Механическая желтуха

Среди больных с различными заболеваниями билиарного тракта наиболее тяже­лую и сложную группу с точки зрения диагностики, выбора рациональной хирургичес­кой тактики составляют больные с механической желтухой.

Синдром механической желтухи объединяет довольно обширную группу заболе­ваний, общим признаком которых является развитие непроходимости магистральных желчных путей. Возникающая вследствие этого желчная гипертензия, непоступление желчи в кишечник ведут к воспалительным изменениям на всем протяжении билиарно­го тракта, тяжелым функциональным и морфологическим нарушениям печени, почек и других органов и систем. Клинически это проявляется в развитии разнообразных тяже­лых осложнений, приводящих, если своевременно не восстановить свободный отток желчи, к смерти больного.

Многочисленные заболевания, вызывающие обтурационную желтуху, по этиоло­гическому принципу могут быть объединены в 5 основных групп:

1. Доброкачественные заболевания желчных путей и поджелудочной железы, свя­занные с желчно-каменной болезнью (камни желчных путей, стеноз БДС в результате рубцевания, индуративный панкреатит, приводящий к сдавлению терминального отде­ла холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы) - 20-29% всех случаев ме­ханической желтухи.

2. Воспалительные и рубцовые сужения желчных путей.

3. Первичные и метастатические опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны.

4. Врожденные заболевания, пороки развития желчных путей.

5. Паразитарные заболевания печени и желчных путей.

Наиболее частой причиной механической желтухи из доброкачественных заболе­ваний является холедохолитиаз. Величина и число камней протоков могут быть раз­личными. Наиболее частая их локализация (60-70%) - гепатохоледох. Свободно пере­мещающиеся в просвете камни периодически вызывают обтурацию просвета по типу вентиля. Особенно часто вызывают желтуху камни, располагающиеся в области БДС, они способны вклиниваться и полностью перекрывать ток желчи. Хронический воспа­лительный процесс в результате постоянной травматизации слизистой камнями со вре­менем приводит к развитию стеноза БДС, последний является причиной желтухи при­мерно у 5,5% больных. При определенных анатомических особенностях (общая ампула и т. д.) камни БДС, стеноз БДС приводят к нарушению оттока панкреатического сока и развитию острого или хронического панкреатита. При этом большим изменениям под­вергается головка поджелудочной железы. Воспалительная индурация ее приводит к сдавлению терминального отдела холедоха и желтухе.

Застой желчи в протоках, проникновение инфекции в желчные пути из кишечни­ка неминуемо ведут к развитию холангита. Он наблюдается при механической желтухе у 50-70% больных. Желчь становится мутной, гноевидной, стенки протоков отечными, наблюдается десквамация эпителия. Воспалительный детрит, гнойные пробки, отек сли­зистой могут привести к полной обтурации просвета, особенно часто это бывает при описторхозе. Редко наблюдается так называемый склерозирующий холангит - заболе­вание, приводящее к медленно прогрессирующему сужению всех вне- и внутрипече­ночных протоков, а впоследствии - к циррозу печени. Этиология склерозирующего хо­лангита не совсем ясна, он часто наблюдается при описторхозе.

Рубцовые стриктуры протоков являются результатом их травматических повреж­дений во время операций, что наблюдается примерно в 1% случаев. Характер травм может быть различным - краевые ранения, перевязка, пересечение холедоха, иссечение его участка. Способствуют ятрогенным повреждениям протоков наличие аномалий, слож­ные анатомические условия в результате воспаления и спаечного процесса, недостаток опыта хирурга.

Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны являются причиной механической жел­тухи примерно у 57% больных. Здесь лидируют по частоте встречаемости опухоли подже­лудочной железы, затем БДС и протоков. Необходимо отметить, что описторхозная инва­зия, ведущая к гиперплазии и аденоматозу слизистой протоков, повышает опасность разви­тия рака поджелудочной железы, печени; в нашем регионе рак поджелудочной железы и печени встречается в несколько раз чаще, чем в других.

Врожденные пороки желчных путей чаще всего представлены атрезиями, различ­ными по протяженности. Реже встречаются идиопатическое расширение холедоха, его кисты, дивертикулы.

