<<
>>

Частная герниология

Рассмотрим хирургическую анатомию, клинику, диагностику и оперативное ле­чение наружных грыж живота - паховых, бедренных, пупочных, белой линии живота, послеоперационных.

Паховые грыжи (Hernia inguinalis) составляют 75-80% от всех локализаций на­ружных грыж живота.

В детском возрасте частота паховых грыж достигает 92-95%. В США по поводу паховых грыж ежегодно оперируется до 500000 больных. Преимуще­ственно (90-95%) страдают мужчины вследствие анатомических особенностей пахово­го треугольника и пахового канала.

Границами пахового треугольника являются: снизу - паховая связка, вверху - гори­зонтальная линия от соединения наружной и средней трети последней до наружного края прямой мышцы живота, медиально-наружный край прямой мышцы живота (рис. 13).

В этом паховом треугольнике находится паховый канал длиной 4-5 см. Он имеет четыре стенки:

- передняя образована апоневрозом наружной косой мышцы живота;

- задняя - поперечной фасцией;

- верхняя - нижними краями внутренней косой и поперечной мышцами;

- нижняя - паховой (пупартовой) связкой.

Паховый канал содержит внутреннее (глубокое) и наружное кольцо (отверстие). Внутреннее кольцо находится в поперечной фасции и образовано её уплотнёнными во­локнами, а наружное сформировано расщеплёнными волокнами (ножками) апоневроза наружной косой мышцы живота. Внутренняя ножка прикрепляется к симфизу, а наруж­ная - к лонному бугорку. Через внутреннее кольцо из забрюшинного пространства в паховый канал у мужчин входит семенной канатик, у женщин - круглая связка матки. Выходят же они через наружное кольцо пахового канала. Направление пахового канала сзади наперёд, сверху вниз и снаружи внутрь. Внутреннее паховое кольцо проецируется на середину паховой связки, а наружное определяется кнаружи от лонного бугорка.

Рис. 13. Паховый треугольник Рис. 14. Задняя поверхность брюшной стенки

На задней поверхности брюшной стенки под брюшиной над поперечной фасцией проходят пять пупочных складок {plica umbilicalis) (рис. 14). Средняя (plica umbilicalis mediana - 6) образована облитерированным мочевым протоком, расположена от вер­хушки мочевого пузыря к пупку. От боковых поверхностей мочевого пузыря идут две медиальные складки (plica umbilicalis medialis - 7) с облитерированными пупочными артериями и две латеральные складки (plica umbilicalis lateralis - 8), в которых проходят нижние эпигастральные артерии и вены (a. et v. epigastrica inferior - 2). Выше пупарто­вой связки между средней и латеральными складками имеется медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis - 11), а кнаружи от латеральной складки - латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis - 9). Семенной канатик и круглая связка матки проникают в паховый канал через латеральную ямку. При развитии паховых грыж, когда грыжевое выпячивание появляется в области латеральной паховой ямки и проходит через внут­реннее паховое кольцо рядом с семенным канатиком у мужчин или круглой связкой матки у женщин, образуется косая паховая грыжа (Hernia ingunalis obliqua).

При прохождении грыжи через медиальную паховую ямку образуется прямая па­ховая грыжа (Hernia inguinalis directa), она не спускается в мошонку.

Косые паховые грыжи могут быть врождёнными (15%) и приобретёнными (85%).

Анатомической предпосылкой образования врождённой косой паховой грыжи (Hernia inguinalis obliqua congenita) является отсутствие облитерации влагалищного листка брюшины при опускании яичка в мошонку. По мнению многих авторов, лишь у 20-25% новорожденных мальчиков отмечается полное заращение влагалищного листка брюшины.

Если полностью отсутствует облитерация, развивается полная косая паховая гры­жа (яичковая). Чаще имеет место частичная облитерация влагалищного листа брюши­ны в дистальной части с развитием канатиковой (фуникулярной) грыжи.

Врождённые грыжи в 30-35% случаев сопровождаются неопущением яичка в мо­шонку - крипторхизмом. Частичная облитерация влагалищного листка брюшины может сопровождаться также развитием водянки яичка или семенного канатика.

В случае приобретённой косой паховой грыжи яичко расположено рядом с гры­жевым мешком, но не в нём. Это основной объективный критерий, отличающий косую врождённую паховую грыжу от приобретённой (рис. 15).

Приобретённая косая паховая грыжа (Hernia inguinalis obliqua acquisita) возникает, как правило, вследствие недостаточности задней стенки пахового канала: при расширении глубокого пахового кольца, увеличении размеров пахового промежутка.

Паховый промежуток образован снизу пупартовой связкой, сверху - нижним кра­ем внутренней косой и поперечной мышцей и изнутри - наружным краем влагалища прямой мышцы живота.

Рис. 15. Врожденная и приобретенная паховая грыжи

Обычно пространство между верхней и нижней стенками небольшое, в нем нахо­дится семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. Форма и размеры этого пахового промежутка весьма вариабельны. Различают щелевидно-овальную фор­му, веретенообразную и треугольную. Чем больше размеры этого промежутка, тем больше опасность развития паховой грыжи.

В развитии косой паховой грыжи существует несколько стадий:

- начинающаяся грыжа (Hernia incipiens) проходит внутреннее паховое кольцо и определяется при введении пальца через наружное кольцо в паховом канале;

- канальная грыжа (Hernia inguinalis obliqua canalis), при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного кольца;

- полная косая паховая грыжа (Hernia inguinalis obliqua testicularis);

- пахово-мошоночная грыжа (Hernia obliqua inguino-scrotalis);

- гигантская грыжа (Hernia permagna).

