные, хотя вероятност­ный характер прогноза (его далекая от 100% точность) зависит от множества факторов, способных повлиять на развитие прогнозируемого процесса.

Насколько верной является эта установка, демонстрирует пример терми­нальных состояний, обусловленных опухолевым процессом.

Симптомы злокачественных новообразований имеют различное происхож­дение и разную степень значимости для прогнозирования их течения.

Природа онкогенных расстройств здоровья человека

I. Действие массы опухоли

A. Редукция органа за счет чрезмерного новообразования или инвазии опухоли в окружающую ткань

Б. Сдавление сосудов, полых органов, протоков

B. Разрушение кровеносных сосудов

II. Опосредованное воздействие (паранеопластические синдромы)

A. Эктопическая продукция гормонов

Б. Невропатии и нарушения со стороны ЦНС

B. Кожные проявления

Г. Расстройства метаболизма

Анорексия, потеря веса

Лихорадка

Хроническое воспаление

Д. Гематологические нарушения

Е. Подавление иммунитета

Ж. Поражения сосудов коллагеновой природы

III. Психосоциальные воздействия

A. Утрата контроля (самоконтроля)

Б. Формирование представления, мнения о конечности своего существования

B. Страх боли и увечья

Г. Самоизоляция и чувство одиночества

Из таблицы следует, что симптомы заболевания, на основе которых строится первичное представление относительно его прогноза, формируется тремя группами факторов.

Первичное представление (впечатление) становится основанием для проведения направленного обследования, которое может включать в свою систему и хирургическое вмешательство. А далее необходимо построение заключительного диагноза, определение показаний для дальнейшего ле­чения, а также прогностическое суждение.

Врач проходит через фазу определения анатомической стадии процесса.

TNM — система анатомического определения стадии опухолевого процесса

Т: первичная опухоль

Т° первичная опухоль не обнаружена

Т1-4 нарастающие степени увеличения размеров и распространенности опухоли

N: регионарные лимфатические узлы

N° нет данных о поражении лимфатических узлов

Т1-4 нарастание степени вовлечения лимфатических узлов

М: отдаленные метастазы

М° нет данных о наличии метастазов

М1-4 нарастающие степени развития метастазов

По отношению к опухоли легкого стадийность основывается на полу­ченных в результате обследования данных.

Классификация опухолей (Т), состояние лимфоузлов (N), наличие метастазов (М) и стадийность развития рака легкого

Скрытый рак Тх No Mo
Стадия 1а Т Т2 No Mo
Стадия 16 т1 N1 Mo
Стадия II т2 N1 Mo
Стадия III т3 N0, N1 Mo
Любая степень Т N2 Mo
Стадия IV Любая степень Т Любая степень N M1

Для больных с I и II стадиями заболевания хирургическое лечение яв­ляется методом выбора. Объем хирургического вмешательства зависит от распространенности процесса, обозначенной символами Т и N.

Иссечение всей опухоли обеспечивает послеоперационную выжива­емость в течение 5 лет у 50% больных I стадии и 15% — II стадии рас­пространенности рака.

Вслед за формированием предварительного ориентировочного про­гноза на жизнь следует определиться в более точном статистически обо­снованном прогнозе, который по отношению к опухоли легкого может включать оценки дееспособности по шкале Карновского и ее модифи­кации, разработанной Восточной объединенной онкологической груп­пой (ВООГ). В следующей таблице дается характеристика длительнос­ти средней продолжительности выживаемости, в том числе длительно­сти терминального состояния (3-й и 4-й степени дееспособности по ВООГ) — в зависимости от исходно определяемой степени дееспособ­ности больных.

Влияние степени дееспособности до начала лечения на длительность выживания больных неоперабельным раком легкого*

Шкала степени

дееспособности

Характеристика Средняя дееспособности длительность выживания в неделях Больных в группе (в %) к общему числу наблюдаемых больных
ВООГ Карповского
0 100 Бессимптомная форма, - 34 нормальная активность 2
1 80-90 Симптоматическая форма, 24-27 но больной амбулаторный 32
2 60-70 Симптоматическая форма, 14-21 в постели больной прово­дит менее половины днев­ного времени, нуждается в минимальном уходе 40
3 40-50 Симптоматическая форма, 7-9 в постели больной проводит более половины дневного времени, требует сущест­венного ухода 22
4 20-30 Полный постельный режим, 3—5 больной почти беспомощен 5

*Развитие болезни регистрировали у 5022 мужчин, больных неоперабельным раком легкого всех гистологических форм, вошедших в протоколы УА Lung Group в течение 1968—1978 гг.

