<<
>>

Эмпиемы плевры

Численность больных эмпиемой плевры вследствие увеличения респираторных заболеваний и пневмоний возрастает. Эти заболевания являются «привилегией» муж­чин молодого и среднего возраста.

Эмпиема плевры - это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры с накоплением гноя в плевральных полостях; процесс сопровож­дается клиническими признаками гнойной интоксикации, а также острой дыхательной недостаточностью.

Плевре принадлежит важная роль в биомеханике дыхания: отрицательное давле­ние в плевральных полостях способствует присасывающему действию грудной клетки, влияет на крово- и лимфоток в легких, деятельность сердечно-сосудистой системы. Плевра выполняет роль барьера, защищающего организм от токсических веществ за счет микроциркуляции внутриплевральной жидкости. Плевра имеет сложное строение, покрыта мезотелием. Висцеральная плевра продуцирует плевральную жидкость, кото­рая непрерывно поступает из зоны микрососудов. В норме в синусах содержится от 5 до 15 мл серозной жидкости, но за сутки продуцируется и всасывается до 15 л. При физическом напряжении и глубоком дыхании количество транссудата увеличивается с одновременным увеличением всасывания его париетальной плеврой. Большими про­дуцирующими и всасывающими свойствами обладают нижние отделы плевры. В нор­мальных условиях париетальная и висцеральная плевры имеют тесный контакт. Они образуют единый функциональный комплекс: грудная клетка - париетальная плевра - висцеральная плевра - легкое. Нарушение этого единства в силу разных причин сопро­вождается разъединением плевральных листков, увеличением давления в плевральных полостях и накоплением жидкости. Это происходит вследствие увеличения транссуда­ции висцеральной плеврой, уменьшения всасывания париетальной плеврой.

Хирургам следует помнить о способности плевры сохранять излившуюся в плевральную полость кровь в жидком состоянии за счет разрушения фибриногена.

Патогенез эмпиемы плевры обусловлен попаданием гноеродных микробов в плев­ру и ее полость; развивается воспаление. Токсины бактерий обладают раздражающим дей­ствием и вызывают гибель клеточных элементов плевры и покровного эпителия и обиль­ную экссудацию вследствие повышенной проницаемости микрососудов. В начальный пе­риод заболевания происходит всасывание экссудата париетальной плеврой. Но вследствие гибели эндотелия, его инфильтрации, а также оседания микробов в так называемых всасы­вающих «люках» париетальной плевры всасывание экссудата замедляется и плевральная полость быстро заполняется серозной, затем серозно-гнойной и гнойной жидкостью. За несколько часов возможно тотальное заполнение плевральной полости.

Всасывание инфицированной жидкости приводит к интоксикации, а сдавление легкого - к нарушению функций дыхания (острая дыхательная недостаточность, ги­поксия). Смещение органов средостения сопровождается расстройствами сердечно-со­судистой системы.

При воспалении в плевральной полости и на плевре образуются фибрин и фибриноз­ные спайки, которые могут отграничить уровень жидкости, способствуют облитерации полости вследствие образования грануляционной и волокнистой соединительной ткани.

В ослабленном организме слипчивый процесс выражен плохо, что ведет к разви­тию диффузного плеврита.

Вирулентная инфекция способствует прогрессированию вос­палительного процесса вплоть до прорыва гноя в бронх или через грудную стенку, что может быть причиной перехода в хроническую эмпиему.

Описаны случаи прорыва эмпиемы даже в перикард, средостение, под диафрагму.

Возможно развитие сепсиса, септикопиемии (менингит, абсцесс мозга, гнойные артриты и т.д.).

Существует много причин развития эмпиемы плевры, т.е. это полиэтиологичес­кое заболевание. Характер патологии зависит от вышеназванных анатомо-физиологи­ческих особенностей плевры, вида и вирулентности возбудителя, а также от иммуноби­ологических свойств организма.

По виду возбудителя различают специфические, неспецифические и смешанные эмпиемы. К специфическим относят туберкулезные, грибковые (актиномикотические, кандидомикотические), сифилитические.

В данной лекции мы рассмотрим эмпиемы плевры, вызванные неспецифически­ми микробами - гноеродными и гнилостными: пневмококками, диплококками, стреп­тококками, стафилококками (примерно в 75% случаев), а также грамотрицательными палочками - кишечной, синегнойной, протеем. Возможны комбинации микробов, при этом клиническое течение заболевания более тяжелое.

В клинической практике нередко гной «стерилен», т.е. при бактериологическом исследовании экссудата микрофлора не обнаруживается. Это является результатом ан­тибактериальной терапии, а также встречается при анаэробной инфекции, которая оп­ределяется лишь специальными дополнительными методиками (до 1,5 недели), недо­ступными для повсеместной клинической практики. Специальными исследованиями у 20-70% больных эмпиемой плевры удается выявить неклостридиальные анаэробы - бактеориды, пептококки, пептострептококки, фузобактерии и др.

Различают первичные и вторичные эмпиемы плевры. При первичных эмпиемах (примерно 10%) инфицирование происходит гематогенным или лимфогенным путем. Очаг воспаления с самого начала локализуется в плевральной полости. В 90% случаев развиваются вторичные эмпиемы плевры как осложнения каких-либо гнойно-воспали­тельных заболеваний или повреждений легких, грудной стенки или соседних органов, органов брюшной полости. При невыясненном источнике инфицирования говорят о так называемой криптогенной эмпиеме.

Эмпиема плевры обусловлена преимущественно заболеваниями легких. При пнев­мониях, особенно стафилококковой деструкции легких, часто имеют место микроабс­цессы, расположенные субвисцерально; в случае их прорыва развивается инфицирова­ние висцеральной плевры.