При косых грыжах грыжевое выпячивание по отношению к элементам семенного канатика лежит кнаружи. Реже элементы семенного канатика облегают грыжевой ме­шок со всех сторон.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку. Главной причиной образования этой грыжи являются слабость преимущественно задней стенки пахового канала, наличие широкого пахового промежутка, в меньшей степени - недостаточность передней стенки. Она может быть не полной, когда остаётся в пределах пахового канала, выходить за наружное паховое кольцо под кожу в область корня мошонки у мужчин и большой половой губы у женщин. Грыжевой мешок изоли­рован и расположен медиально от семенного канатика у мужчин и от круглой связки матки у женщин. Ещё одним объективным признаком, отличающим прямую паховую грыжу от косой, является отношение a. epigastrica inferior к грыжевому выпячиванию. После введения пальца в наружное кольцо при косой грыже пульсация артерии опреде­ляется кнутри от пальца, а при прямой грыже - кнаружи от пальца.

Форма грыжевого выпячивания при прямой грыже округлая, при косой - оваль­ная. Прямая грыжа редко достигает больших размеров, но часто бывает двухсторонней.

Иногда грыжа может выходить через надпузырную ямку и повторять ход прямой паховой грыжи, образуя надпузырную прямую паховую грыжу (Hernia supravesicalis).

Содержимым паховой грыжи может быть любой орган брюшной полости, за ис­ключением печени и поджелудочной железы. Чаще это сальник, тонкая, слепая кишка и червеобразный отросток, мочевой пузырь, матка и её придатки. Если содержимым яв­ляется дивертикул Меккеля, то грыжа носит название Литтре, по имени автора, описав­шего такую грыжу в 1700 г.

Если грыжевым содержимым являются слепая или сигмовидная кишка, а также мочевой пузырь, которые не со всех сторон покрыты висцеральной брюшиной, то од­ной из стенок грыжевого мешка может быть стенка этого органа. Такая грыжа является скользящей (Hernia inguinalis labentes). Нужно всегда помнить о возможности скользя­щей грыжи при оперативном лечении паховых грыж во избежание вскрытия просвета этих органов.

Клиника. Симптоматология паховой грыжи зависит как от её размеров, так и орга­на, находящегося в ней.

Больные жалуются на наличие выпячивания в паховой области, неприятные, иногда болезненные ощущения, чувство неудобства, особенно при ходьбе, на наличие диспеп­сических или дизурических явлений. Это может быть урчание, тошнота, вздутие живо­та, задержка газов и стула, учащенное с резями мочеиспускание.

Диагноз. При осмотре больного (обязательно в положении лёжа и стоя) можно уви­деть размеры и локализацию грыжевого выпячивания. При полных грыжах, пахово-мошо­ночных соответствующая половина мошонки увеличена, кожа её растянута, половой член отклоняется в противоположную сторону, а при больших грыжах - скрывается под кожей.

На коже могут быть ссадины, опрелости. При вправимых грыжах в положении лёжа грыжа самостоятельно или при пальпации вправляется в брюшную полость.

Пальпацией уточняются размеры и форма грыжевого выпячивания, отношение его к элементам семенного канатика. Для этого последний захватывают у корня мошонки другой рукой, слегка натягивают и просят больного покашлять или натужиться. При косой грыже семенной канатик расположен кнутри от грыжевого выпячивания, а при прямой - кнаружи. Пальпацией удаётся определить урчание, если грыжевым содержимым является кишеч­ник, плотное образование - при наличии сальника.

Пальпация плотного эластического образования при наличии дизурических явлений, иногда затруднённого мочеиспускания, а также увеличение объёма грыжи по мере накопле­ния мочи указывают на то, что содержимым является мочевой пузырь.

Перкуссией подтверждается наличие в грыжевом мешке кишки (тимпанит) или сальника (притупление).

Сращение сальника с грыжевым мешком сопровождается болями при выпрямле­нии туловища - симптом «вытянутой струны».

Пальпацией и осмотром уточняются наличие в мошонке яичек, их форма, величина, наличие или отсутствие варикозно расширенных вен семенного канатика.

Очень важно пальцевое исследование пахового канала. При правосторонних гры­жах оно выполняется правым указательным пальцем, при левосторонних - левым (рис. 16). Вначале указательный палец вводится в наружное отверстие пахового канала, определяется отношение грыжевого выпячивания к лонному бугорку. При паховых гры­жах последний расположен кнаружи от грыжи. Определяются размеры наружного па­хового кольца, у здоровых людей он пропускает лишь кончик пальца. Наружное кольцо пахового канала может быть расширено, а грыжи не быть. Но чаще степень расширения зависит от размеров грыжи: от 2-3 см до диаметра ладони.

При расширении наружного кольца палец вводится в паховый канал, определяются его направление и длина, а при возможности и состояние глубокого пахового кольца. Боль­ного просят покашлять для определения симптома «кашлевого толчка». При косых начина­ющихся грыжах толчкообразные движения ощущаются боковой поверхностью пальца, а при прямых - кончиком пальца. Введённым пальцем иногда удаётся определить пульсацию a. epigastrica inferior. При косых грыжах она определяется кнутри, а при прямых - кнаружи от исследующего пальца.

Рис. 16. Пальцевое исследование пахового канала

При косой грыже расширенный канал и выпячивание повторяют ход семенного канатика, а при прямой грыже он прямо ведёт в паховый промежуток.

У женщин ввести палец в паховый канал трудно, поэтому проводят осмотр и паль­пацию грыжевого выпячивания.