Паразитарные заболевания печени и желчных путей являются довольно частой причиной непроходимости желчных путей. По частоте превалирует описторхоз; по на­шим данным, он может привести к развитию желтухи у 40% больных. Происходит это в результате хронического продуктивного воспаления слизистой с исходом в склероз, об­турации просвета желчных путей так называемым описторхозным детритом, сдавления холедоха увеличенными лимфатическими узлами, увеличенной головкой поджелудоч­ной железы, рубцового сужения БДС. Эхинококкоз печени приводит к развитию желту­хи у 6-12% больных. Причиной ее является сдавление желчных путей кистой, обтура­ция просвета их дочерними пузырями при прорыве кисты в протоки, редко (в 0,23­0,48% случаев) встречается первичный эхинококкоз желчных путей. При альвеококкозе печени желтуха наблюдается чаще (до 30%); поскольку для этого процесса характерен инфильтрирующий рост, распространение идет преимущественно по ходу сосудов и протоков. Причиной непроходимости билиарного тракта могут быть сдавление прото­ков, прорастание, обтурация при прорыве паразитарной каверны. Желтуха при альвео­коккозе является закономерным финалом заболевания.

Из других паразитарных заболеваний желтуха может развиться при аскаридозе в результате обтурации желчных путей аскаридами, в странах с жарким климатом это наблюдается примерно у 63% больных.

Главное патогенетическое звено механической желтухи - это нарушение выделе­ния билирубина через внепеченочные желчные пути. В результате желчной гипертен­зии происходят разрывы стенок желчных ходов и желчный пигмент диффундирует че­рез стенку желчных капилляров, вследствие чего гепатоциты переполняются желчью. Возникают сообщения между желчными путями и окружающей средой, желчь начина­ет поступать в лимфатические пространства перипортальной соединительной ткани, а затем в кровеносные сосуды. При желчной гипертензии выше 300 мл водного столба желчь может попасть непосредственно в синусоиды печени, а затем через систему пече­ночных вен в общий кровоток. Наиболее ранние изменения возникают в печени. Они выражаются в лейкоцитарной инфильтрации перипортальных прослоек с развитием гнойного холангита, микроабсцессов, в дистрофии гепатоцитов с последующим некро­биозом и некрозом. При длительном холестазе закономерны изменения в почках, так как не обезвреженные полностью токсины поражают клубочки и извитые канальцы вплоть до дегенеративных изменений и развития почечной недостаточности.

Механическая желтуха вызывает очень тяжелые изменения в ЦНС; они заключа­ются в нарушении сосудистой проницаемости, дистрофических и дегенеративных из­менениях ганглиев, в продуктивной глиальной реакции. Связано это с воздействием ток­сических продуктов метаболизма, таких как аммиак, жирные кислоты, фенолы и т.д.

При длительной желтухе развиваются поражения других органов и систем, обус­ловленные эндогенной интоксикацией.

Клиническая картина механической желтухи сложна и многообразна. Объясня­ется это тем, что синдром механической желтухи включает в себя не только симптомы, зависящие от непоступления желчи в пищевартельный тракт и воздействия желчных кислот, но и клинические проявления тех конкретных заболеваний, которые послужили причиной непроходимости желчных путей. Поэтому следует разграничивать симпто­мы, характерные для синдрома непроходимости билиарного тракта, и симптомы, свой­ственные отдельным формам механической желтухи.

Болевой синдром при механической желтухе может быть различного характера и выраженности. Острые приступообразные боли типа печеночной колики, возникающие в результате спастического сокращения мускулатуры желчных путей, характерны для острой обтурации желчного дерева, когда давление в протоках возрастает до 350-400 мм водного столба. Чаще всего это наблюдается при желчно-каменной болезни (ЖКБ) с обтурацией холедоха камнем и прорыве в желчные пути эхинококковых кист и паразитарных каверн. Постепенное закрытие просвета желчных путей, что бывает при опухолях, сдавлении про­токов паразитарными кистами и узлами, вызывает тупые боли. Тупые боли возникают и при растяжении глиссоновой капсулы печени. Примерно у 26% больных с опухолями жел­чных протоков, поджелудочной железы и у 2/3 больных с паразитарными заболеваниями отмечается отсутствие болевого синдрома. При желтухе на почве острого или хроническо­го панкреатита боли могут носить опоясывающий характер, при опухолях поджелудочной железы - иррадиировать в спину. Рубцовые стриктуры протоков характеризуются частыми приступами сильных болей в правом подреберье, сопровождающимися высокой темпера­турой, ознобом, перемежающейся желтухой.

