<<
>>

Анальная трещина (fissura ani)

Под трещиной понимают дефект слизистой анального канала, сопровождающий­ся острым или хроническим воспалительным процессом.

Патология встречается довольно часто, в структуре заболеваний толстой кишки занимает третье место после колитов и геморроя (11,7%).

В проктологическом отделе­нии пациенты с анальной трещиной обычно составляют 5-7%; 90% больных находятся в трудоспособном возрасте, чаще страдают женщины (60-70%).

Этиология трещин. Существует ряд теорий происхождения этой патологии: ме­ханическая объясняет развитие трещин повреждением слизистой оболочки анального канала при запорах твердыми каловыми массами, сторонники инфекционной считают, что причиной образования трещин являются воспалительные процессы анальной обла­сти, приводящие к фиброзу тканей и потере ими эластичности; в нервно-рефлекторной теории главным фактором развития трещин считается анальный неврит, а в сосудис­той - спазм питающих эту зону артерий.

Играют роль, помимо хронических запоров, воспалительных процессов этой об­ласти, также кондиломы заднего прохода, анальный зуд, колиты, проктиты. Способ­ствует появлению трещин геморрой, который сопутствует им примерно у 70% больных. Могут иметь значение грубое инструментальное обследование, роды, повреждение аналь­ного канала во время анального коитуса у гомосексуалистов.

Патологическая анатомия. Располагаются трещины чаще всего (92% случаев) в области задней спайки (6 часов на условном циферблате, что зависит от анатомичес­ких особенностей анального канала, который расположен под углом к крестцово-копчи­ковой кривизне, поэтому задняя стенка чаще травмируется; кроме того, область спаек хуже снабжается кровью. У 8% пациентов трещина располагается на передней спайке (12 часов). Трещина всегда имеет продольное направление и обычно скрывается в кож­ных складках. Чтобы увидеть ее, нужно попросить больного потужиться. При длитель­ном течении заболевания у наружного конца трещины появляется кожная складка с под­рытыми краями - пограничный («сторожевой») бугорок. Меньших размеров бугорок располагается у внутреннего конца трещины; длина последней в среднем 1 см (может достигать 1,5-2 см), ширина - 1-2 мм (иногда до 0,5 см), глубина - 2-3 мм, дном являет­ся мышечная ткань сфинктера с оголенными нервными окончаниями.

Располагаются трещины на перианальной складке, одним концом заходят на кожу, другим - на слизистую. Могут встречаться множественные, в 4% - «целующиеся» трещины. Свежая трещина имеет щелевидную форму, ее трудно заметить без раздвигания кожных складок. Затем дно и края покрываются грануляциями, при длительном течении происходит разрастание соеди­нительной ткани по краям, они становятся плотными, омозолелыми.

Клиническая картина анальных трещин довольно характерна. Доминирует три­ада симптомов: 1) боль во время дефекации и после; 2) спазм сфинктера; 3) кровотече­ние при дефекации.

Боль очень интенсивная, больные могут даже терять сознание. Продолжительность боли после дефекации от нескольких минут до суток и более, до следующей дефекации. Боли иррадиируют в крестец, копчик, промежность, ноги, половые органы. Происхождение их во время де­фекации объясняется раздражением нервных сплетений дна трещины.

Боли после дефекации зависят уже от тонического спазма сфинктера, возникающего в ответ на боль. Следствием интен­сивных болей, спазма сфинктера являются упорные запоры: больные панически боятся дефека­ции, оттягивают ее, что приводит к спеканию каловых масс. Плотный каловый комок, проходя через спазмированный сфинктер, снова и снова надрывает уже имеющуюся трещину, препят­ствуя ее заживлению. Возникает порочный круг.

Кровотечение обычно незначительное, связано с травмированием сосудов дна трещины во время дефекации. Кровь в виде полоски окрашивает каловые массы, по ее расположению можно довольно четко локализовать трещину.

При длительном существовании трещины мышечные волокна сфинктера вслед­ствие тонического сокращения подвергаются фиброзному перерождению - пектенозу (13-15% наблюдений). При пальцевом исследовании такой сфинктер ощущается в виде упругого, хрящевой плотности кольца, не поддающегося растяжению. У 3% больных хроническая трещина осложняется свищом, открывающимся в ее дне, может наблю­даться малигнизация.

Диагностика и дифференциальная диагностика обычно не представляют слож­ностей. Учитывается характерная триада симптомов. Диагноз подтверждается ректаль­ным осмотром. Последний из-за выраженного спазма сфинктера должен быть деликат­ным и щадящим: при помощи салфетки следует бережно развести кожные складки и вытянуть их из глубины, при этом наружная часть трещины становится доступной ос­мотру. Спазмированный сфинктер при пальцевом исследовании ощущается в виде уп­ругого кольца, охватывающего палец и не поддающегося растяжению. Исследование очень болезненно, проводить его необходимо после предварительного обезболивания. Инструментальное исследование допустимо только после анестезии трещин.

Дифференцировать анальную трещину приходится с неполным внутренним сви­щом прямой кишки, при котором спазма сфинктера, как правило, нет, но имеются гной­ные выделения. Дифференциальный диагноз следует также проводить с язвами прямой кишки, сифилитической гуммой, поражением ануса при СПИДе, актиномикозе.