Дифференциальный диагноз в первую очередь проводят между косой и прямой паховыми грыжами, их отличительные признаки мы уже указали.

Иногда требуется дифференцировать паховую грыжу от водянки яичка (Hydrocele) и семенного канатика (Funiculocele). В отличие от грыжи они имеют тугоэластическую консистенцию, не меняются в размерах при натуживании и кашле, не вправляются в брюшную полость. При перкуссии определяется тупой звук. Помогает диагностике ди­афаноскопия.

Требуется проводить дифференциальный диагноз с паховым лимфаденитом, натёчником. При паховом лимфадените имеется гиперемия кожи, пальпируется в пахо­вой области плотное, болезненное, невправимое образование, не изменяющее своих размеров при смене положения тела. Оно не связанно с наружным паховым кольцом и паховым каналом. При паховом лимфадените имеют место инфицированные ссадины, раны или потёртости нижней конечности, иногда лимфангоит.

Натёчник в паховой области развивается при туберкулёзе поясничного отдела позвоночника с нарушением его функции, при этом пальпируется плотное с флюктуа­цией образование ниже пупартовой связки, наружное кольцо пахового канала не расши­рено, «кашлевой толчок» не определяется. Необходима рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях.

Лечение паховых грыж оперативное, в настоящее время возможно и с использо­ванием лапароскопической техники.

Операция может быть выполнена как под местной инфильтрационной анестезией по А.В.Вишневскому, так и под общим обезболиванием. Последний вид обезболивания показан детям, а также взрослым при больших, гигантских грыжах и при осложнениях паховых грыж флегмоной или перитонитом.

Разрез делается параллельно и на 2 см выше пупартовой связки от границы на­ружной и средней трети связки до лонного бугорка. Вскрывается паховый канал рассе­чением кожи, подкожной клетчатки с поверхностной фасцией, апоневроза наружной косой мышцы живота. Разрез апоневроза выполняют на желобоватом зонде, введённом через наружное кольцо в паховый канал во избежание повреждения подвздошно-пахо­вого и подвздошно-чревного нервов, проходящих сразу под апоневрозом.

Вторым этапом операции является выделение грыжевого мешка от элементов се­менного канатика, для чего целесообразно использовать гидравлическую препаровку раствором новокаина. Выделенный до шейки и внутренних грыжевых ворот мешок вскрывают в области дна, осматривают, содержимое вправляют в брюшную полость. Затем грыжевой мешок в области шейки прошивают, перевязывают под контролем зре­ния и отсекают.

При врождённой косой паховой грыже после выделения грыжевого мешка рассе­кают его по всей длине, прошивают кисетным швом изнутри в области шейки, перевя­зывают и пересекают. Весь мешок не удаляется, а иссекают свободную его часть, остат­ки его заворачивают вокруг яичка и семенного канатика (аналогично операции Винкельмана при водянке яичка).

Последним этапом операции является пластика грыжевых ворот. К настоящему времени предложено около 200 способов пластики для лечения паховых грыж. Но все они делятся на две большие группы: пластика передней стенки пахового канала и плас­тика задней его стенки.

Классическими считаются операции по укреплению передней стенки пахового кана­ла, выполняемые при косых паховых грыжах, по методике Жирара, Мартынова, Спасоку­коцкого и Кимбаровского, и по укреплению задней стенки пахового канала, выполняемые при прямых паховых грыжах, по методике Бассини, Кукуджанова.

Принципы операции одни, а методики несколько отличаются друг от друга.

Так, по методу Жирара подшивают к пупартовой связке край внутренней косой и поперечной мышц живота, вторым рядом швов - верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота, затем удваивают апоневроз, пришивая к верхнему листку ниж­ний (рис. 17).

По методу Спасокукоцкого прошивают вместе верхний листок апоневроза и мыш­цы с пупартовой связкой, а затем также делают дубликатуру.

При методе Мартынова используется лишь дубликатура апоневроза наружной ко­сой мышцы живота без подшивания внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Эта методика находит более широкое применение у детей.

Метод Кимбаровского: придерживаясь принципа однородности тканей, автор предложил свой шов: сначала прошивается верхний листок апоневроза, затем мышцы и вновь верхний листок апоневроза (как бы окутывая мышцы), затем он пришивается к пупартовой связке (рис. 18). Как и при других вышеописанных методах, делается дубликатура апоневроза.

Рис. 17. Дубликатура апоневроза Рис. 18. Пластика передней стенки

наружной косой мышцы живота пахового канала. Шов Кимбаровского

Существуют методики пластики пахового канала без его вскрытия, например по Ру: апоневроз наружной косой мышцы живота приподнимают, накладывают П-образные швы, проводя их через все слои брюшной стенки к паховой связке (рис. 19). Эту операцию мож­но делать лишь при начинающихся паховых грыжах у детей.

При грыжесечении по поводу прямой паховой грыжи необходимо укрепление зад­ней стенки пахового канала. Чаще используется способ Бассини. После иссечения грыже­вого мешка семенной канатик приподнимают и под ним пришивают к паховой связке край внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией, захватывая в шов и наружный край влагалища прямой мышцы живота (рис. 20). На эту вновь образованную заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик, над ним сшивают края апо­невроза наружной косой мышцы живота.

Однако после таких классических операций рецидивы грыж наблюдались у 8­10% больных. В 1984 г. в Туле проходила конференция хирургов, на которой одним из программных вопросов было обсуждение результатов оперативного лечения паховых грыж. С целью предупреждения рецидива при всех видах паховых грыж рекомендова­лось укрепление задней стенки пахового канала.