Чувство тяжести в эпигастрии, правом подреберье возникает при значительном уве­личении размеров печени, что может быть при альвеококкозе, опухолях печени.

Диспепсические расстройства в виде рвоты отмечаются во всех случаях механи­ческой желтухи. Она имеет рефлекторный характер в результате повышения давления в протоках, но может быть следствием развития печеночной недостаточности либо сдав­ления привратника и ДПК опухолями, кистами. Из других диспепсических расстройств часто наблюдается отсутствие аппетита, свойственное для опухолей и альвеококкоза. У больных при этом снижается масса тела. Для ЖКБ и ее осложнений этот симптом не характерен. Снижение массы тела встречается и при хронических панкреатитах в ре­зультате ухудшения усвоения пищи. Параллельно похуданию развивается слабость, мо­гут наблюдаться запоры, а при длительных желтухах в результате недостаточной хими­ческой обработки пищи в кишечнике - поносы.

Характерно повышение температуры до 38-39°C, обусловленное развитием холангита, который является постоянным спутником холестаза и развивается у 50­70% больных. Повышение температуры, как правило, сопровождается потрясаю­щим ознобом.

Наиболее ярким симптомом, определяемым при объективном осмотре, является желтушность кожных покровов и слизистых. Интенсивность желтухи зависит от про­должительности и полноты обтурации желчных протоков и отражает уровень содержа­ния билирубина в крови. Видимая желтушность появляется при содержании в сыворот­ке крови 34,2 мкмоль/л билирубина. Лица с бедным жировым слоем выглядят более желтушными, чем полные. Больные с анемией кажутся менее желтушными. При холедохолитиазе с вентильным камнем желтуха может быть перемежающейся. При дли­тельных желтухах цвет кожных покровов приобретает зеленоватый, землистый отте­нок, что часто бывает при альвеококкозе (так называемая «черная» желтуха).

Кожный зуд всегда сопровождает холестаз, нередко он даже предшествует появ­лению желтухи. Часто на коже определяются следы от расчесов, ссадины. При длитель­ных желтухах могут появляться точечные геморрагии, кровоподтеки в местах инъек­ций, наложения жгутов.

Увеличение печени наблюдается при механической желтухе практически при всех заболеваниях и может быть вызвано как развитием патологического процесса (кисты, опухоли), так и застоем желчи. В диагностике имеет значение характер увеличения пе­чени: при опухолях можно определить бугристость, при эхинококкозе - «печеночный горб» (выпячивание брюшной стенки в правом подреберье и даже деформация грудной клетки). При альвеококкозе в области пальпируемого узла прощупывается «каменис­тая» плотность (симптом Любимова). При описторхозе обычно наблюдается диффуз­ное увеличение печени, она плотновата при пальпации. Для опухолей БДС, головки поджелудочной железы характерен определяемый при пальпации симптом Курвуазье (80% случаев) - увеличенный безболезненный желчный пузырь. Последний может быть увеличен и при раке желчного пузыря, остром холецистите, но в этих случаях он плот­ный за счет раковой инфильтрации или воспаления и болезненный.

Тяжелые формы длительной механической желтухи могут привести к развитию портальной гипертензии, при этом у больных определяются расширение вен брюшной стенки в виде головы медузы, «лягушачий» живот за счет асцита.

Аускультация печени позволяет определить симптом дрожания гидатид при эхинококкозе, сосудистые шумы при сосудистых опухолях.