До лечения антибиотиками крупозная пневмония осложнялась эмпиемой плев­ры у 22% больных. С применением антибиотиков доля таких больных снизилась до 1%. Но в настоящее время с увеличением антибиотикоустойчивых штаммов микро­бов частота эмпием плевры вновь возрастает (примерно 5%). Гнойная эмпиема мо­жет возникнуть с началом пневмонии (парапневмоническая) или после перенесен­ной пневмонии, приобретая характер самостоятельного заболевания (метапневмо­ническая эмпиема плевры).

При абсцессах легких эмпиема плевры развивается у 8-10% больных, а при ганг­рене - у 50-90%. Возможно развитие эмпиемы плевры при нагноившихся кистах, эхинококкозе и распадающемся раке легких, инфицировании спонтанного пневмоторакса.

Инфицирование плевры из тканей грудной стенки происходит при остеомиелите ребер, грудины, позвоночника, флегмоне грудной клетки, гнойных ранах, а также при наличии гнойного медиастинита, перикардита.

Проникающие ранения грудной клетки, нередкие в быту, но особенно частые в периоды войн, также являются причиной гнойных плевритов. По данным И.С. Колес­никова, в годы Великой Отечественной войны такие ранения осложнялись эмпиемой плевры у 14% пострадавших. Военным врачам важно знать, что частота эмпием плев­ры зависит как от тяжести ранения, так и от времени оказания квалифицированной хирургической помощи: при малом гемотораксе эмпиема наблюдалась лишь у 3% ра­неных, при среднем - у 21,2%, а при большом - у 34,7%. При оказании квалифициро­ванной хирургической помощи в первые 6 ч после ранения эмпиема развивалась у 26,4% пострадавших, а через 48 ч и более - у 41,5%. Эти данные указывают на важность организации квалифицированной помощи в первые часы после ранения.

Частота эмпием, возникающих после операций на органах грудной клетки, зависит от характера заболевания. Так, после торакотомии по поводу заболевания негнойного ха­рактера (кисты, буллезная эмфизема и др.) эмпиема развивается в 2-3% вмешательств, по поводу абсцессов легких - в 10%, а по поводу гангрены легкого - в 50-90% случаев.

Причиной эмпиемы плевры могут быть и острые воспалительные заболевания органов брюшной полости - чаще всего поддиафрагмальные абсцессы, остаточные по­лости после резекции печени. Причинами поддиафрагмального абсцесса являются ос­трые аппендициты, холециститы, прободные язвы, панкреатиты и др. Инфекция попа­дает в плевральную полость по лимфатическим сосудам, через «микрощели» диафраг­мы, реже - при прорыве последней.

Изменения в плевре нарастают остро, вначале появляется серозный, затем сероз­но-фибринозный, гнойный или гнилостный экссудат.

Клиника. Клинические проявления эмпиемы обусловлены многими факторами: причинами, распространенностью, длительностью течения, состоянием иммунных сил, реактивностью организма и т.д. Существуют различные классификации эмпием.

Наиболее известной является классификация по определяющему фактору, которую пред­ложил Б.Э. Линберг (по характеру экссудата, этиологии, течению, распространенности).

I. Этиология.

Неспецифические эмпиемы:

- гнойные;

- гнилостные;

- анаэробные.

Специфические эмпиемы:

- туберкулезные;

- грибковые;

- сифилитические.

Смешанные эмпиемы.

II. Патогенез.

Первичные эмпиемы.

Вторичные эмпиемы.

III. Клиническое течение.

Острые эмпиемы (до 3 месяцев).

Хронические эмпиемы (свыше 3 месяцев).

IV. Деструкция легкого.

Эмпиема плевры без деструкции легкого (простая).

Эмпиема плевры с деструкцией легкого.

Пиопневмоторакс.

V. Сообщение с внешней средой.

Закрытые эмпиемы.

Открытые эмпиемы:

- с бронхоплевральным свищом;

- с плеврокожным свищом;

- с бронхоплеврокожным свищом;

- решетчатым легким;

- с другими полыми органами.

VI. Распространенность.

Отграниченные эмпиемы:

- верхушечные;

- парамедиастинальные;

- наддиафрагмальные;

- междолевые;

- пристеночные.

Распространенные эмпиемы:

- тотальные;

- субтотальные.

Деление эмпием плевры на простую (без деструкции легких) и с деструкцией легкого важно. При отсутствии деструкции легкого эффективна санация плевральной полости. Наличие гнойно-деструктивного процесса легкого, нередко с бронхоплевраль­ным свищом, усугубляет течение заболевания и усложняет лечение больного: кроме санаций плевральной полости, необходимы более сложные вмешательства.

При тотальной эмпиеме рентгенологически легочная ткань не определяется, при субтотальной - определяется только верхушка легкого. По Г.И. Лукомскому, при отгра­ниченной эмпиеме в процесс вовлекается одна стенка полости плевры, при распростра­ненной - 2 стенки и более. При тотальной эмпиеме вся плевральная полость охвачена патологическим процессом. Локализация и распространенность эмпиемы плевры пред­ставлена на рис. 102.

Рис. 102. Схема расположения гнойных плевритов: 1 - наддиафрагмальный; 2 - медиастинальный;

3 - апекальный; 4 - паракостальный; 5 - междолевой; 6 - тотальный;

7 - осумкованный плеврит в синусе

Различают 3 степени коллапса легкого: при I степени легочная ткань спадается в пре­делах плаща, при II степени - в пределах ствола легкого, при III степени - вплоть до ядра.

Острая эмпиема плевры часто возникает при простудных заболеваниях: трахеобронхитах, пневмонии, катаральных явлениях верхних дыхательных путей. Примерно у 10% пациентов эти явления даже на фоне лечения не проходят. На сто-роне заболевания появляются резкие боли, которые усиливаются при кашле, глубоком дыхании, физичес­кой нагрузке. Возможны боли в животе вследствие раздражения диафрагмы с иррадиа­цией по чревному нерву.