В настоящее время все паховые грыжи принято делить на простые (небольшие с диаметром внутренного пахового кольца до 2 см), переходные (диаметр до 3,5 см) и сложные (диаметр более 3,5 см). Сложные грыжи встречаются чаще, чем простые, осо­бенно среди больных пожилого возраста. Рекомендуется выполнять пластику передней стенки лишь при простых грыжах, а при сложных лучше укреплять как заднюю стенку, так и переднюю. К таким операциям относится способ Кукуджанова. При данном спо-

Рис. 19. Пластика передней стенки Рис. 20. Пластика задней стенки

пахового канала по Ру пахового канала по Бассини

собе рассекается поперечная фасция. Накладывают 3-4 шва между влагалищем прямой мышцы, делая разрез в медиальном отделе влагалища, и связкой Купера. Вторым рядом швов подшиваются соединения внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с верхнемедиальным краем рассеченной поперечной фасции к нижнему листку попереч­ной фасции и пупартовой связке. Это уменьшает размеры внутреннего пахового кольца. Затем создается дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. укрепля­ется и передняя стенка пахового канала (рис. 21).

Существует много способов укрепления задней стенки пахового канала. В клинике находит применение и методика Мак-Вея, суть которой заключается в подшивании верх­него листка рассеченной поперечной фасции к связке Купера вместе с сухожилием внут­ренней косой и поперечной мышц частыми швами. Перед этим делается большой послаб­ляющий разрез длиной до 5 см на влагалище прямой мышцы живота для большой подвиж­ности мышечных слоев и соединенного сухожилия. При больших, рецидивных грыжах целесообразно укрепление задней стенки пахового канала с помощью синтетических сеток (способ Лихтенштейна), что находит все больше сторонников.

Все шире для оперативного лечения паховых грыж используется и лапароскопичес­кая техника, хотя преимущества таких операций остаются дискутабельными. Необходимы наркоз, дорогостоящая лапароскопическая аппаратура и сетки-протезы. Впервые такую операцию выполнил в 1982 г. Гер (Ger). Существует несколько методик операций, но суть их - укрепление задней стенки пахового канала со стороны брюшной полости с помощью наложения первичных швов, подшивания «пломб» или «заплат» из сеток-протезов интра- или экстраперитонеально, а также предбрюшинно. Используются три точки для введения троакаров, лапароскоп с углом зрения 30 или 45 градусов. Сетками-протезами размером 812 или 1115 см закрывают всю заднюю стенку пахового канала, фиксируя их скобками (рис. 22). Грыжевой мешок при этом не всегда иссекается.

Рис. 21. Герниопластика по Кукуцжанову. Дубликатура апоневроза Рис. 22. Интраперитонеальная лапароскопическая герниопластика паховой грыжи сеткой-протезом

Есть методики лапароскопических экстраперитонеальных герниопластик, когда лапароскоп вводится лишь в предбрюшинную клетчатку. Эти методики более сложны и невозможны при рецидивных грыжах.

Осложнения таких операций - гематомы, инфильтраты, повреждения мочевого пузыря, нервов, орхиты - наблюдаются у 9-10% больных. Рецидивы грыж в ранние сроки отмечаются в 1% случаев, поэтому преимущества лапароскопических грыжесе­чений, на наш взгляд, сомнительны.

При операциях по поводу паховых грыж всегда нужно помнить о возможности «скользящих» грыж, проявлять особую осторожность во избежание вскрытия просвета кишечника (0,06%) или мочевого пузыря.

Интраоперационным осложнением может быть не только пересечение, но и зах­ватывание в шов подвздошно-паховых и подвздошно-чревных нервов, что сопровожда­ется болями. Повреждение нервов ведет к атрофии мышц и рецидиву грыж. Возможно и повреждение элементов семенного канатика (0,03% случаев) при выделении грыже­вого мешка, а также сдавление семенного канатика при пластике. Это может сопровож­даться отеком мошонки и атрофией яичка. Атрофия яичка приводит к снижению поло­вой и детородной функции.

Выполняя пластику пахового канала, нужно избегать повреждения бедренных сосудов при наложении глубоких швов на паховую связку. Для этого связку прошивают поверхностно, а каждый последующий шов накладывают, подтягивая предыдущий.

После операции у мужчин необходимо применить суспензорий, рекомендовать ранние движения в постели. В послеоперационном периоде возможно развитие острой задержки мочи, что требует медикаментозного лечения, при неэффективности - выве­дения мочи катетером. Швы снимают на 7-8-й день. Летальность при неосложненных паховых грыжах минимальна. Так, по нашим данным, в клинике хирургических болез­ней СибГМУза 10 лет оперировано 1372 больных, из них у 797 были паховые грыжи (60%), из которых у 4% - врожденные, у 2% - двухсторонние, у 1 %- скользящие. При плановых операциях летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения в виде воспалительных инфильтратов, нагноений и пневмонии отмечены в 0,8% случаев. Но в отдаленном периоде рецидивы грыж имели место у 8% больных. При ущемленных грыжах послеоперационные осложнения наблюдались у 11%, а послеоперационная ле­тальность составила 2,8%. Аналогичные данные приводят большинство авторов.

Принципы лечения ущемленных паховых грыж те же, что при грыжах любой ло­кализации - абсолютные показания к срочной операции. Особенностью их при ущем­лении является:

1) рассечение ущемляющего кольца после вскрытия грыжевого мешка и фикса­ция грыжевого содержимого для предупреждения его вправления в брюшную полость без уточнения его жизнеспособности;

2) профилактика инфицирования операционной раны грыжевой водой (обклады­вание раны перед вскрытием грыжевого мешка салфетками, аспирация экссудата элек­троотсосом);

3) резекция нежизнеспособного ущемленного органа;

4) использование для герниопластики более простых способов (Кимбаровского, Бассини и др.).