При длительных желтухах в результате нарушения обезвреживающей функции печени развивается печеночная недостаточность. Она характеризуется печеночной эн­цефалопатией: заторможенностью, нарушением сна (сонливость днем, бессонница но­чью), затруднением речи, нарушением почерка, потерей массы тела. В дальнейшем раз­вивается печеночная кома, признаками которой являются спутанность сознания, пече­ночный запах изо рта.

Существует несколько классификаций механических желтух. По степени билирубинемии различают легкую степень (уровень билирубина до 100 мкмоль/л), среднюю (101— 200 мкмоль/л) и тяжелую (более 200 мкмоль/л). По клиническому течению механическая желтуха может быть острой, прогрессирующей, стабильной, перемежающейся, рецидиви­рующей, хронической. По уровню блока желчных путей различают высокий блок — на уровне ворот печени, на уровне супрадуоденального отдела холедоха; низкий блок — на уровне дистального отдела холедоха, БДС, головки поджелудочной железы. По наличию осложне­ний механическая желтуха может быть неосложненной и осложненной холангитом, пече­ночной недостаточностью.

Диагностика механической желтухи. Диагностика механической желтухи про­водится в несколько этапов. Задача 1-го этапа — выяснить характер желтухи, т.е. отдиф­ференцировать обтурационную желтуху от гемолитической и паренхиматозной. Задача второго этапа — установить причину и третьего — уровень обтурации желчных путей, т.е. определить, какое заболевание привело к закупорке протоков и на каком уровне билиар­ного тракта это произошло.

Тщательно собранный анамнез позволяет определить или отвергнуть гемолитичес­кую желтуху как симптом некоторых врожденных заболеваний. При диагностике парази­тарных заболеваний следует выяснить, не проживает ли больной в эндемичном районе, занимается ли охотой, звероводством, употребляет ли в пищу сырую рыбу.

Большое значение имеют лабораторные методы исследования. Общий анализ крови позволяет выявить анемию, выраженность которой пропорциональна длительности желтухи, умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. У больных с паразитарными заболе­ваниями печени наблюдается повышение числа эозинофилов (при эхинококкозе до 30%).

Выраженные изменения показывает биохимический анализ и прежде всего в пиг­ментном обмене, так как именно нарушение обмена желчных пигментов играет ключевую роль в патофизиологии механической желтухи. В течение суток печень выделяет в желчь от 0,5 до 2,1 г билирубина. Материалом для его образования является гемоглобин эритроци­тов. Последний, расщепляясь в ретикулоэндотелиальной системе селезенки, костного моз­га, печени, лимфоузлов, путем окислительно-восстановительных реакций преобразуется в билирубин. Этот билирубин, связанный только с альбумином, который является его пере­носчиком в плазме, называется свободным, неконъюгированным. Он нерастворим в воде, поэтому не может выделяться в мочу и дает с диазореактивом непрямую реакцию, т.е. толь­ко после добавления спирта, отсюда его другое название - непрямой. В паренхиме печени свободный (неконъюгированный, непрямой) билирубин, отщепляя альбумин, соединяется с глюкуроновой кислотой, экскретируется в желчные канальцы и поступает с желчью в кишечник. Билирубин, связанный с глюкуроновой кислотой, дает прямую реакцию с диа­зореактивом, растворяется в воде и называется прямым, конъюгированным, несвободным. Повышение значений непрямого (свободного) билирубина говорит о повышенном распаде эритроцитов, что бывает при гемолитической желтухе, либо о нарушении связывания его в печени с глюкуроновой кислотой. Попадая в кишечник, билирубин восстанавливается под воздействием бактериальных дегидрогеназ в бесцветные уробилиногеновые тела (хромо­гены). Значительная часть преобразованного билирубина (85-90%) возвращается в печень и другие ткани ретикулоэндотелиальной системы, часть выделяется с калом, окрашивая его в коричневый цвет (стеркобилин). Другая часть попадает в почки и выделяется в виде уро­билина, придавая моче желто-оранжевый цвет.

