<<
>>

Дисфагии

Дисфагия - группа заболеваний, которую объединяет один общий признак - рас­стройство глотания. Все нозологические формы относятся к одному органу - пищеводу.

Анатомические особенности. Пищевод - часть пищеварительной трубки, кото­рая соединяет глотку с желудком.

Стенка его состоит из слизистой и двух слоев мышеч­ной оболочки. Пищевод покрыт брюшиной только в дистальном отделе, в верхней час­ти брюшной полости, где он проходит от диафрагмы до кардиального отдела желудка. Обычно эта часть составляет от 2 до 4 см. По ходу пищевода имеются три физиологи­ческих сужения: место перехода глотки в пищевод, уровень бифуркации трахеи и место перехода пищевода через диафрагму и впадения его в желудок (рис. 179). В местах физиологических сужений пищевода чаще локализуются различные патологические процессы (инородные тела, ожоги). Пищевод располагается в заднем средостении и находится в интимной близости к ряду жизненно важных образований, которые могут вовлекаться в патологические процессы, происходящие в пищеводе (аорта, трахея и блуждающие нервы с их ветвями - верхний и нижний гортанные нервы).

Рис. 179. Анатомия пищевода

Главный симптом заболеваний пищевода - дисфагия, расстройство глотания. Кроме того, при заболеваниях пищевода наблюдаются загрудинные боли, регургитация (срыгивание пищи полным ртом) и пищеводная рвота. Последняя отличается тем, что происходит, в отличие от желудочной, во время приемов пищи. Часто наблюдается слюнотечение.

Кроме основных признаков заболеваний пищевода, известен ряд симптомов со стороны других органов груди, располагающихся вблизи пищевода и вовлеченных в патологический процесс (боли в груди и загрудинные боли, в зависимости от того, вов­лечена ли в патологический процесс плевра; одышка; симптом Горнера - узость глазной щели и зрачка при прорастании симпатического нерва; осиплость голоса при вовлече­нии в процесс нижнегортанного нерва; боли в области сердца).

Методы исследования пищевода включают эзофагоскопию, рентгенологическое и ультразвуковое исследования в виде ультразвуковой эндоскопии. Во время эзофагос­копии можно визуально исследовать слизистую пищевода, выявить наличие инородных тел, воспалительных или опухолевых изменений и произвести ряд манипуляций - уда­лить инородное тело, остановить кровотечение из вен пищевода путем прижигания или клипирования сосудов, взять кусочки ткани для гистологического исследования. При рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью определяют проходимость пи­щевода и выявляют наличие сужений или опухолей органа.

Ультразвуковое эндовидеоисследование позволяет визуализировать послойное строение пищеводной стенки. В ряде случаев, особенно при выяснении распростране­ния опухолей пищевода, используется метод пневмомедиастинографии - исследова­ния пищевода на фоне введенного в средостение газа. Существует несколько методов пневмомедиастинографии, из которых наиболее распространены методы Р. Риваса и В.И. Казанского. По Ривасу больному делается вкол иглы между анальным отверстием и копчиком и через нее вводится 500-800 мл кислорода. Затем больной садится, и после появления крепитации в надключичных областях ему проводят рентгеновское исследо­вание.

По Казанскому игла вводится в переднее средостение через прокол по верхнему краю рукоятки грудины и производится введение кислорода.

Наиболее простой классификацией заболеваний и повреждений пищевода явля­ется классификация, предложенная М.А. Подгорбунским и Т.И. Шраером:

- инородные тела;

- ахалазия пищевода;

- ожоги и рубцовые стриктуры пищевода;

- доброкачественные опухоли и дивертикулы пищевода;

- злокачественные опухоли пищевода.

В эту классификацию не вошли огнестрельные ранения пищевода, которые пред­ставляют особую главу военно-полевой хирургии и требуют отдельного освещения.