Особенности паховых грыж у детей. У детей грыжи, как правило, бывают врож­денными. По мнению большинства авторов, лишь у 20-25% новорожденных мальчиков отмечается полная облитерация влагалищного отростка брюшины. У 10% - это полная, так называемая яичковая паховая грыжа, когда полностью не заращен влагалищный листок брюшины, у остальных имеет место частичное заращение в дистальной части и формируется канатиковая (фуникулярная) паховая грыжа. У девочек паховая грыжа встре­чается в 10 раз реже.

При плаче, крике ребенка грыжевое выпячивание увеличивается, а в спокойном состоянии и в горизонтальном положении легко вправляется. У детей, как и у взрослых, радикальным методом лечения является операция. Ее рекомендуется выполнять в воз­расте старше года, но если грыжа склонна к ущемлению, то и раньше. Выполняется преимущественно операция по Ру без вскрытия пахового канала, а у детей более стар­шего возраста приемлема методика герниопластики по Мартынову. При больших, реци­дивных грыжах так же, как и у взрослых, необходимо укреплять и заднюю стенку пахо­вого канала по Бассини.

Ущемление паховых грыж у детей возможно, хотя встречается значительно реже, чем у взрослых, как правило, при нарушении функции кишечника (метеоризм и т.д.).

В этом случае показана срочная операция. При серьезных противопоказаниях к ней у мальчиков (тяжелая пневмония, пиодермия, острые инфекционные заболевания и т.д.), если с момента ущемления прошло немного времени, можно провести терапевти­ческие мероприятия, способствующие самостоятельному вправлению грыжи: сделать инъекцию атропина, теплую ванну, но не применять насильственное вправление. При эффективности этих мероприятий операцию делают в плановом порядке. Если же эф­фекта не удалось получить в течение 1-2 ч, нужно срочно оперировать. Девочкам при ущемленной паховой грыже такие консервативные мероприятия противопоказаны, по­скольку часто ущемляется яичник, который отекает и не вправляется. По данным Ю.Ф. Исакова и С.Я. Долецкого (1971), при ущемленных грыжах послеоперационная леталь­ность у детей составила 0,5-0,8%.

Бедренная грыжа (Hernia femoralis) занимает второе место по частоте после па­ховых грыж, составляя 5-6% от всех наружных грыж живота. Встречается преимуще­ственно у женщин в возрасте 40-50 лет. Способствующий фактор - увеличение разме­ров и слабости глубокого бедренного кольца, диаметр которого у женщин 1,8 см, у муж­чин - 1,2 см.

Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое подвздошно-гребешковой связкой (ligamentum ileopectineum) разделяется на две лакуны: мышеч­ную (lacuna muskulorum) и сосудистую (lacuna vasorum). Мышечная лакуна находится латеральнее связки, а сосудистая - медиальнее. Через мышечную лакуну на бедро про­ходят m. iliopsoas и n. femoralis. Через сосудистую лакуну проходят a. et v. femoralis, n. genitofemoralis, n. lumboinguinalis, а также лимфатические сосуды. Сосудисто-нервный пучок окружен тонкой фасцией, образованной из поперечной фасции. Преимуществен­но в медиальной части сосудистой лакуны образуются бедренные грыжи. Хотя и не исключена возможность локализации их и в других отделах как сосудистой, так и мы­шечных лакун (рис. 23).

Рис. 23. Схема расположения бедренных грыж

Бедренное кольцо является грыжевыми внутренними воротами бедренной гры­жи. Оно образовано следующими стенками: передней - паховой связкой, медиальной - лакунарной (жимбернатовой) связкой, задней - лонной (куперовской) связкой и лате­ральной - бедренной веной и ее влагалищем. Бедренное кольцо заполнено жировой клет­чаткой. Здесь же располагается большой лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка, т.е. отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена. Длина бед­ренного канала всего 2-3 см, он имеет почти вертикальное направление. У здоровых людей его нет, он имеется лишь при бедренной грыже.

По клиническому течению различают:

1) начальную бедренную грыжу, когда она не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца;

2) неполную, или канальную, грыжу, когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностной фасции, находится вблизи сосудистого пучка;

3) полную грыжу, когда грыжевое выпячивание выходит в подкожную клетчатку

бедра.

Чаще содержимым грыжи являются сальник, петли тонкого кишечника, иногда мочевой пузырь. Больные обычно жалуются на боли внизу живота, в паховой области и бедре, на тошноту, дизурические явления. При полных грыжах и сдавлении вены к кон­цу дня может появляться отек ноги.

Трудны для диагностики начальные бедренные грыжи, особенно у тучных жен­щин, когда грыжевого выпячивания не удается не только увидеть, но и пропальпировать, в том числе определить и «кашлевой толчок». Именно при таких начинающихся грыжах часто встречается рихтеровское ущемление (пристеночное).

При канальной и полной бедренной грыже уже видно грыжевое выпячивание, расположенное ниже пупартовой связки - кнаружи от лонного бугорка и кнутри от бед­ренных сосудов, как правило, без- или малоболезненное, плотноватой (сальник) или эластичной (кишка) консистенции с соответствующими данными перкуссии (тупость, тимпанит). При наличии кишки иногда определяется урчание.

Из-за малых размеров бедренного канала бедренные грыжи склонны не только к ущемлению, но и к невправимости.