Повышение уровня прямого билирубина (несвободного, конъюгированного) в плаз­ме всегда является признаком патологического процесса и говорит о нарушении экскре­ции билирубина. Для определения содержания билирубина и его фракций в сыворотке крови чаще применяется колориметрический метод Ван ден Берга или Ендрашика. В норме содержание общего билирубина составляет 3,4-17,1 мкмоль/л (по Ван ден Бер­гу), или 6,8-20,5 мкмоль/л (по Ендрашику). Содержание прямого билирубина не долж­но превышать 25% от общего. При механической желтухе в результате непроходимости желчных путей и всасывания в кровь прямого билирубина содержание его в сыворотке крови значительно увеличивается. При длительной желтухе наступает токсическое по­вреждение гепатоцитов, которое нарушает связывание билирубина с глюкуроновой кис­лотой, поэтому увеличивается содержание и непрямого билирубина, что является при­знаком неблагоприятного течения болезни.

Нарушения белкового обмена чаще всего выражаются в диспротеинемии за счет уменьшения альбуминов и повышения глобулинов, в частности g-глобулинов. Сниже­ние общего белка наблюдается только при длительном холестазе. Для желтух парази­тарного генеза характерна гиперпротеинемия.

При длительной желтухе могут быть положительны осадочные пробы (сулемо­вая, тимоловая), свидетельствующие о вторичном токсическом повреждении печеноч­ных клеток.

Значительные изменения в сторону угнетения обнаруживаются при исследова­нии свертывающей системы крови, что объясняется как непоступлением желчи в ки­шечник, так и интоксикацией.

Для механической желтухи характерно повышение активности экскреторных фер­ментов, т.е. щелочной фосфатазы (норма 139-360 нмоль-с/л), содержание аминотрансфераз (АЛТ, ACT) на ранних сроках заболевания не изменяется, так как они являются марке­рами цитолиза и некроза гепатоцитов, но при длительной желтухе может увеличиваться, однако никогда не достигает значений, характерных для паренхиматозной желтухи.

Из других нарушений при длительной желтухе развивается гиперхолестеринемия.

В диагностике механической желтухи используются также иммунологические исследования. Отмечается угнетение как гуморального, так и клеточного звена имму­нитета. Иммунологические исследования имеют значение в большей степени для оцен­ки тяжести состояния больных. Для диагностики паразитарных заболеваний печени при­меняются серологические методы. В 70-95% случаев при эхинококкозе и альвеококкозе положительна внутрикожная проба Казони с эхинококковой жидкостью.

В анализах мочи при неполном блоке желчных путей определяются желчные кис­лоты и уробилин, при полном - желчные кислоты. Моча темного насыщенного цвета (цвета пива); в кале отсутствует стеркобилин, он обесцвечен, глинистого вида, при не­полном блоке реакция на стеркобилин слабо положительна.

Рентгенологические исследования в диагностике механической желтухи имеют большое значение. Применяются все методы - от обзорной рентгеноскопии брюшной полости до рентгеноконтрастного исследования желудочно-кишечного тракта, желчных путей и сосудистой системы. При обзорной рентгеноскопии можно выявить нарушения размеров печени, ее контуров, высокое стояние купола диафрагмы и нарушение его под­вижности. На обзорной гепатограмме при паразитарных заболеваниях печени (эхино­коккозе, альвеококкозе) наблюдается обызвествление: при эхинококкозе - линейной фор­мы, при альвеококкозе - в виде неправильных пятен (симптом «известковых брызг»). Более информативна гепатография в условиях пневмоперитонеума, позволяющая уста­новить прорастание опухоли печени в другие органы. Для доброкачественных процес­сов в печени (в отличие от злокачественных) характерна гипертрофия непораженных отделов органа. При гнойниках, кистах можно выявить уровень жидкости и газ над ней. При желчно-каменной болезни примерно у 25% больных обзорная рентгеноскопия по­зволяет обнаружить обызвествленные камни желчного пузыря, обызвествление стенок пузыря («фарфоровый» желчный пузырь).