Появляется кашель, сухой или с мокротой, что зависит от характера поражения легкого, наличия бронхоплеврального свища.

Одышка разной степени выраженности, особенно при тотальной эмпиеме или пиопневмотораксе, когда имеется коллапс легкого. Дыхательная недостаточность обусловлена скоплением жидкости в плевральной полости, сдавлением легкого, гнойно-де­структивным процессом в нем, бронхоспастическим компонентом.

Положение больного из-за боли и одышки вынужденное - полусидячее. При отгра­ниченных плевритах боль и одышка выражены в меньшей степени, обычно больные лежат на стороне поражения, т.к. уменьшаются дыхательная экскурсия и боли.

Объективно при осмотре определяются одышка, цианоз, бледность; ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки на стороне поражения; при значительном скопле­нии гноя - сглаженность межреберных промежутков, местный отек кожи и подкожной клет­чатки (пастозность, поэтому кожная складка толще, чем на симметричном участке здоро­вой половины груди). В запущенных стадиях возможна гиперемия.

При пальпации определяется болезненность, при перкуссии - притупление. Верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса - Дамуазо, а над зоной тупости - тимпанический звук вследствие сдавления части легкого (признак Шкоды). При наличии в плев­ральной полости даже минимального количества воздуха (ранение, пиопневмоторакс) оп­ределяется горизонтальная линия притупления, а над ней - тимпанит с металлическим от­тенком. При аускультации определяют отсутствие или значительное ослабление везикулярного дыхания над скоплением жидкости. Над зоной поджатого легкого - бронхи­альное дыхание с разнокалиберными влажными хрипами. Если полость в легком дрениру­ется через бронх, то выслушивается амфорическое дыхание. Очень характерно усиление бронхофонии над жидкостью.

При отграниченных эмпиемах объективные симптомы скудны, неярко выражены, а притупление определяется лишь на уровне локализации скопления гноя. Необходима срав­нительная перкуссия легких. При апекальном расположении эмпиемы иногда наблюдают­ся отечность надключичной области и плеча, плексит. Для пристеночныгх эмпием плевры характерны выраженные боли, ограничение дыхательных экскурсий на стороне пораже­ния, сглаженность межреберных промежутков, локальная отечность грудной стенки, уко­рочение перкуторного звука с ослаблением дыхания над областью эмпиемы. При базалъных плевритах боли локализуются в нижних отделах грудной клетки и подреберье с ирра­диацией в область шеи и плеча вследствие раздражения диафрагмального нерва.

Признаки гнойной интоксикации имеют разную степень выраженности (от лег­кой до септических форм), в зависимости от распространенности патологического про­цесса, его причин, особенностей микрофлоры и реактивности организма больного: вы­сокая температура тела, недомогание, снижение аппетита. Температура 38-40°С стано­вится ремитирующей, может быть гектической с суточными колебаниями до 3°С, сопровождается резким ознобом, потливостью, иногда рвотой. Гнойная интоксикация может вызвать нервно-психические расстройства: головную боль, раздражительность, бессонницу, быструю утомляемость вплоть до психозов.

Вследствие гнойной интоксикации нарушается функция миокарда, печени, по­чек; имеют место большие потери белка с гноем, потери электролитов, снижение онкотического давления крови и ОЦК.

Понижаются защитные силы и реактивность организма. Дистрофия миокарда сопровождается неприятными ощущениями в области сердца, тахикардией, акроцианозом, снижением АД. Границы сердца могут быть несколько расширены, появляется глу­хость тонов сердца, на верхушке - систолический шум, иногда экстрасистолия. Воз­можна и легочно-сердечная недостаточность с гипертензией в малом круге кровообра­щения: акцент II тона на легочной артерии, гипертрофия правого желудочка.

Нарушаются функции печени. Печень увеличивается, появляется иктеричность кожи и склер, снижается содержание общего белка, альбуминов, протромбина, повы­шаются значения фибриногена, трансаминаз.

Токсическая нефропатия проявляется появлением белка в моче, лейкоцитов, мик­рогематурией, цилиндрурией, анурией.

Важно знать клинику особой формы острой эмпиемы плевры - пиопневмоторакса, возникающего при прорыве гнойного или гангренозного абсцесса. При этом происходит не только инфицирование плевральной полости содержимым гнойника, но и сдавление легко­го воздухом и гноем и развитие инфекционно-токсического шока. Клиническая картина пиопневмоторакса зависит от распространенности и характера гнойного процесса в легком и плевральной полости, а также от бронхоплевральных сообщений. Тяжесть состояния боль­ных усугубляется при напряженном пневмотораксе вследствие нарастания внутриплев­рального давления, сдавления и коллапса легкого и резкого смещения средостения (рис. 103). Прорыв абсцессов легкого нередко происходит во время кашля: возникают сильные боли, одышка, бледность кожных покровов, липкий пот, цианоз. Развивается острая сердечно­сосудистая и дыхательная недостаточность: падает АД, нарастают тахикардия, одышка, удушье, цианоз. Больной принимает вынужденное положение: сидит, опираясь руками о край кровати. Грудная клетка на стороне процесса ограничена в акте дыхания, межребер­ные промежутки расширены, голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии выявляется коробочный звук, аускультативно - бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. Тре­буются плевральная пункция и дренирование плевральной полости, противошоковые ме­роприятия, ингаляция кислорода в палате интенсивной терапии. Без оказания немедленной врачебной помощи больной умирает.

Клинические проявления эмпиемы плевры зависят от продолжительности забо­левания. При длительности свыше 2 месяцев развивается хроническая эмпиема. Ю.Л. Шевченко (2000) выделяет даже 3 вида эмпием: острую (1 месяц), подострую (до 2 месяцев) и хроническую (до 3 месяцев). Острая эмпиема переходит в хроническую примерно у 10% больных. При этом очень часто имеет место сообщение гнойных поло­стей плевры с окружающей средой через дренажную трубку или бронхиальный свищ. Основными условиями развития хронической эмпиемы плевры являются неполное рас­правление легкого, формирование стойкой остаточной полости и поддержание инфек­ции в ее стенках. Причинами могут быть несвоевременное и неадекватное лечение ост­рой эмпиемы, деструктивные изменения в легком, плевре и грудной стенке.