Инородные тела в пищеводе встречаются достаточно часто. Причина их появле­ния - проглатывание кусков пищи (кости мясные, рыбные), каких-либо предметов (моне­ты, булавки, зубные протезы и пр.). Инородное тело может застрять в пищеводе на любом уровне, но чаще всего задержка происходит на уровне яремной вырезки (около 50%), на уровне бифуркации трахеи (18%) и крикофарингеального сужения (11%). Симптомы по­вреждения пищевода чаще всего наблюдаются немедленно.

Появляются сильные боли за грудиной, невозможность проглатывать пищу (дисфагия), слюнотечение и рвота с примесью крови. В некоторых случаях отмечаются ас­фиксия и цианоз. Длительное пребывание инородного тела в пищеводе приводит к раз­витию эзофагита, а при перфорации пищевода - гнойного медиастинита и околопище­водного абсцесса средостения. В редких случаях крупное инородное тело может привести не только к перфорации пищевода, но и к повреждению соседних органов (аорты и даже сердца).

Диагностика инородных тел строится на основании анамнеза и объективного исследования. При эзофагоскопии можно увидеть инородное тело и изменения пище­водной стенки. Рентгеновское исследование с водорастворимыми контрастными веще­ствами позволяет выявить наличие инородного тела в пищеводе, а при затекании кон­трастного вещества за пределы стенки пищевода - установить наличие перфорации.

Лечение только оперативное. Вмешательство должно быть произведено как можно раньше, поскольку промедление приводит к развитию эзофагита, а при перфорации пищевода - медиастинита. Срочная эзофагоскопия позволяет установить наличие ино­родного тела и удалить его через эндоскоп. Существует ряд методов извлечения ино­родных тел из пищевода. Цель их - удаление инородного тела с минимальной травмой органа. Если удалить инородное тело при эзофагоскопии не удается, то прибегают к оперативному вмешательству. Последнее осуществляется под наркозом и включает в себя выделение пищевода после разреза на шее, торакотомии или лапаротомии в зави­симости от уровня расположения инородного тела. После обнажения пищевода произ­водят эзофаготомию, удаление инородного тела и ушивание раны пищевода с последу­ющим дренированием области повреждения. После эзофаготомии, удаления инород­ного тела осуществляется введение зонда в желудок для питания больного или накладывается гастростома (при обширных травмах). С целью борьбы с инфекцией пациенту назначают антибиотики. После извлечения инородного тела больной должен находиться под наблюдением в течение 7-10 дней, чтобы избежать возможных ослож­нений (эзофагит, медиастинит).

Ахалазия пищевода и кардиоспазм. Заболевание, характеризующееся нару­шением моторики, приводящее к расстройствам глотания и даже непроходимости пищевода. Ранее считалось, что это одно заболевание, хотя некоторые ученые пола­гают, что существует два вида патологии. Болезнь характеризуется нарушением пе­ристальтики пищевода, приводящим к расстройствам глотания, как правило, в дис­тальном его отделе.

Причинами считают дегенеративные изменения в интрамуральных ганглиях пи­щевода, инфекцию или воспалительные изменения в клетчатке средостения. После­дняя гипотеза высказана К.Н. Зиверт на основании изучения морфологии клетчатки средостения при терминальных стадиях кардиоспазма. Суть заболевания заключается в том, что вследствие нарушений иннервации развивается дисфункция с расстройства­ми продвижения по пищеводу пищевого комка. Эти изменения наиболее выражены в дистальном отделе и сопровождаются спазмом кардиального жома. Сначала изменения носят функциональный характер, далее наступают воспалительные изменения и руб­цевание со стриктурой кардиального отдела. Пищевод выше спазмированного участка расширяется, а с развитием стриктуры подвергается значительным изменениям из-за механических расстройств, гниения застоявшейся пищи, воспалительного процесса. Воспалительные изменения в кардиальном отделе и прилегающих участках клетчатки средостения в конечном счете могут привести к образованию полной стриктуры кардии, т.е. к кардиостенозу.

