<<
>>

Доброкачественные опухоли желудка

Доброкачественные опухоли наблюдаются преимущественно в среднем возрасте, локализуются чаще всего в антральном отделе или в теле желудка. Различают поверхностные опухоли, исходящие из клеток слизистой оболоч­ки, и интрамуральные.

Принято выделять: 1) полипы, исходящие из слизи­стой оболочки; 2) доброкачественные гиперпластические гастропатии (бо­лезнь Менетрие, псевдолимфомы и др.); 3) интрамуральные опухоли (лейо­миома, аденомиома, липома, нейрогенные или сосудистые опухоли, гетеро­топические островки поджелудочной железы, фибромы); 4) воспалительные опухоли (зозинофильный гастрит, туберкулез, сифилис, болезнь Крона, саркоид); 5) кисты слизистой оболочки — мукоцеле, подслизистые кисты; 6) смешанная группа.

Клиническая картина и диагностика. Опухоли, расположенные поверхно­стно в подслизистом слое, склонны вызывать изъязвление эпителия слизи­стой оболочки, в результате чего возникает скрытое кровотечение. Обычно оно проявляется железодефицитной анемией. Более опасно изъязвление интрамурально расположенных опухолей, так как оно часто сопровождается явным, массивным кровотечением. В ранней стадии болезни доброкачест­венные опухоли протекают бессимптомно. Однако при изъязвлении могут появиться жалобы на тяжесть и тупую боль в эпигастрии. У ряда больных боль может быть более сильной, трудно отличимой от боли, наблюдающей­ся при язвенной болезни.

Лейомиомы, нейрогенные и другие интрамуральные опухоли могут дости­гать значительных размеров и стать доступными для пальпации. Опухоли на длинной ножке в препилорической части желудка иногда пролабируют че­рез привратник в двенадцатиперстную кишку и вызывают интермиттирующую непроходимость, так как опухоль действует как шаровидный клапан, перемещающийся в двенадцатиперстную кишку и обратно.

Для диагностики опухолей желудка наиболее часто используют эндоско­пическое исследование, позволяющее обнаружить даже бессимптомно про­текающие опухоли и в сочетании с биопсией выявить малигнизацию поли­пов и других опухолей. Трудности возникают при глубоко расположенных интрамуральных образованиях. Их не удается захватить щипцами, чтобы получить материал для гистологического изучения. Большую помощь в ди­агностике может оказать эндоскопическое ультразвуковое исследование. Оно позволяет дифференцировать один слой стенки желудка от другого, четко представить, в каком слое расположена опухоль, дает характеристику образования (форма, инфильтрирующий или неинфильтрирующий тип рос­та и т. п.). Помогает уточнить диагноз рентгенологическое исследование с двойным контрастированием желудка. Если при упомянутых методах диаг­ностики остаются сомнения и не удается исключить рак, необходимо пред­принять хирургическое вмешательство с цитологическим и гистологиче­ским исследованием удаленной опухоли.

Полипы. Наиболее часто полипы локализуются в желудке, затем в пря­мой и ободочной кишке, реже в пищеводе, двенадцатиперстной и тонкой кишке. Полипы желудка происходят из эпителия слизистой оболочки. По своим свойствам они не являются аналогами полипов толстого кишечника, реже превращаются в рак (0,8—0,4 %). Полипы желудка чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста. Различают железистые или аденоматозные (III— IV тип) полипы, гиперпластические (I—II тип, по японской классифика­ции), или регенераторные, и воспалительно-фиброматозные полипы.

Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе и теле же­лудка. По форме они могут быть шаровидными, овальными, реже сосочко­образными, грибовидными, в виде цветной капусты, диаметр — от несколь­ких миллиметров до 5 см. Полип может иметь выраженную ножку или рас­полагаться на широком основании. Различают одиночный полип, множест­венные полипы и полипоз желудка. О полипозе говорят в случаях, когда их трудно сосчитать.

Гиперпластические полипы составляют около 75% полипов желудка. По механизму развития они являются последствием нарушения регенераторного процесса в слизистой оболочке, а не следствием неопла­зии, образуясь в связи с удлинением и извитостью желудочных ямок или очаговой гиперплазией поверхностного эпителия, возникающей на фоне геликобактерного гастрита. Гиперпластические полипы обычно выявляются при эндоскопическом исследовании желудка. Они подлежат обязательному удалению или биопсии с целью раннего выявления рака желудка. Полипы могут быть одиночными и множественными, располагаться на ножке или на широком основании. Размер большинства из них колеблется от нескольких миллиметров до 2 см и более. Редко встречающаяся болезнь Менетрие от­носится к гиперпластической гастропатии и представляет собой, по сути де­ла, "множественные гиперпластические полипы (полипоз). Почти у 79 % па­циентов с гиперпластическими полипами наблюдается атрофический геликобактерный гастрит. Риск развития рака желудка обычно связан с атрофи­ческим гастритом и в значительно меньшей степени с наличием гиперпла­стических полипов. Пациенты с геликобактерным атрофическим гастритом предрасположены к появлению рака, язвенной болезни и полипов.