Патоморфологические изменения развиваются при этом не только в поверхностных слоях плевры, как при острой эмпиеме, а во всех ее слоях, тканях легкого и в грудной стен­ке. За счет фиброзных наложений, развития грануляционной и соединительной ткани плев­ра утолщается и в виде панциря сдавливает легкое, формируя «мешок», наполненный гно­ем. Признаки гнойной интоксикации уменьшаются, но она становится постоянной.

Рис. 103. Напряженный пиопневмоторакс справа

Выделяют три периода изменений в плевре и легком. Выраженность изменений в легком является критерием при выборе способа операции по поводу хронической эмпи­емы плевры.

Первый период характеризуется образованием грануляционного вала и длится около 6 месяцев. Легкое сдавлено утолщенной плеврой с фибринозными наложениями, но интерстициальная ткань его не страдает.

Во втором периоде (до 1 года) в стенках эмпиемы начинает созревать соедини­тельная ткань и образуются мелкие гнойники. Толщина фиброзных шварт на парие­тальной плевре достигает 3-4 см, на висцеральной плевре фиброзные наслоения уплот­няются, межреберные мышцы прорастают соединительной тканью, а промежутки су­живаются, диафрагма уплощается. Уменьшается объем плевральной полости. Легкое сдавлено, в него начинает прорастать молодая соединительная ткань по междолевым пространствам. Но в этом периоде легкое еще не теряет способности расправляться после ликвидации сдавливающей плевры.

В третьем периоде (более года) в фиброзно измененных тканях плевры и груд­ной стенки наблюдаются обызвествления. Изменения в легком характеризуются разви­тием глубоких необратимых склеротических процессов - плеврогенным циррозом лег­ких. Дыхательные движения грудной клетки ограничены.

Величина и форма хронических эмпием весьма разнообразны, чаще всего их объем достигает от 200 до 300 мл. Хронические эмпиемы могут быть множественными, мно­гокамерными.

Клиническая картина хронической эмпиемы зависит от величины гнойной полос­ти, периодов обострений или ремиссий, наличия или отсутствия бронхоплеврального и плеврокожного свищей, воспалительно-деструктивных процессов в легких (бронхит, хроническая пневмония, бронхоэктазы и т.п.). Вне обострения обычно состояние боль­ного удовлетворительное, боли уменьшаются или не беспокоят, в покое нет признаков дыхательной недостаточности, отсутствует гнойная интоксикация, но имеется остаточ­ная полость с небольшим количеством гноя. Нагноительный процесс всегда прогресси­рует и при неблагоприятных факторах сопровождается обострением - повышением тем­пературы, ознобами, усилением болей и признаками гнойной интоксикации. Лабора­торные показатели при этом характерны для острой эмпиемы плевры.

При длительном течении заболевания состояние пациента ухудшается: нараста­ют недомогание, одышка, слабость, сердцебиение, снижается аппетит. Усиливаются боли в груди при физической нагрузке, кашель при патологии легких. Вследствие склероти­ческих изменений тканей грудной клетки боли могут иррадиировать в руку, лопатку, живот. Нарастает бледность кожных покровов, реже - цианоз. Грудная клетка отстает в акте дыхания, имеют место отечность и инфильтрация кожи и подкожной клетчатки над полостью гнойника, притупление при перкуссии в ее нижних отделах, тимпанит над уровнем жидкости. Дыхание над жидкостью не выслушивается, хрипы - при наличии изменений в легких. В запущенных случаях возможны деформация грудной клетки и сужение межреберных промежутков, надплечья опущены. Прогрессируют признаки хронической дыхательной недостаточности и гнойной интоксикации, развиваются ис­тощение больного и анемия, амилоидоз внутренних органов. Лишь радикальное своев­ременное оперативное лечение может привести к выздоровлению.

Диагностика эмпиемы плевры базируется на выяснении жалоб, анамнезе и объективных признаках, описанных выше.

Лабораторныге исследования выявляют лейкоцитоз (до 20-109/л) со сдвигом лей­коцитарной формулы влево, высокие СОЭ и лейкоцитарный индекс интоксикации. Био­химические исследования выявляют нарушения функции печени и почек (гипопротеинемия, высокий уровень трансаминаз, фосфатаз, фибриногена, креатинина, мочевины, из-за распада тканей гиперкалиемия). В анализе мочи определяются протеинурия, цилиндрурия.

Обычной бактериоскопией мазков гноя из плевральной полости и мокроты опре­деляют групповую принадлежность микроорганизмов: стафило- и стрептококки, грамположительные или грамотрицательные палочки, анаэробы - пептококки, пептострептококки, бактероиды, фузобактерии и др. Обязателен бактериологический анализ для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Од­нако для верификации анаэробных возбудителей требуются сложные длительные (око­ло 10 дней) исследования, поэтому рекомендуются экспресс-методы (газожидкостная хроматография).

Исследования экссудата, мокроты на микобактерии туберкулеза, мицелии гриб­ка, наличие атипичных клеток имеют дифференциально-диагностическое значение.

Из специальных методов наиболее значима полипозиционная рентгеноскопия (графим), позволяющая определить локализацию, количество жидкости, степень кол­лапса легкого и смещение органов средостения (рис. 104). С помощью этого метода решают вопрос о целесообразности плевральной пункции или дренирования плевраль­ной полости для декомпрессии, намечают точку плевральной пункции при отграничен­ной эмпиеме.

Рис. 104. Рентгенограмма.