Требуется проведение дифференциального диагноза с паховыми грыжами, пахо­вым лимфаденитом, натечным абсцессом, варикозным узлом большой подкожной вены, метастатическими опухолями.

Чаще всего затруднение возникает в распознавании бедренной и паховой грыжи, осо­бенно у тучных больных, когда не удается пропальпировать паховую связку, что наблюдает­ся у трети женщин. Паховая грыжа расположена выше паховой связки и кнутри от лонного бугорка, бедренная - ниже связки и кнаружи от бугорка.

Для лимфаденита характерны признаки воспаления: повышение температуры тела, отек, инфильтрация и гиперемия в паховой области, местное повышение темпера­туры, наличие инфицированных ссадин, ран на ноге, реже признаки лимфангита. Воз­можен воспалительный процесс наружных половых органов.

Однако особые трудности в дифференциальной диагностике возникают при рихтеровском ущемлении начинающейся бедренной грыжи и пахового лимфаденита. При­ведем клинический пример.

У больного 70 лет появились боли в левой паховой области, температура тела 37,6°, недомогание. При осмотре - небольшая отечность и болезненное образование до 1,5 см диаметром ниже паховой связки и латеральнее лонного бугорка; некоторая опрелость межпальцевого промежутка стопы. Сын больного (хирург) по­ставил диагноз пахового лимфаденита, назначил противовоспалительное лечение. Через 2 дня появилось чув­ство тяжести в эпигастрии, к вечеру - рвота. Больной обратился в поликлинику. Учитывая, что пациент был худощав, заподозрен рак желудка, сделана ЭГДС. Патологии желудка не найдено. Было решено госпитализи­ровать больного для проведения ФКС, ирригографии. Однако появились очень резкие схваткообразные боли в животе, повторилась рвота, хотя был стул и газы отходили, живот был слегка вздут, мягкий, но в нижних отделах слева - положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При обзорной рентгенографии выявлены еди­ничные тонкокишечные уровни жидкости (чаши Клойбера). При обследовании паховой области выяснили, что состояние было без динамики, размеры плотного образования не изменились, симптом «кашлевого толчка» отрицательный. Поставлен диагноз рихтеровского ущемления бедренной грыжи слева.

Под наркозом выполнена лапаротомия. В малом тазу обнаружен серозный выпот, в бедренном коль­це слева - пристеночное ущемление тонкой кишки диаметром до 1 см. Кишка извлечена, ущемленная стен­ка отечна, гиперемирована, но без признаков некроза, перитонизирована двухрядным швом. Бедренное кольцо ликвидировано сшиванием пупартовой и куперовой связок через брюшину. Выздоровление. В тече­ние 15 лет рецидива грыжи не было.

Каковы причины ошибки диагноза?

Во-первых, у мужчин редко бывает бедренная грыжа; во-вторых, превалировали воспалительные реакции, размеры пристеночного ущемления малые, развитие призна­ков тонкокишечной частичной непроходимости очень медленное.

При наличии натечного «абсцесса», свойственного туберкулезному спондилиту, всегда определяется флюктуация без местных признаков воспаления, он не исчезает при смене положения тела, симптом «кашлевого толчка» отрицателен.

Варикозный узел в области устья большой подкожной вены имеет место при вари­козной болезни нижних конечностей, что не вызывает трудностей для диагностики. Варикозный узел спадается при надавливании и в горизонтальном положении при под­нятии ноги.

Для лечения грыж применяются три группы операций в зависимости от доступов:

1) со стороны бедра,

2) со стороны пахового канала,

3) внутрибрюшинные.

Для выполнения операции со стороны бедра разрезы делают вертикальные, па­раллельные паховой связке, реже Т-образные. Грыжевой мешок выделяют до шейки, отделяя от грыжевых ворот, т.е. паховой, лакунарной и лобковой связок, от влагалища бедренной вены осторожно, во избежание ее повреждения.

Грыжевой мешок вскрывается, содержимое погружается в брюшную полость. В области шейки грыжевой мешок прошивается, перевязывается и отсекается. Пласти­ка осуществляется подшиванием 2-3 швами паховой связки к лонной (куперовой) по способу Локвуда и дополнительно сшиванием полулунного края широкой фасции бедра в области овальной ямки с гребешковой фасцией (Бассини) (рис. 24).

При паховом доступе вскрывают паховый канал, рассекают поперечную фасцию. Выделяют шейку грыжевого мешка, последний выводят в паховый канал. Производят обычное грыжесечение со вскрытием мешка, прошиванием и перевязкой его в области

Рис. 24. Герниопластика бедренной грыжи по Локвуду-Бассини

шейки, иссечением. Пластика осуществляется по Руджи-Парлавеччио. По Руджи сши­вают куперову связку с паховой. По Парлавеччио, кроме того, край внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией сшивают с пупартовой связ­кой. По Райху эти методики выполняются одним рядом швом: сшиваются края внутрен­ней косой, поперечной мышц и поперечная фасция со связками Купера и пупартовой, т.е. не только ликвидируется бедренное кольцо, но и укрепляется задняя стенка пахово­го канала (рис. 25). Затем восстанавливается передняя стенка пахового канала. Опера­ция дает хорошие результаты, хотя технически довольно сложна.

Лапаротомный доступ применяется при ущемленной бедренной грыже с перито­нитом или флегмоне грыжи.

Послеоперационное лечение проводят так же, как при паховых грыжах. Плано­вые операции дают хорошие результаты без летальных исходов, но рецидивы отмеча­ются в 4,5% случаев. Летальность после операции по поводу ущемленных бедренных грыж составляет около 3%.