Клиническая картина. Страдают в основном женщины молодого возраста с не­устойчивой нервной системой. Первый признак заболевания - дисфагия. При этом, в отличие от ракового поражения, сначала нарушается глотание жидкой пищи, затем ка­шицеобразной и только потом твердой. Во время приемов пищи больной нередко меня­ет положение тела, стремясь протолкнуть пищевой комок по пищеводу. В тяжелых слу­чаях наблюдаются невозможность проглатывания даже воды, регургитация и слюноте­чение, особенно в ночное время (симптом мокрой подушки). Постепенно развивается прогрессирующее истощение.

По Б.В. Петровскому различают четыре стадии кардиоспазма (рис. 180):

Рис. 180. Стадии кардиоспазма по Б.В. Петровскому

I стадия - пищевод не расширен. Дисфагия выражена незначительно и проявляет­ся периодически.

II стадия - дисфагия становится более постоянной. Наблюдается расширение пи­щевода до 4-5 см.

III стадия - дисфагия постоянна. Нарушается проглатывание твердой и жидкой пищи, которая скапливается в расширенном пищеводе. Пищевод расширен до 6-8 см.

I стадия - полная или почти полная непроходимость кардии. Значительное рас­ширение пищевода и его удлинение. Пищевод приобретает S-образную форму. Полный стеноз кардии и дегенеративные изменения в атоничном пищеводе. Ширина пищевода превышает 8 см.

Диагностика ахалазии пищевода и кардиоспазма строится в основном на дан­ных эзофагоскопии и рентгеновского исследования. При эзофагоскопии выявляется су­жение кардиального отдела пищевода без признаков опухоли. При рентгеновском ис­следовании можно найти нарушение перистальтики пищевода, расширение его, искрив­ление в виде буквы S и сужение в области кардии с ровными краями подобно писчему перу (рис. 181).

Рис. 181. Рентгенограмма.

S-образное расширение пищевода при кардиоспазме

Лечение кардиоспазма в первые стадии заболевания неоперативное. Заключа­ется в применении седативных средств, многократном приеме пищи малыми порциями и кардиодилатации с помощью специальных кардиодилататоров (типа Штарка или бал­лонного). Инструмент после анестезии и промывания пищевода раствором соды вво­дят на уровень суженного участка и производят насильственное его растяжение в тече­ние 15-20 мин. Метод применим только при I-II стадиях кардиоспазма, его осложнени­ями могут быть травмы (разрыв) пищевода.

При III-IV стадиях кардиоспазма и кардиостеноза показано хирургическое лече­ние. При этом производят три вида оперативных вмешательств.

1. Наиболее распространена операция кардиомиотомии по Геллеру: после лапа­ротомии выделяется суженный участок кардии и дистального отдела пищевода и про­изводится продольное рассечение мышечной стенки пищевода и кардии. Операцию впервые осуществил Геллер в 1913 г. (рис. 182). Она дает достаточный эффект, но при незамеченных травмах слизистой возможно развитие гнойных осложнений.

Рис. 182. Схема операции по Геллеру

2. Для профилактики гнойных осложнений и предупреждения последующего руб­цевания В.И. Колесов предложил образующийся дефект закрывать сальником на ножке (рис. 183). Для этих же целей Б.В. Петровский использовал лоскут диафрагмы на ножке (рис. 184), а Т.А. Суворова — стенку желудка. Б.И. Альперович для облегчения операции кардиомиотомии предложил применять доступ по А.Г. Савиных — диафрагмокруротомию, а после кардиомиотомии закрывать дефект мышечной стенки пищевода лоскутом сальника на ножке по В.И. Колесову (рис. 185).

3. Ряд хирургов при полном стенозе кардии рекомендуют прибегать к операции наложения эзофагогастроанастомоза, т.е. создавать обходной путь для пищи в зоне кар­диостеноза (Зиверт, 1941, 1949) (рис. 186).

Недостатком операции является возможность развития рефлюкс-эзофагита вслед­ствие заброса желудочного сока через анастомоз в пищевод. С развитием грудной хи­рургии при кардиостенозе стали применять самую радикальную операцию — резекцию суженного участка пищевода с эзофагогастроанастомозом (рис. 187).