При контрастной рентгеноскопии желудка иногда наблюдаются симптомы сдав­ления или оттеснения его различными патологическими образованиями печени, голов­ки поджелудочной железы, признаки варикозного расширения вен. Многое в диагнос­тике опухолей, кист поджелудочной железы, хронических панкреатитов дает дуоденография, особенно в условиях гипотонии. Гипотония (релаксация) ДПК достигается либо введением в нее через зонд 2% -ного новокаина, либо приемом 2-3 таблеток аэрона. Гипотония позволяет получить тугое наполнение ДПК, вследствие чего ее контуры ста­новятся четкими. При доброкачественных процессах поджелудочной железы определя­ются сдавление нисходящей части ДПК, двойной контур задней стенки - симптом «ку­лис». Для опухолей головки поджелудочной железы характерны прорастание стенок ДПК, дефекты наполнения, симптом Фростберга - Е-образная деформация нисходяще­го отдела ДПК (симптом обратной тройки). При раке БДС наблюдаются дефект напол­нения, ампутация складок (примерно у 64% больных). Подобную картину дает и рак дистального отдела холедоха.

Широкое применение для диагностики различных очаговых заболеваний печени нашла компьютерная томография, эффективность которой в дифференциальной диаг­ностике составляет 92-96%. При механической желтухе определяется видимое без кон­трастирования расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Хо­рошо видны камни в желчном пузыре, в протоках - только при их высокой плотности.

Для выявления патологических процессов в желчном пузыре и желчных протоках применяются пероральная и внутривенная холецистохолангиография. Однако при уровне билирубина более 34 мкмоль/л эти методы неинформативны. В таких случаях прибегают к введению контраста непосредственно в желчные пути. Существует несколько методик.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧПХГ) - контраст вводят в рас­ширенные внутрипеченочные протоки путем их чрескожной пункции специальной иг­лой Хиба под контролем рентгенотелевизионной установки, компьютерного томографа или УЗИ-аппарата. Противопоказанием к этому исследованию являются асцит, пече­ночная недостаточность, значительные нарушения свертывающей системы крови, гной­ный холангит, эхинококкоз печени.

Не показана ЧЧПХГ и при описторхозе из-за опас­ности повреждения подкапсульных холангиоэктазов и желчеистечения. Эффективность метода составляет 95-96%. При камнях протоков определяется дефект наполнения, при опухолях - сужение протоков, изъеденность их контуров либо полная окклюзия в виде обрыва протока, при этом выше места препятствия определяется предстенотическое расширение. ЧЧПХГ дает высокий процент осложнений (6-10%).

Ангиография, т.е. контрастное исследование сосудов печени, позволяет устано­вить характер патологического процесса в печени, приведшего к желтухе. Для контрас­тирования артерий производят катетеризацию чревной артерии по Сельдингеру (целиакография) или селективную катетеризацию печеночной артерии. Контрастирование пор­тальной системы осуществляется введением контраста в селезенку путем пункции либо в пупочную вену, которая впадает в левую ветвь воротной вены. Пупочная вена у взрос­лых сохраняет свой просвет и может быть катетеризирована внебрюшинно. Контраст­ное исследование печеночных вен проводится реже, когда нужно выяснить взаимоотно­шения очагового процесса в печени с ее кавальными воротами. Контраст вводится либо путем катетеризации бедренной вены по Сельдингеру и проведения зонда в печеночные вены, либо через правую плечевую или локтевую вены.

Изотопное исследование применяется как для диагностики очаговых процессов печени, так и для установления характера желтухи. Все очаговые процессы в печени (кроме сосудистых опухолей) дают дефекты наполнения радиофармпрепарата. В норме через 40 минут после введения радиоизотопного технеция он обнаруживается в ДИК. При обтурационной желтухе радиоиндикатор скапливается в желчных путях, в кишеч­ник не поступает или поступает с задержкой; происходит его выделение почками.

Биопсия печени применяется как для диагностики заболеваний печени, так и для диагностики желтух неясной природы. Противопоказанием к ней являются длительная желтуха (более 5 недель), геморрагический диатез, гнойные процессы в печени, эхинококкоз, тяжелое состояние больных, застойная печень. Биопсия осуществляется специ­альными иглами типа Менгини, Сильвермана, Золотова, которые как бы «выкусывают» кусочек ткани. Информативность биопсии печени в дифференциальной диагностике желтух невелика, особенно для разграничения механической желтухи и гепатитов, про­текающих с холестатическим компонентом.