Хирург должен помнить очень важную особенность при операциях по поводу ущемленных бедренных грыж - наличие в области бедренного кольца так называемой «короны смерти» (corona mortis). Эта особенность встречается примерно в 20% случа­ев, т.е. практически у каждого пятого больного, когда запирательная артерия (a. obturatoria) отходит от a. epigastrica inferior, не является ветвью подчревной арте­рии (a. hypogastrica). Пересечение лакунарной (жимбернатовой) связки при ущемлен­ной бедренной грыже может дать смертельное кровотечение в полость малого таза. Во избежание этого хирург обязан предварительно связку взять на зажимы, затем лишь пересечь ее и лигировать.

Рис. 25. Герниопластика бедренной грыжи по Райху

Бедренные грыжи у детей встречаются крайне редко, вследствие врожденного или приоб­ретенного нарушения бедренного кольца. Они трудны для распознавания. Детей оперируют пре­имущественно по поводу ущемления в возрасте 1-1,5 или 10-12 лет. Чаще применяется паховый способ грыжесечения (Руджи, Парлавеччио, Райха).

Пупочной грыжей (Hernia umbilicalis), как и бедренной, чаще страдают женщины, что обусловлено анатомическим строением пупка, а также беременностью и родами, спо­собствующими ослаблению у них брюшной стенки и пупочного кольца. Пупочное кольцо представляет собой округлой формы дефект в белой линии живота, через который прохо­дил пупочный канатик. Брюшная стенка в области пупочного кольца очень тонкая, состоит из тонкой кожи, рубцовой ткани и париетальной брюшины, плотно сращенных между со­бой. Содержимым пупочных грыж бывает сальник, толстый и тонкий кишечник, желудок, реже другие органы. Размеры грыж различны - от небольших до огромных. Нередко они многокамерны. Грыжевой мешок практически всегда спаян с растянутой кожей.

Клиника довольно типична: больные жалуются на наличие выпячивания в обла­сти пупка, неприятные или болезненные ощущения, диспепсические явления в виде тошноты, вздутия, урчания и т.д.

Диагноз обычно прост. Но иногда возникает необходимость проведения дифференциаль­ного диагноза между невправимой пупочной грыжей и первичными и метастатическими опухо­лями пупка. При раке желудка возможны отдаленные метастазы в пупок.

Помогают в диагностике анамнез, ЭГДС, биопсия.

Пупочные грыжи могут быть невправимыми, осложняться ущемлением и разви­тием флегмоны.

Радикальным способом лечения является операция.

Полуовальным разрезом сверху, снизу или слева от грыжи доходят до грыжевого мешка, выделяют его, вскрывают, содержимое погружают в брюшную полость, мешок прошивают в области шейки и иссекают (рис. 26).

Рис. 26. Схема разрезов кожи при пупочных грыжах

Пластику при небольших грыжах осуществляют по способу Лексера: пупочное кольцо стягивают кисетным швом (рис. 27), затем отдельными швами еще укрепляют белую линию, сшивая края апоневроза прямых мышц живота.

По способу Сапежко разрез делается срединный, окаймляющий пупок слева. После удаления грыжевого мешка пластика проводится созданием дупликатуры апоневроза П-образными швами в продольном направлении (рис. 28).

По способу Мейо разрез выполняется ниже пупка с поперечным рассечением гры­жевого кольца. Пластика после удаления грыжевого мешка осуществляется П-образными швами, проведенными через апоневроз, с созданием дупликатуры: верхний край лоскута подшивается под нижний, а нижний на верхний (рис. 29).

При наличии больших пупочных грыж больным требуется более тщательная и длительная подготовка к операции, поскольку после погружения в брюшную полость грыжевого содержимого и пластики у них повышается внутрибрюшное давление, что может привести к нарушению дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности. При ущемлении клиническая картина типична для ущемленных грыж других локализаций: боли, невправимость с отрицательным симптомом «кашлевого толчка», признаки меха­нической кишечной непроходимости. Возможно развитие флегмоны грыжи.

Принципы лечения те же: абсолютные показания к срочной операции. Чаще при­ходится иссекать пупок. Летальность при ущемленной пупочной грыже 2,5%.

У детей пупочные грыжи могут быть эмбриональными, их относят к порокам разви­тия, называют грыжами пупочного канатика (omphacele). Развиваются они вследствие задер­жки формирования брюшной стенки в период внутриутробного развития. К моменту рож-

Рис. 27. Герниопластика по Лексеру Рис. 28. Герниопластика по Сапежко

Рис. 29. Герниопластика по Мейо

дения ребенка часть органов брюшной полости располагается в пуповинных оболочках. Встре­чается один раз на 5-6 тысяч новорожденных. При этом примерно у 65% детей с грыжами пупоч­ного канатика имеют место пороки развития других органов: сердца, ЖКТ, мочеполовой систе­мы. Прогноз всегда серьезен. Послеоперационная летальность - от 30 до 80%.

Причиной врожденных пупочных грыж у детей может быть недостаточная облите­рация пупочного кольца. Грыжи проявляются с момента рождения в виде округлого образо­вания в области пупка, у девочек в 2-3 раза чаще. Размеры различные. Появляется выпячи­вание, которое увеличивается при беспокойстве ребенка, плаче, крике, кашле, обычно легко вправляется. Ущемление грыжи наблюдается у детей исключительно редко.

Для детей с врожденной пупочной грыжей эффективно консервативное лечение. Необходимо повысить общий тонус организма и укрепить брюшной пресс путем правиль­ного питания, гимнастики, массажа. Уже со второго месяца жизни ребенка выкладывают на живот на 2-3 минуты, это делается 10-15 раз в сутки в момент пеленания. Обычно к 3­5 годам пупочное кольцо уменьшается и облитерируется.