Результаты описанных операций достаточно хорошие. Больные получают возмож­ность полноценно питаться.

Дивертикулы пищевода и доброкачественные опухоли его встречаются достаточ­но редко. Клинически они характеризуются медленно развивающейся дисфагией и не­большим кровотечением при дивертикулах. Эзофагоскопия и рентгеновское исследова­ние верифицируют диагноз.

Лечение оперативное — иссечение опухоли или дивертикула.

Рак пищевода (Cancer oesophagei) - наиболее часто встречающееся заболевание этого органа (до 90% болезней пищевода). По статистическим данным, он занимает 2— 3-е место среди опухолей желудочно-кишечного тракта после рака желудка и раков тол­стого кишечника и прямой кишки. Распространение рака пищевода в различных мест­ностях неодинаково. В ряде регионов это заболевание выходит по частоте на 2-е место,

Рис. 183. Операция по Колесову

Рис. 184. Операция по Петровскому

Рис. 185. Эзофагокардиомиопластика по Альперовичу

Рис. 186. Эзофагогастроанастомоз

Рис. 187. Резекция суженного участка пищевода

соперничая со злокачественными опухолями желудка, и приобретает характер краевой патологии. В России частота рака пищевода наибольшая в Республике Саха (Якутия). По мнению ряда ученых, этот факт объясняется особенностями быта коренного населе­ния - употреблением в пищу мороженой рыбы и очень горячих напитков. Сочетание микротравм пищевода с периодическими ожогами его стенок горячим чаем ведет к ме­таплазии эпителия слизистой и малигнизации. Это заболевание достаточно часто на­блюдается также в отдельных областях Средней Азии.

Морфологически различают язвенный, узловой и склерозирующий (скиррозный) раки. Гистологически - это плоскоклеточный рак с ороговением и без ороговения и аденокарци­нома. Опухоль чаще всего располагается в среднегрудном отделе пищевода (около 60%), в нижнегрудном и абдоминальном отделе (около 30%) или верхнегрудном и шейном отделах (10%). Растущая раковая опухоль постепенно кольцевидно охватывает пищевод, вызывая его непроходимость. Прорастание стенки приводит к распространению опухоли на клет­чатку средостения и прорастанию соседних образований - трахеи, корня легкого, аорты и нервных стволов. Непосредственное метастазирование рака пищевода происходит в лим­фоузлы средостения, шейные и околокардиальные. Отдаленные метастазы, распространя­ющиеся лимфогенно и гематогенно, наблюдаются в печени, легких и костях.

Клиническая картина рака пищевода в основном складывается из симптомов дисфагии, которая характеризуется сначала затруднением проглатывания твердой сухой пищи, затем кашицеобразной и далее жидкой.

Больные жалуются на саливацию, регургитацию, а затем и пищеводную рвоту. При распаде опухоли в рвотных массах наблюдается примесь крови. Прогрессирует истощение пациентов. Довольно рано наблюдаются симптом Горнера при поражении симпатического нерва (сужение глазной щели и сужение зрачка на стороне поражения) и осиплость голоса при вовлечении в процесс нижнего гортанного нерва. Нередко боль­ные обращаются к врачу не по поводу дисфагии, а в связи с осиплостью голоса, а при обследовании же выявляется рак пищевода. Средняя продолжительность жизни боль­ного раком пищевода от начала заболевания составляет в среднем 8-10 месяцев.

Существует несколько классификаций рака пищевода. Приведем 2 из них.

Клиническая классификация:

I стадия - опухоль поражает только слизистую оболочку пищевода.

II стадия - опухоль прорастает мышечную оболочку. Имеются единичные мета­стазы в лимфоузлы средостения.

III стадия - опухоль занимает половину диаметра пищевода. Имеются множествен­ные метастазы в лимфоузлы средостения.

IV стадия - циркулярная опухоль, выходящая за пределы органа. Множественные метастазы в лимфоузлы средостения и отдаленные метастазы.