Эмпиема плевры слева

Динамическая рентгенография в стандартных проекциях позволяет оценить эф­фективность и адекватность проводимого лечения. При деструктивных процессах в лег­ких более информативна томография после дренирования плевральной полости и эва­куации гноя.

Ценным способом исследования является плеврография в трех проекциях (фистулоплеврография), при которой определяются локализация и размеры полости, харак­тер ее стенок, взаимоотношения с бронхами при бронхоплевральных свищах. При на­личии последних необходима фибробронхоскопия, при которой определяется выражен­ность воспалительного процесса в трахее и бронхах для адекватного лечения. Особенно информативна хромобронхоскопия: метиленовая синь вводится в полость эмпиемы, что­бы определить, какие бронхи сообщаются с полостью эмпиемы при деструкции легоч­ной ткани, что важно для временной эндобронхиальной окклюзии их. Бронхоскопия позволяет дифференцировать эмпиему и центральный рак легкого, т.к. последний мо­жет осложниться эмпиемой плевры при инфицировании ракового плеврита.

Бронхографию выполнять в острый период нецелесообразно, чтобы не ухудшить состояние больного. При хронической эмпиеме она важна, т.к. позволяет определить состояние бронхиального дерева, причины хронического течения эмпиемы, локализа­цию и состояние бронхоплевральных свищей.

Ангиопулъмонография применяется реже, когда другими методами исследования не удается определить состояние легкого. При сохранении всех трех фаз контрастиро­вания сосудов (артериальной, капиллярной и венозной) отсутствуют необратимые скле­ротические изменения. В случае плеврогенного цирроза легкого отсутствует капилляр­ная фаза, контрастное вещество задерживается в легких более 10 с. Гипертензия в ле­гочных сосудах, выявляемая тензометрией, также свидетельствует о необратимых изменениях в легких.

Особенности легочного кровообращения и вентиляции можно определить с по­мощью вентиляционного и перфузионного сканирования (см. лекцию «Абсцесс и ганг­рена легких»).

В практической деятельности чаще всего, кроме рентгеноскопии (графии), для подтверждения диагноза эмпиемы плевры применяют УЗИ и плевралъную пункцию. УЗИ позволяет получить более детальное представление о характере изменений плев­ры и полости, тканей грудной клетки, легких, средостения, а в трудных случаях - вы­полнить плевральную пункцию под контролем этого исследования.

Плевральная пункция достоверно верифицирует диагноз эмпиемы плевры по ха­рактеру экссудата. Она выполняется при наличии жидкости в плевральной полости. Бактериологическим исследованием уточняется и вид возбудителя, определяется чув­ствительность к антибиотикам для этиотропного лечения.

Целесообразна торакоскопия, имеющая не только диагностическое, но и лечеб­ное значение. Она позволяет более точно определить распространенность эмпиемы, ее причину, наличие осложнений. При этом осуществляют санацию полости, ее ультра­звуковую кавитацию; при необходимости дифференциального диагноза с опухолью плев­ры (мезотелиомой) производят биопсию.

Дифференциалъную диагностику эмпиемы плевры приходится проводить с назван­ными выше заболеваниями, а также с пневмонией, ателектазом, абсцессами, кистами легких, опухолями и кистами средостения, диафрагмальными грыжами.

Трудности диагностики пневмонии могут возникнуть при осложнении ее эмпие­мой. Наиболее информативными методами исследования являются многоосевая рент­геноскопия, томография легких и плевральная пункция. Ателектаз легкого, как и эм­пиема, может сопровождаться выпотом в плевральной полости. Необходима бронхос­копия, а при абсцессе легкого - бронхография. Эмпиему плевры иногда следует отличать от неспецифических и паразитарных кист легкого, особенно при их субплевральной локализации. Кисты чаще множественные, с ровными, тонкими стенками, иногда с обыз­вествлением. Но при нагноении кист может развиться эмпиема плевры.

При парамедиастинальных эмпиемах возникает необходимость дифференциальной диагностики с кистами и опухолями средостения; основные методы исследования - поли­позиционная рентгеноскопия и томография, иногда и пневмомедиастинография.

Диафрагмальные грыжи могут симулировать пристеночную и наддиафрагмаль­ную эмпиемы плевры, т.к. при обзорной рентгенографии выявляются полости с гори­зонтальным уровнем. Установить точный диагноз помогает контрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

Дифференциальная диагностика пиопневмоторакса проводится с инфарктом мио­карда, ТЭЛА, приступом бронхиальной астмы, иногда с «острым животом» (прободная язва). Необходимы рентгенологическое исследование грудной и брюшной полостей, ЭКГ.

Лечение больных эмпиемами плевры заключается в полноценной эвакуации гноя из плевральной полости и ее санации; необходимы мероприятия, направленные на де­токсикацию, улучшение деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, фун­кции печени, почек, а также иммунной системы.

Острую эмпиему плевры удается излечить у большинства больных (90%) метода­ми этиотропной антибактериальной терапии, используя плевральные пункции или дре­нирование плевральной полости и коррекцию нарушенных функций.

Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом данных бактериологичес­кого исследования. До получения последних (примерно неделя) необходимо применять двух­, трехкомпонентную комбинацию антибактериальных препаратов: обязательно метронидазол с цефалоспоринами, линкомицином, левомицетином, клиндамицином. При вирусной этиологии эмпием с антибактериальными препаратами назначают и противовирусные.

Для коррекции выявленных расстройств вследствие интоксикации и обезвожива­ния проводят инфузионную терапию. Целесообразна катетеризация подключичной вены. Суть терапии та же, что и при абсцессах и гангрене легких. Используют 10-20%-ные растворы глюкозы с инсулином, аспаркам, альбумин, нативную плазму, аминокислот­ные смеси, гемотрансфузию. С целью детоксикации проводят форсирование диуреза введением маннита, лазикса с обязательным контролем диуреза и электролитных пока­зателей. Эффективен и плазмаферез.