При неэффективности выполняют операцию, чаще по Лексеру. При ущемлении показана срочная операция.

Грыжи белой линии живота (Hernia liniae albae seu epigastrica) наблюдаются чаще у мужчин. Возникают в области щелей и отверстий белой линии живота, особое значение в развитии их придается предбрюшинным липомам. Различают три вида грыж белой линии живота: надпупочную, околопупочную и подпупочную. Они могут быть и множественны­ми. Содержимым этих грыж может быть любой орган брюшной полости, чаще это саль­ник, тонкая кишка, но может быть и поперечно-ободочная кишка, желудок, круглая связка печени, желчный пузырь, а в подпупочной грыже - и мочевой пузырь.

Клиника и диагностика. Больные предъявляют жалобы на наличие неприятных, реже болевых ощущений, диспепсических нарушений (тошнота, рвота). Тщательная пальпация всей белой линии живота, от мечевидного отростка до лобка, позволяет об­наружить даже небольшие, невидимые при осмотре, начинающиеся грыжи. Как раз именно они, как правило, сопровождаются сильными болями вследствие вовлечения брюшины, богатой нервными окончаниями. Врач должен хорошо помнить о том, что грыжи белой линии живота могут появляться при язвенной болезни и раке, желчно­каменной болезни, холецистите и т.д. При болях в животе, обусловленных вышеназван­ными заболеваниями, имеет место напряжение мышц живота, что способствует увели­чению размеров щелей и отверстий белой линии.

Уточнение характера жалоб больного, анамнеза, проведение специальных мето­дов диагностики (ЭГДС, УЗИ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны) позволяет уточнить характер патологии и выполнить оперативное лечение грыжи белой линии живота после соответствующего консервативного лечения язвенной болезни, холецис­тита, а при показаниях к оперативному лечению (язвенная, желчно-каменная болезнь и др.) одновременно произвести и грыжесечение.

Лечение эпигастральных грыж оперативное. При небольших грыжах делают по­перечный разрез кожи над выпячиванием, выделяют щель в апоневрозе белой линии, далее - обычное грыжесечение, при предбрюшинных липомах можно без вскрытия брюшной полости. Дефект ушивают в поперечном направлении или выполняют плас­тику в виде дупликатуры по Мейо.

При больших или множественных грыжах выполняется разрез кожи параллельно белой линии живота с грыжесечением и пластикой по способу Сапежко.

Хороший результат дает и пластика белой линии живота по методу Напалкова (рис. 30): сшивают края апоневроза прямых мышц живота, затем у медиального края рассекают переднюю стенку влагалища прямых мышц живота, сшивают последовательно его медиальные и затем латеральные листки.

Рис. 30. Схема герниопластики по Напалкову

После грыжесечения по поводу небольших грыж разрешается ходить на 1­2-й день после операции, при больших - на 5-7-й день.

Послеоперационная грыжа (Hernia ventralis postoperativa) образуется чаще после таких операций на органах живота, как лапаротомия, аппендэктомия, холецистэктомия и т.д., в области послеоперационного рубца. Грыжевые ворота образованы краями мышц, апоневроза. Они могут быть щелевидными, округлыми. Грыжевой мешок чаще спаян с послеоперационным рубцом. Нередко эти грыжи многокамерные и содержимое часто спа­яно с грыжевым мешком. В образовании послеоперационных грыж имеют значение повы­шение внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, кашель, запоры, нарушение моче­испускания), особенно нагноение послеоперационной раны. Преимущественно образуют­ся они в первое полугодие после операции.

Симптомы этих грыж аналогичны любым наружным грыжам живота: наличие грыжевого выпячивания в области живота, боли, тошнота, рвота, запоры и т.д.

Диагностика проста, исключение представляют тучные больные с небольшими послеоперационными грыжами.

Лечение послеоперационных грыж оперативное. Противопоказана плановая опе­рация старикам при наличии тяжелой сопутствующей патологии и высокого риска, в таких ситуациях целесообразно ношение бандажа. При ущемлении выполняется сроч­ная операция.

Больные с послеоперационными большими грыжами нуждаются в тщательной под­готовке к операции: бандаж, дыхательная гимнастика, нормализация функций сердца, лег­ких, желудочно-кишечного тракта, тучным больным - похудание и т.д.

При операциях целесообразнее применение общего обезболивания. Грыжесече­ние требует особой осторожности из-за опасности повреждения содержимого вслед­ствие выраженных сращений с грыжевым мешком. Используются преимущественно аутопластические способы, но при больших грыжах возникает необходимость приме­нения и аллопластики.

После операции больные нуждаются в более длительном постельном режиме - 2-3 недели, активной профилактике послеоперационных осложнений со стороны раны, легких, сердца и желудочно-кишечного тракта.

<< | >>
Источник: Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф.. Клиническая хирургия. Том 2. 2008

Еще по теме Частная герниология:

  1. Общая герниология. Осложнения грыж
  2. ЧАСТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ
  3. Частная паразитология
  4. Смешанные социальные/частные системы медицинского страхования
  5. ЧАСТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ
  6. Страховая и частная системы здравоохранения
  7. ЧАСТНАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ
  8. ЧАСТНАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ
  9. Частная хирургия
  10. ЧАСТНАЯ ЭМБРИОЛОГИЯ
  11. Частная синдромология
  12. От ОБЩЕГО к ЧАСТНОМУ.
  13. Частная жалоба
  14. ЧАСТНАЯ ИХТИОПАТОЛОГИЯ
  15. ЧАСТНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