Международная классификация рака пищевода по системе TNM:

Т - опухоль.

Т1 - опухоль до 3 см.

Т2 - опухоль до 5 см.

Т3 - опухоль больше 5 см.

Т4 - опухоль более 8 см, выходящая за пределы органа.

М - отдаленные метастазы.

М0 - отдаленных метастазов нет.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

Р - прорастание.

Р1 - поражена только слизистая.

Р2 - прорастание подслизистой оболочки.

Р3 - прорастание мышечной оболочки без выхода в клетчатку средостения.

Р4 - прорастание в клетчатку средостения.

N - поражение лимфатических узлов.

N0 - регионарные метастазы отсутствуют.

N1 - поражены отдельные лимфоузлы средостения.

N2 - поражены множественные узлы средостения, но они удалимы.

N3 - множественные неудалимые метастазы в лимфоузлах.

Диагностика рака пищевода достаточно разработана. При сборе анамнеза выяс­няют характер дисфагии, наличие регургитации, слюнотечения и пищеводной рвоты. При объективном исследовании обращают внимание на наличие или отсутствие увели­ченных лимфоузлов в надключичных областях, подмышечных и на шее. Выясняют, есть ли осиплость голоса и синдром Горнера. В диагностике решающую роль играют специ­альные методы исследования. При эзофагоскопии можно визуально определить опу­холь, установить ее локализацию и характер. Как правило, опухоль имеет вид цветной капусты, язвы или солидного образования (рис. 188). Во время исследования можно взять кусочек ткани опухоли для гистологического исследования (биопсии).

Рис. 188. Эзофагоскопия. Рак пищевода

Рис. 189. Рентгенограмма. Рак пищевода

При рентгеновском исследовании с бариевой взвесью или водорастворимыми рентгенконтрастными жидкостями можно выявить дефект наполнения в стенке пищевода, определить его уровень, характер (изъеденность контуров) и протяженность (рис. 189). При исследовании с пневмомедиастинумом после введения кислорода в средостение выявляются контур опухоли и (возможно) увеличенные лимфоузлы средостения. При компъютерной томографии определяют поражение лимфоузлов средостения.

Диагноз рака пищевода требует срочного комбинированного лечения.

Лечение. Основным в лечении рака пищевода является хирургическое вмешатель­ство. Оно может быть как радикальным, так и паллиативным.

Поскольку значительный процент больных раком пищевода выявляется в 4-й ста­дии заболевания, то имеет практическое значение применение паллиативных вмеша­тельств, предотвращающих гибель пациентов от голода.

В 1841 г. московский врач В. А. Басов на заседании общества врачей сделал доклад, в котором обосновал разработанную им технику наложения желудочного свища для питания боль­ных. В настоящее время существует около 100 методов наложения гастростомы. Наиболее упот­ребительными и простыми являются методы Витцеля, Кадера и Топровера.

По методу Витцеля после лапаротомии трубка вводится в просвет желудка и прикры­вается в виде канала из сдвоенной серозно-мышечной оболочки (рис. 190). По методу Кадера после введения трубки в желудок и ее фиксации вокруг трубки накладывают три кисет­ных шва, которые при затягивании погружают трубку в просвет желудка в виде воронки (рис. 191). По методу Топровера трубка в желудке также фиксируется, а наложенные вокруг нее три кисетных шва затягивают так, чтобы стенка желудка вытягивалась наружу в виде сосочка (рис. 192). Все эти методы направлены на то, чтобы предотвратить вытекание со­держимого из желудка наружу. Существуют и более сложные методы, но ни один из них не гарантирует полной герметичности.