Необходима кислородотерапия, лучше гипербарическая оксигенация. Однако она противопоказана при напряженном пиопневмотораксе и легочном кровотечении.

Важна иммуномодулирующая терапия. Для пассивной иммунизации назначают гипериммунную плазму (антистафилококковую, антипротейную, антисинегнойную), для активной - соответствующий анатоксин. Нарушения клеточного звена иммунитета кор­ригируются назначением нуклеината натрия, левамизола, тимолина, Т-активина.

Необходимы полноценное питание, витаминотерапия, дыхательная гимнастика, адекватное обезболивание.

Решающую роль играют эвакуация гноя и санация гнойной полости. Санация по­лости эмпиемы плевральными пункциями эффективна лишь при острых ограниченных эмпиемах небольшого объема (до 300 мл).

Плевральная пункция осуществляется в перевязочной, через точку, намечаемую не­редко с помощью УЗИ или рентгенологического исследования, по верхнему краю ребра, перпендикулярно поверхности груди, при распространенном плеврите - обычно в VIII межреберье по задней или средней подмышечным линиям. Больной находится в положении сидя, ему должна быть выполнена премедикация с введением раствора промедола, димед­рола и кордиамина. Пункция выполняется под местной инфильтрационной анестезией с соблюдением правил асептики. Для анестезии используется 0,5%-ный раствор новокаина или 0,25%-ный раствор лидокаина, тримекаина. Вначале выполняется анестезия кожи, под­кожной клетчатки и межреберных мышц длинной тонкой иглой. Затем игла проводится глубже, при этом подтягивается поршень шприца. Из полости эмпиемы в шприц поступает гнойный экссудат. Забирают 10-20 мл экссудата для бактериологического, микроскопичес­кого исследования и макроскопической оценки (по цвету, запаху, наличию фибрина, крови и т.д.). Меняют тонкую иглу на иглу диаметром 1,5-2 мм, соединенную с резиновой труб­кой и шприцем. Используя зажим, предупреждают попадание воздуха в полость эмпиемы и развитие пиопневмоторакса (рис. 105).

Рис. 105. Пункция плевральной полости с дренажной трубкой: А - пункция; Б - аспирация

Удалять гной нужно весь, но медленно, определяя объем полости. После этого полость санируют растворами любого антисептика (раствор фурацилина, хлоргексидина, марганцевокислого калия, борной кислоты, хлорамина и т.д.) до чистого промывно­го раствора. Следует многократно промыть полость, но объем вводимого антисептика не должен превышать объем полученного гноя. Перед извлечением иглы после макси­мального разрежения в полость вводят суточную дозу антибиотика широкого спектра действия (до уточнения чувствительности микрофлоры) в небольшом количестве ра­створа новокаина, в 10 раз меньше объема полости (Шевченко, 1998). При густом гное, наличии фибрина необходимо ввести комплексные бактериальные протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.). Метод энзимотерапии эмпием плевры называ­ют методом «химической декортикации легкого» (Стручков с соавт., 1970). Для лечения пункциями требуется 10-14 дней. Вначале они выполняются ежедневно, по мере умень­шения экссудата и улучшения состояния больного через 1-3 дня. Процедуры продолжа­ют до полной облитерации полости эмпиемы, расправления легкого и отсутствия мик­рофлоры в экссудате.

С.В. Левашовым был предложен метод пункционной санации гнойной полости двумя иглами, вводимыми в верхнюю и нижнюю части полости. Раствор антисептика вводят через нижнюю иглу. При полном заполнении полости раствор вытекает по верх­ней игле, при этом вытесняется воздух, что позволяет антисептику воздействовать на все стенки эмпиемы.

Осложнениями плевральных пункций могут быть повреждения легких, кровоте­чения в плевральную полость из межреберных артерий, пиопневмоторакс, а иногда - повреждение печени (при базальных плевритах) с внутрибрюшным кровотечением или развитием подкапсульной гематомы печени и поддиафрагмального абсцесса. Профи­лактика этих осложнений - пунктуальное выполнение методики плевральной пункции.

При неэффективности пункционной санации плевры (как правило, при наличии бронхоплеврального свища и субтотальных или тотальных плевритах), назначают зак­рытое дренирование. Неотложное выполнение такого дренирования при напряженном пиопневмотораксе и тотальном плеврите, когда имеет место не только коллапс легкого, но и смещение органов средостения с острой дыхательной и сердечно-сосудистой не­достаточностью, обязательно, поскольку позволяет избежать фатального исхода. Вы­полняется оно под местной инфильтрационной анестезией, как и плевральная пунк­ция, а дренажная трубка вводится в полость эмпиемы через гильзу троакара после плев­ральной пункции. Пункционная игла извлекается, кожа рассекается на 1-1,5 см параллельно межреберью по верхнему краю ребра, тупо раздвигаются фасции и мыш­цы, сверлящим движением в полость вводится троакар (рис. 106). Дренажная трубка с боковым отверстием 1,5-2 см от конца после извлечения троакара фиксируется 1-2 шва­ми, нити проводятся через все слои разреза. Трубка должна быть герметично окружена тканями грудной стенки для исключения пневмоторакса и подтекания гноя из полости эмпиемы. Промывание последней осуществляется по тем же правилам, что и при пун­кции, не менее 3 раз в сутки; используют растворы антисептиков, ферментов и антиби­отиков. С помощью троакара удается ввести трубки небольшого диаметра, что при густом гное, тканевом детрите не обеспечивает эффективного дренирования.