Лечение. Существует около 50 методов лечения трещин. Их можно свести к 4 группам:

1) консервативное;

2) активное неоперативное;

3) оперативное;

4) комбинированное.

Консервативные методы:

1. Тепло: сидячие ванны, грелки, промежностный душ (38-40°С). Тепло снимает боль, уменьшает спазм сфинктера.

2. Физиотерапия: Д7 арсонваль (10-15 сеансов), УВЧ, соллюкс. Действие анало­гичное.

3. Обезболивающие средства (общие, местные): морфин, свечи с новокаином, анестезином, белладонной. Хорошо зарекомендовали себя свечи Анузол, Проктокорт, Проктофоам. Снятие боли не самоцель, а принцип лечения: снижается степень спазма мышц сфинктера, что позволяет залечить трещину.

4. Различные присыпки, мази на тампончиках, способствующие регенерации.

5. Ежедневные очистительные клизмы по утрам для размягчения твердых кало­вых камней в течение 10-14 дней, чтобы за это время зажила трещина; лечебные клиз­мы с вяжущими, кровоостанавливающими средствами.

6. Диета: борьба с запорами (курага, инжир, чернослив). Исключить острую пищу, алкоголь; вазелиновое масло по 1-2 столовых ложки 2-3 раза в день.

С помощью такого лечения можно добиться успеха у 70-90% больных с острой трещиной.

Активныге неоперативные методыі включают инъекцию под основание трещин масляных эмульсий анестетиков, хинин-мочевины. Хороший результат дают пресак­ральные блокады, снимающие спазм сфинктера. Эффективны новокаино-спиртовые бло­кады (химическая невротомия) (рис. 173). На расстоянии 1 см от наружного края тре­щины под нее на глубину 0,7-1 см вводят 5,0 мл 1-2%-ного новокаина, затем 1,0 мл 70%-ного спирта. За рубежом довольно широко применяют для лечения трещин инъек­ции в зону внутреннего анального сфинктера ботулинового токсина, который снижает тонус наружного анального жома. Известные проктологи (В.Д. Федоров, Ю.В. Дуль­цев) отдают предпочтение инъекциям под трещины 25-50 мг гидрокортизона в 3^ мл 0,5-1%-ного новокаина (5-6 инъекций через 2-3 дня).

Рис. 173. Спирто-новокаиновая блокада под дно трещины

Рис. 174. Растяжение сфинктера по Рекамье

Раньше в лечении трещин широко применялось насильственное растяжение сфин­ктера по методу Рекамье, оно вызывало травматический паралич мышечных волокон, снимало спазм сфинктера, что способствовало заживлению трещины. Осуществлялось оно под местной новокаиновой анестезией до прохождения через анальный канал 4 по­перечных пальцев (рис. 174). Сейчас эта методика не применяется из-за опасности воз­никновения анальной недостаточности. Релаксацию сфинктера можно получить хими­ческим путем - введением в прямую кишку через наконечник мази «Нифедипин».

Оперативное лечение проводится при хроническом течении трещин (более 6 ме­сяцев). Показания к нему следующие:

1) безуспешность консервативного лечения;

2) хронические трещины, осложненные пектенозом;

3) хронические трещины, осложненные свищом;

4) сочетание трещины с геморроем, другими заболеваниями, требующими опера­тивного лечения.

В основном применяются следующие виды операций: 1) иссечение трещины без наложения швов (рис. 175); 2) иссечение трещины с первичным швом; 3) сфинктерото­мия; 4) комбинированные методы. Операцию выполняют под местной анестезией.

Трещину иссекают овальным разрезом в границах измененных тканей вместе со сторожевым бугорком и пораженной анальной криптой (рис. 176). Рану можно оста­вить открытой, но чаще ее ушивают наглухо. Сфинктеротомия имеет целью снятие спазма внутреннего сфинктера. В настоящее время в подавляющем большинстве выполняется латеральная наружная боковая сфинктеротомия (на уровне 3 часов по циферблату): под контролем введенного в просвет прямой кишки пальца производят рассечение внутрен­него сфинктера. Лучшие результаты дает комбинация иссечения трещины со сфинкте­ротомией (рис. 177).

<< | >>
Источник: Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф.. Клиническая хирургия. Том 2. 2008

Еще по теме Анальная трещина (fissura ani):

  1. Трещина заднего прохода
  2. Трещина
  3. Трещины сосков
  4. "На моих сосках появились трещины"
  5. Распространенный рак анального канала
  6. ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ЛОКАЛЬНОГО ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО АНАЛЬНОГО РАКА
  7. ФОРМИРОВАНИЕ НОВОГО ФУНКЦИОНАЛЬНОГО АНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ ПУТЕМ МЫШЕЧНОЙ ПЛАСТИКИ
  8. Промежность. Анальная область, наружные половые органы
  9. Промежность, анальная область, наружные половые органы
  10. Изменения поверхности, налёт, коррозия, старение, набухание и трещины
  11. Заболевания прямой кишки (геморрой, трещина заднего прохода, выпадение кишки, полипы)
  12. Выпадение прямой кишки
  13. Парапроктиты и свищи прямой кишки
  14. Парапроктит и свищи прямой кишки
  15. Металл/коррозия - коррозия вследствие напряжений
  16. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
  17. Этиология кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта
  18. Повреждения молочных желез