Рис. 190. Гастростомия по Витцелю

Рис. 191. Гастростомия по Кадеру

Рис. 192. Гастростомия по Топроверу

История радикального хирургического лечения рака пищевода достаточно ярка. В 1900 г. В.Д. Добромыслов в экспериментах на собаках разработал трансторакальную резекцию пищевода. В 1913 г. Ф. Торек впервые после левосторонней торакотомии ре­зецировал у больной пищевод, пораженный раковой опухолью. Проксимальный конец пищевода он вывел на грудь в виде стомы, дистальный зашил и наложил пациентке гастростому. Операция закончилась выздоровлением больной, которая прожила после операции 13 лет и погибла от пневмонии. В течение ряда лет многие хирурги безуспеш­но пытались повторить операцию Торека. В СССР это удалось осуществить В.И. Ка­занскому в 1945 г. Он впервые в мире произвел резекцию пищевода под местным обез­боливанием.

В 1938 г. В.Е. Адамс, Д.В. Фемистер, в 1943 И.Н. Гарлок, в 1946 Л. Льюис также успешно произвели резекции пищевода с трансторакальным эзофагогастроанастомозом. В СССР впервые эту операцию успешно произвел в 1945 г. Б.В. Петровский.

В 1943 г. впервые в мире А.Г. Савиных осуществил радикальную резекцию пище­вода при раке из разработанного им лапаротомного доступа с диафрагмокруротомией и из разреза на шее. Из брюшной полости пищевод мобилизовался до бифуркации трахеи с помощью оригинальных инструментов. Из разреза на шее выделялся верхний отрезок пищевода до бифуркации трахеи. После удаления пищевода осуществлена в один мо­мент пластика пищевода тонкой кишкой, которая помещена в заднее средостение на место удаленного пищевода.

В настоящее время радикальная операция при раке пищевода чаще всего осуще­ствляется следующими методами.

1. Операция Добромыслова - Торека делается под наркозом из правостороннего торакотомного доступа. После резекции пораженного пищевода проксимальный конец его выводится на шею в виде эзофагостомы, дистальный зашивается и накладывается гастростома (рис. 193).

После выздоровления пациенту предстоит пластика пищевода.

2. После торакотомии осуществляется резекция пораженного пищевода по Льюи­су, т.е. желудок выводится в грудную полость, где накладывается эзофагогастроанастомоз (рис. 194).

Рис. 193. Резекция пищевода по Добромыслову - Тореку

Рис. 194. Резекция пищевода по Льюису

3. Резекция пищевода по Савиных осуществляется после лапаротомии, диафрагмокруротомии (рис. 195) и разреза на шее с выделением пищевода сверху и снизу до бифуркации трахеи с одномоментной пластикой пищевода тонкой кишкой или желу­дочной трубкой по Черноусову. Созданный пищевод помещается в заднее средостение на место удаленного (рис. 196).

Рис. 195. Резекция пищевода по Савиных

Рис. 196. Резекция пищевода по Черноусову

Совершенствование техники операций позволило снизить смертность после ра­дикальных резекций пищевода до 3-5%.

В до- или послеоперационном периоде больному необходимо провести лучевое лечение с объемом лучевой нагрузки до 5000 рад. В некоторых учреждениях для этих целей используется излучение бетатрона.

Радикальное хирургическое вмешательство в сочетании с лучевой терапией по­зволяет получить излечение сроком до 10 лет более половины пациентов.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф.. Клиническая хирургия. 2008 {original}

Еще по теме Дисфагии:

  1. ДИСФАГИЯ
  2. Дисфагия, боли в груди и гастроэзофагальный рефлюкс
  3. Дисфагия (невозможность принимать пищу).
  4. Изолированный трахеопищеводный свищ
  5. Стриктура пищевода
  6. Нарушение функций пищевода
  7. Аспирационная пневмония у детей
  8. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА
  9. ЭПИГЛОТТИТ (СУПРАГЛОТТИТ)
  10. Дисфункция верхних отделов глотки
  11. Нарушение функций пищевода
  12. Клиническая оценка
  13. Врожденные аномалии развития
  14. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
  15. ДОМАШНЕЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ СТЕНОЗОМ ПИЩЕВОДА В КОМПЛЕКСЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ
  16. Полимиозит
  17. Бульбарный и псевдобульбарный паралич
  18. Уксусная эссенция
  19. 30. РАССПРОС БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖКТ.
  20. Показания к консультации других специалистов