Возможно проведение межреберного торакоцентеза с введением трубки диамет­ром до 1,5 см, используя зажим Бильрота (Маслов, 1976) или трубку с металлическим стилетом, последний извлекают (рис. 107). После санации и введения антибиотиков дре­наж перекрывают на 1-1,5 ч, затем соединяют с системой пассивной аспирации гноя по Бюлау (рис. 108), а лучше - активной аспирации (водоструйный отсос, отсос ОП-1, раз­личные системы сообщающихся сосудов двух- или трехбаночные по типу аппарата Суб­ботина-Пертеса и др.). Разрежение не должно превышать 10 см водного столба. Более эффективно использование двухпросветных трубок, позволяющих проводить фракци­онное введение лекарственных препаратов и постоянную эвакуацию отделяемого, сни­жать давление в полости, что способствует расправлению легкого, быстрейшей облите­рации полости и закрытию бронхиальных свищей.

Рис. 106. Дренирование плевральной полости при помощи троакара: а - пункция плевральной полости; б - проведение дренажа через канюлю троакара; в - удаление канюли троакара; г - фиксация дренажа

Рис. 107. Варианты дренирования эмпиемы плевры с помощью зажима Бильрота (а); специальной трубки (б); фиксация трубки (в)

Рис. 108. Схема сифонного дренажа по Бюлау

На рис. 109 представлена схема активного проточно-аспирационного дренирова­ния при эмпиеме плевры (Гостищев, 1996).

Целесообразна предварительная торакоскопия. Она позволяет судить о полноте удаления гноя, осмотреть поверхность легкого, оценить характер изменений висцераль­ной и париетальной плевр, удалить секвестры. При наличии бронхиальных свищей воз­можна их торакоскопическая «пломбировка».

Такое «закрытое» дренирование полости эмпиемы, ее санация и активная аспирация проводятся в течение 1-2 недель. Об эффективности судят по состоянию больного, измене­нию количества и характера экссудата, показателям лабораторных исследований. Необхо­дим УЗ- и рентгенологический контроль через каждые 2-3 дня. После полного расправле­ния легкого дренаж оставляют в плевральной полости на 4-5 суток без промывания, вводят антибиотики в 5-10 мл раствора новокаина. Если коллапс легкого сохраняется вследствие наличия бронхоплеврального свища (рис. 110), то выполняется временная эндобронхиаль­ная окклюзия последнего под наркозом с помощью жестких бронхоскопов поролоновыми обтураторами. При эффективной окклюзии легкое расправляется, активнее санируется плев­ральная полость (рис. 111). В течение 2 недель образуются плевральные сращения. После контрольных плеврографии и бронхоскопии обтуратор удаляется.

Такое лечение при хронических эмпиемах плевры неэффективно. Требуется опе­ративное лечение. Выбор его обусловлен как характером и длительностью гнойного процесса в плевре, так и состоянием легочной ткани, способностью ее к расправлению. Целью хирургического лечения хронических эмпием плевры является устранение ин­фекционного очага и ликвидация остаточной полости.

Рис. 110. Пиопневмоторакс при бронхиальном свище верхней доли

Рис. 109. Активное проточно-аспирационное дренирование при эмпиеме плевры: а - локализация эмпиемы; б - дренажная система; 2, 3 - зажимы на вакуумной системе; 4 - отсос

Рис. 111. Ликвидация пиопневмоторакса после окклюзии бронхиального свища

При отграниченных эмпиемах плевры целесообразна операция Коннорса - Виш­невского. Она выполняется под наркозом, реже - под местной инфильтрационной анес­тезией, дополненной шейной вагосимпатической блокадой на стороне операции. Дела­ется разрез мягких тканей по нижнему уровню гнойной полости, поднадкостнично ре­зецируются ребра, полость вскрывается. Гной эвакуируется, полость промывается, обрабатывается спиртом, раствором йода или хлоргексидином, заполняется тампоном с мазью Вишневского (рис. 112). Смену тампона выполняют через 2 недели. Постепенно полость уменьшается, облитерируется. Рана заживает вторичным натяжением. Продол­жительность лечения от 2 до 3 месяцев. Показано такое лечение преимущественно при эмпиемах огнестрельного и травматического происхождения.

Идеальной можно считать операцию плеврэктомии, т.е. полное иссечение париеталь­ной и висцеральной плевр, образующих гнойный мешок при хронической эмпиеме плевры (рис. 113). Целесообразна эта операция еще до развития цирротических изменений легкого, обычно через 2-3 месяца от начала острой эмпиемы плевры, после стихания острого воспа­ления. Выполняется под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием. Предпоч­тительнее использовать чрезнадкостничную торакотомию после резекции ребра с пересе­чением одного-двух реберных хрящей выше и ниже доступа. Последовательно отслаива­ются вначале париетальная, затем и висцеральная плевра тупым и острым путем, следует избегать их вскрытия и инфицирования плевральной полости. Гнойный мешок целиком удаляется. Плевральная полость санируется растворами антисептиков с использованием ультразвуковой обработки стенок, ушивается; оставляют 2 дренажа для активной аспира­ции и расправления легкого. Легкое обязательно должно быть расправлено перед наложе­нием последнего шва на рану. Эта операция чрезвычайно травматична.

В 1884 г. Делорм предложил операцию иссечения лишь висцеральной плевры, что позволяет легкому расправиться, срастись с париетальной плеврой и ликвидировать оста-

Рис. 112. Схема операции Коннорса - Вишневского

Рис. 113. Схема плеврэктомии

точную полость. Если не удавалось иссечь висцеральную плевру целиком, то ее предвари­тельно рассекали в виде продольных полос с отслаиванием каждой отдельно. Удаление висцеральной плевры носит название декортикации легкого (рис. 114). Она менее травма­тична, чем плеврэктомия, но остается измененная инфицированная париетальная плевра.

Профессор Томского медицинского института Л.Ф. Ходкевич разработала моди­фикацию этой операции: выполнение лишь ромбовидных насечек на висцеральной плев-

ре, позволяющих легкому расправиться, срастись с париетальной плеврой и ликвидиро­вать остаточную полость (рис. 115).