Аденоматозные (неопластические) полипы представляют собой доброкачественные опухоли (аденомы), возникающие из эпителия слизистой оболочки желудка. Они образуют папиллярные и(или) тубуляр­ные структуры с различной степенью дисплазии и атипии. Аденоматозные полипы редко растут в желудке, имеют такую же склонность к малигнизации, как и полипы толстой кишки. Локализуются преимущественно в ан­тральном отделе, обычно они одиночные и достаточно большие по разме­рам, располагаются чаще на широком основании, реже — на ножке. Их долго связывали с аденокарциномой. При диаметре опухоли 2 см и более рак обнаруживают в 24 %, а при диаметре менее 2 см — всего в 4 % случа­ев. Таким образом, в соответствии с размером полипа возрастает частота малигнизации.

При гистологическом исследовании аденоматозных (неопластических) полипов обнаруживают атипичные железы, отклонения в структуре ядер клеток, большое число митозов. Подобно толстокишечным полипам, их разделяют на аденоматозные (тубулярная аденома) и ворсинчатые аденомы. В ткани аденоматозных полипов находят разбросанные клетки, продуци­рующие серотонин и другие пептидные гормоны. У пациентов с аденома­тозными полипами одновременно могут быть полипы в толстой кишке, ко­торую также необходимо обследовать. Аденоматозные (неопластические) полипы относят к предраковому заболеванию желудка.

Воспалительные фиброзные полипы. Иногда их называют эозинофильной гранулемой, гранулобластомой, нейрофибромой, гемангио­перицитомой. Процесс протекает на фоне гипохлоргидрии или ахлоргид­рии, полипы могут быть единичными и множественными, располагаются обычно в антральном отделе. Воспалительные фиброзные полипы не явля­ются настоящей неоплазией. При микроскопическом исследовании они вы­являются в под слизистом слое. Для их структуры характерна фиброзная пролиферация, симулирующая опухоль, исходящую из периферических нервов. Полип имеет тонкую сеть сосудов, обильно инфильтрирован эози­нофилами, лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками. В периферической крови эозинофилии обычно не наблюдается. Это отли­чает фиброзные воспалительные полипы от диффузного эозинофильного гастрита.

Клиническая картина и диагностика. Полипы могут существовать бессим­птомно или проявляться симптомами гастрита, на фоне которого они воз­никают. Обычно пациенты жалуются на ноющие боли в подложечной об­ласти, появляющиеся сразу или через 1—3 ч после приема пищи, снижение аппетита, отрыжку, неустойчивый стул. Иногда наблюдается слабость, го­ловокружение, обусловленные хроническим атрофическим гастритом или скрытым кровотечением при изъязвлении полипа. Рвота с примесью крови наблюдается редко. Аденоматозные полипы на ножке могут пролабировать в двенадцатиперстную кишку и вызывать симптомы непроходимости.

Для диагностики применяют рентгенологическое исследование, при котором выявляются различных размеров округлые или овальные дефекты наполнения с четкими ровными контурами. Наиболее точным диагности­ческим методом является гастроскопия с биопсией или удалением полипа с последующим гистологическим исследованием.

Лечение. Учитывая возможность малигнизации, полипы целесообразно удалять через гастроскоп или открытым вмешательством. Операция стано­вится необходимой при кровотечении или пролабировании полипа в двена­дцатиперстную кишку. Тотальная эксцизия полипа позволяет установить гистологическую структуру и принять соответствующее решение о дальнейшем вмешательстве. При наличии данных за злокачественный характер рос­та необходимо радикальное оперативное вмешательство.

При множественных полипах дистальной части желудка показана резек­ция половины или двух третей желудка. Если в остающейся при резекции культе видны одиночные полипы, их необходимо удалить, а препарат под­вергнуть срочному цитологическому и гистологическому исследованию. От результатов гистологического исследования будет зависеть решение о харак­тере завершения оперативного вмешательства. При сравнительно близком групповом расположении полипов допустимо частичное иссечение стенки желудка или сегментарная резекция со срочным гистологическим исследо­ванием препарата и завершением операции в зависимости от результатов последнего. При диффузном полипозе, когда невозможно исключить рак желудка, показана гастрэктомия.