Однако если представлять, что значимые для больного симптомы (особен­но боль, связанная с действием массы опухоли или ее метастазов, а также ре­активные психические расстройства) могут возникать и на более ранних стадиях опухолевого процесса, что для иных локализаций рака более харак­терно, то нетрудно вычислить значительно более длительные сроки течения онкогенных терминальных состояний.

Итак, терминальные состояния являются предметом особо тягостной ра­боты врача и имеют различное происхождение, клиническую картину, но и объединяющие их особенности:

• тотальность расстройств деятельности систем организма, обеспечиваю­щих существование;

• прогрессирующий характер нарушений деятельности организма;

• статистически достоверный пессимистический прогноз;

• нарушение интегративной функции центральной нервной системы.

Исходя из анализа ведущих причин смерти, можно предположить, что у участкового врача, имеющего около 2000 пациентов в течение года, будут боль­ные в терминальном состоянии. 6-8 человек закончат свою жизнь в результате тяжелого течения ишемической болезни сердца. Из них большую часть будут составлять лица с остро развившимися осложнениями основного заболевания и лишь 1-2 человека — в солидном возрасте, которые при сопутствующих заболеваниях составят группу терминальных больных. 4-5 больных погибнут от злокачественных новообразований, и среди них будет 2-3 человека с дли­тельным и мучительным финалом заболевания. 2-3 человека завершат свой жизненный путь в результате нарастания тяжести расстройств мозгового кро­вообращения.

Таким образом, всегда среди пациентов практикующего врача есть 1-2 человека, которые требуют от него постоянного напряжения духовных сил в связи с необходимостью решать новые и новые проблемы, возникающие в процессе прогрессирования расстройств, связанных с терминальным со­стоянием.

В круге первом ответственности, которую принимает на себя лечащий врач, находится решение основных проблем, связанных с информацией о варианте заболевания и его прогнозе, а также принятие решений о характере и интен­сивности применяемых мер паллиативной терапии. Ему же необходимо ре­шать вопросы, связанные с осложнениями, возникающими при приеме опиоидных анальгетиков.

Все эти мероприятия намечаются после консультаций со специалистами, наблюдающими больного в связи с его основным заболеванием (кардиолога, нефролога, гепатолога, онколога и др.).

В своем поведении лечащий врач полагается на Венецианскую деклара­цию о терминальном состоянии, принятую на 35-й Всемирной медицинской ассамблее в октябре 1983 года.

Мы приводим текст этой Декларации полностью по сборнику официаль­ных документов Ассоциации врачей России (1995).

1. В процессе лечения врач обязан, если это возможно, облегчить страда­ния пациента, всегда руководствуясь его интересами.

2. Исключения из приведенного выше принципа (п. 1) не допускаются даже в случае неизлечимых заболеваний и уродств.

3. Исключениями из приведенного выше принципа (п. 1) не считаются следующие случаи:

3.1. Врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания — по просьбе его родственников, лечение, спо­собное лишь отсрочить наступление неизбежного конца.

Отказ от лечения не освобождает врача от обязанности помочь умираю­щему, назначив лекарства, облегчающие страдания.

3.2. Врач должен воздерживаться от применения нестандартных способов терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному.

3.3. Врач может искусственно поддерживать жизненные функции умер­шего с целью сохранения органов для трансплантации, при условии, что зако­ны страны не запрещают этого, есть согласие, данное до наступления терми­нального состояния самим больным либо после констатации факта смерти его законным представителем и смерть констатирована врачом, прямо не связан­ным ни с лечением умершего, ни с лечением потенциального реципиента. Врачи, оказывающие помощь умирающему, не должны зависеть ни от потен­циального реципиента, ни от лечащих его врачей.

<< | >>
Источник: Гнездилов А. В.. Психология и психотерапия потерь.. 2002

Еще по теме ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ (ОПРЕДЕЛЕНИЕ С МЕДИЦИНСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ):

  1. Определение общих принципов лечения с точки зрения психической экономии
  2. Симптоматика терминального состояния, требующая медицинского контроля
  3. Основы оказания первой медицинской помощи при терминальных состояниях. Понятия клинической и биологической смерти.
  4. С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ НАУКИ
  5. ПЛОД С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
  6. ПЛОД С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
  7. С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЗДРАВОГО СМЫСЛА
  8. ЦЕЛЛЮЛИТ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
  9. Выгодыот грудного вскармливания с точки зрения питания
  10. Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения ане­стезиолога
  11. ЧТо ТаКое ниЗКаЯ роЖдаемоСТь С ТоЧКи ЗрениЯ демоГраФии?
  12. ГЛАВА 7. ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЦЕЛОСТНОЙ МОДЕЛИ ЧЕЛОВЕКА
  13. СемьЯ С Гендерной ТоЧКи ЗрениЯ: тихая заводь, поле битвы или коммерчеСкий проект?