Рис. 114. Декортикация легкого: а - мешок эмпиемы; б - удаление висцеральных напластований; в - легкое, расправившееся после декортикации

Рис. 115. Декортикация легкого по Л.Ф. Ходкевич: А - нанесение насечек; Б - расправление легкого

Если хроническая эмпиема обусловлена гнойно-деструктивными очагами в легких (абсцесс, бронхоэктазы, плевробронхиальный свищ), то необходимо сочетать плеврэктомию с резекцией пораженных отделов легких - лоб- или билобэктомией, реже атипичной клиновидной резекцией при периферической локализации очага деструкции (рис. 116).

Рис. 116. Схема декортикации легкого и сегментарной резекции легкого

При развитии в легком плеврогенного цирроза декортикация и плеврэктомия неэф­фективны, т.к. коллабированное легкое не расправляется (корнификация). В таком случае пытаются достичь облитерации остаточной полости путем сближения грудной стенки и поджатого легкого - торакопластикой. Разработаны экстра- и интраплевральные способы торакопластик. Экстраплевральная торакопластика с сохранением париетальной и висце­ральной плевры и остаточной полости в настоящее время не применяется.

Интраплевральную торакопластику в 1884 г. предложил M. Шеде: для мобильно­сти грудной стенки выполняется резекция ребер: делается разрез мягких тканей по сред­неключичной линии от IV до X ребра, затем по нему до лопаточной линии и по внутрен­нему краю лопатки до II ребра. Этот огромный кожно-мышечный лоскут отслаивается от ребер (рис. 117, ы), последние единым блоком с межреберьями и париетальной плев­рой отворачиваются кверху и удаляются (см. рис. 117, б). Полость санируется. Кожно­мышечный лоскут фиксируется отдельными швами к висцеральной плевре, последняя дренируется с оставлением дренажей, на рану накладываются швы. Эта операция по­зволяет ликвидировать остаточную полость, но чрезвычайно травматична и сопровож­дается высокой послеоперационной летальностью (от 20 до 50%). Деформация грудной

Рис. 117. Торакопластика по Шеде: а - кожно-мышечный лоскут; б - реберно-плевральный лоскут

клетки ведет к резким нарушениям дыхательной функции (за счет сдавления легкого) и инвалидности. В настоящее время практически не применяется.

Б.Э. Линберг (1945) разработал лестничную торакопластику. Над полостью эмпие­мы поднадкостнично резецируются ребра (рис. 118, б), заходя за край полости на 2-3 см. Через надкостницу вскрывают гнойную полость по ходу резецированных ребер, иссекают париетальную плевру. Полость выскабливают, санируют. Образованные «перекладины» из межреберных тканей для большей податливости поочередно пересекают то спереди, то сза­ди и погружают до висцеральной плевры (см. рис. 118, в), вводя в каждый разрез тампон; кожно-мышечный лоскут фиксируют отдельными швами (см. рис. 118, г). Эта операция является также весьма травматичной, даже калечащей.

Большее применение находит методика мышечной пластики полости эмпиемы для ликвидации небольших полостей и закрытия легочно-плеврального свища (рис. 119). В зависимости от локализации полости без нарушения кровоснабжения выкраивается мышечный лоскут на ножке из большой грудной, широчайшей, реже - из ромбовид­ной, зубчатой или длинных мышц спины. Размер лоскута должен соответствовать раз­мерам полости. Предварительно свищ должен быть ушит, лучше с декортикацией. Опе­рация дает благоприятные результаты.

Травматичность костно-пластических операций с деформацией грудной клетки и нарушением деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем определяет не­обходимость разработки других методов оперативного лечения больных хронически­ми эмпиемами. Один из них - антибактериальная фибринная пломбировка полости эм­пиемы с обязательным устранением ее причины (бронхиальные свищи, инородные тела,

Рис. 118. Торакопластика по Линбергу

Рис. 119. Схема лечения эмпиемы мышечной пластикой

остеомиелит ребер и др.). Фибрин стимулирует репаративные процессы, антибиотики должны быть избирательными для инфекции.

Для лечения хронических эмпием плевры перспективными являются и малоинва­зивные методики. Применяются торакоскопические декортикация и плеврэктомия, са­нация, ликвидация свищей и т.д. Используя методику торакоскопического промывания и отсасывания плеврального содержимого, разделения сращений, кюретаж плевры, можно прервать развитие эмпиемы на ранней стадии. Плотные наложения на плевре при эмпиеме поддаются удалению с помощью торакоскопической техники. Порты для введения торакоскопа и инструментов создаются так же, как и при других торакоскопи­ческих операциях (рис. 120). Целью декортикации является как можно более полное удаление ограничивающих подвижность легких фибринозных пленок, расправление лег­кого (Франтзайдес, 2000).

Рис. 120. Расположение портов при торакоскопических операциях

Таким образом, острая и хроническая эмпиемы плевры являются тяжелыми забо­леваниями, как правило, это осложнения заболеваний легких и грудной клетки. Важны их профилактика, своевременная диагностика и адекватное лечение, что зависит от зна­ний и умений врача.

<< | >>
Источник: Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф.. Клиническая хирургия. 2008

Еще по теме Эмпиемы плевры:

  1. Эмпиема плевры и парапневмонический плеврит
  2. ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ
  3. Острая эмпиема плевры
  4. Воспаление плевры (плеврит)
  5. Хроническая эмпиема
  6. СУБДУРАЛЬНАЯ ЭМПИЕМА
  7. СУБДУРАЛЬНАЯ ЭМПИЕМА
  8. Патологические процессы в плевре
  9. ПЛЕВРА И СРЕДОСТЕНИЕ
  10. Плеврит
  11. Экссудативный неинфекционный плеврит
  12. Плеврит
  13. Опухоли плевры
  14. Болезни плевры
  15. Воспалительные заболевания плевры
  16. ПЛЕВРИТ
  17. ПЛЕВРИТ ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