Бессимптомно протекающие полипы гиперпластической природы, доб­рокачественный характер которых доказан с помощью гастробиопсии, под­лежат эндоскопическому удалению с обязательным ежегодным эндоскопи­ческим контролем. При аденоматозном полипе диаметром до 2 см удаление его может быть произведено через эндоскоп. Полипы диаметром более 2 см подлежат хирургическому удалению в связи с риском злокачественного ха­рактера их структуры.

Лейомиомы могут возникать из muscularis mucosae, muscularis propria стенки желудка; располагаются в теле или антральном отделе желудка интрамурально. По мере роста лейомиома может распространяться как в про­свет желудка и располагаться в подслизистом слое (эндогастрально), так и кнаружи (экзофитный рост). Подслизистое расположение лейомиом встре­чается чаще (60 %), чем субсерозное. Опухоль не имеет капсулы, со време­нем эпителий слизистой оболочки над ней может изъязвляться. Большая опухоль иногда подвергается некрозу, в результате чего в центре ее образу­ется полость, которая может сообщаться с просветом желудка (при подсли­зистом росте) или прорваться в свободную брюшную полость (при субсероз­ном росте).

По микроскопическому строению различают доброкачественные лейо­миомы и злокачественные (лейомиосаркомы и другие более редкие разно­видности). Злокачественные лейомиомы могут прорастать в соседние орга­ны, давать гематогенные метастазы в легкие, печень и по поверхности брю­шины. Лимфатические пути поражаются редко, преимущественно в виде прорастания опухоли в рядом расположенные лимфатические узлы. Всегда следует стремиться исключить злокачественный характер опухоли, пока со­ответствующие исследования не убедят в обратном.

Клиническая картина и диагностика. Длительное время опухоль может не проявлять себя какими-либо расстройствами и разрастаться до больших размеров, пока врач или сам пациент не нащупают плотное образование в животе. Наиболее часто лейомиомы обнаруживают случайно при эндоско­пическом или рентгенологическом исследовании по поводу других заболе­ваний или в связи с возникшим кровотечением при изъязвлении слизистой оболочки и некрозе в центре опухоли, когда полость распада сообщается с желудком. Кровотечение вначале может быть оккультным, проявляющимся железодефицитной анемией, похуданием, слабостью, но может стать мас­сивным, интермиттирующим, угрожающим жизни больного.

Лечение. В связи с тем что отличить доброкачественную лейомиому от злокачественной очень трудно, предпочтение следует отдать локальной эксцизии опухоли, отступя на 2—3 см от краев ее. Энуклеация опухоли всегда таит в себе риск недостаточной радикальности оперативного вмешательст­ва. Препарат подлежит срочному цитологическому и гистологическому ис­следованию. При больших опухолях или препилорическом расположении их показана стандартная резекция желудка.

Гетеротопическое расположение участков поджелудочной железы. Абер­рантные участки поджелудочной железы, расположенные в стенке желудка, клинически выглядят как опухоли, которые надо дифференцировать от дру­гих доброкачественных опухолей этого органа. Обычно дистопические уча­стки располагаются в препилорическом и антральном отделах, имеют полу­шаровидную или цилиндрическую сосочкообразную форму размером от 0,5 до 3 см. Большинство их (85 %) располагается в подслизистом слое, реже — в мышечном слое.

Они имеют очень узкий проток, который отводит секрет, выделяемый дистопическим панкреатическим узлом, в просвет желудка. Иногда проток удается заметить при эндоскопии или рентгенологическом исследовании. Длительное время аберрантные узлы поджелудочной железы протекают бес­симптомно. В них могут возникать такие же патологические процессы, как и в панкреас. При воспалении, формировании кист в протоке, расширении его могут наблюдаться боли в эпигастрии. Следует учитывать, что из гете­ротопических узлов может происходить рак.

Лечение. Учитывая опасность осложнений и развития рака, рекомендует­ся оперативное удаление дистопированных участков поджелудочной же­лезы.

<< | >>
Источник: Кузин М.И. (ред). Хирургические болезни. Часть I. 2002

Еще по теме Доброкачественные опухоли желудка:

  1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА
  2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА РАК ЖЕЛУДКА
  3. Доброкачественные опухоли
  4. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ИЗЛЕЧИВАЮТСЯ ЯДАМИ
  5. Доброкачественные опухоли уха
  6. Доброкачественные опухоли
  7. Доброкачественные опухоли
  8. Доброкачественные опухоли носа
  9. Доброкачественные опухоли женских половых органов
  10. Доброкачественные опухоли и кисты