Прицельная биопсия под контролем лапароскопа, компьютерного томографа, уль­тразвукового аппарата применяется в основном для дифференциальной диагностики очаговых процессов, приведших к желтухе. Она дает меньше осложнений и применяет­ся даже при эхинококкозе.

Дополнительную информацию дает реогепатография. Оказывается, что измене­ния печеночного кровотока даже предшествуют биохимическим нарушениям. При ме­ханическом холестазе печеночный кровоток замедляется.

Очень широкое применение в диагностике механической желтухи нашли эндос­копические методы исследования. ЭГДС позволяет оценить состояние БДС, диагности­ровать его стеноз, опухоли, полипы, вколоченные камни, по наличию или отсутствию желчи в ДПК судить о характере желтухи. Помимо этого, можно выявить признаки сдав­ления, прорастания стенок ДПК и желудка каким-либо патологическим процессом, ло­кализованным в печени, поджелудочной железе. Для установления причины и уровня обтурации желчных путей проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ): катетеризируется БДС и в желчные и панкреатические протоки под контролем рентгенотелевизионной установки вводится контраст. Точность диагно­стики камней холедоха достигает 92-95%, конкременты выглядят как дефект наполне­ния округлой или полигональной формы. При стенозе БДС терминальный отдел холе­доха имеет вид писчего пера, при стенозе терминального отдела холедоха сужение но­сит протяженный характер, при склерозирующем панкреатите терминальный отдел холедоха имеет вид копья, при раковых стриктурах терминального отдела холедоха на­блюдается либо обрыв его, либо сужение с нечеткими, изъеденными контурами. ЭРХПГ особенно информативна при низком блоке билиарного дерева (100%). Осложнений при ЭРХПГ значительно меньше (около 7%), чем при ЧЧПХГ, основные - острый панкреа­тит, острый холангит. Иногда применяется сочетание ЧЧПХГ и ЭРХПГ.

Лапароскопия до настоящего времени успешно применялась в дифференциальной диагностике желтух и установлении причины и уровня блока желчных путей. Цвет неизме­ненной печени - это вариации коричневого цвета, поверхность гладкая, блестящая, через капсулу просвечивает печеночный рисунок. При механической желтухе печень зеленого цвета, через капсулу могут просвечивать расширенные желчные протоки. По состоянию желчного пузыря можно судить об уровне блока. При низком блоке (на уровне дистального отдела холедоха, БДС, головки поджелудочной железы) желчный пузырь больших разме­ров, напряжен (симптом Курвуазье), при блоке выше устья пузырного протока - спавший­ся. Лапароскопию можно дополнить холецистохолангиографией, т.е. ввести контраст под контролем зрения в желчный пузырь и получить изображение всего желчного дерева.

Высока информативность лапароскопии в диагностике очаговых процессов печени как причины желтухи - альвеококкоза, эхинококкоза, опухолей, абсцессов, кист, а также цирроза, описторхоза.

При описторхозе лапароскопическая картина весьма своеобразна: печень увеличена в размерах, капсула тусклая, под ней просвечивают холангиоэктазы, по нижней поверхнос­ти печени расширены желчные ходы, в левой доле могут определяться мелкие кисты, жел­чный пузырь вялый, атоничен. Информативность лапароскопии может быть повышена за счет прицельной пункционной биопсии патологического очага. Процент осложнений неве­лик - 0,9% (кровотечение, повреждение внутренних органов, желчеистечение). В настоя­щее время лапароскопия для диагностики механической желтухи практически не применя­ется. При комплексном использовании эффективность эндоскопических методов обследо­вания повышается и достигает 95%.

С 1957 г. в диагностике заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны стало широко применяться ультразвуковое исследование (УЗИ). Это неинвазивный, абсолют­но безопасный для больного и врача метод, не имеющий противопоказаний, дающий возможность проводить исследование самой тяжелой категории больных, повторять его в динамике. Абсолютным признаком механической желтухи является расширение жел­чевыводящих путей (рис. 112). При низком блоке визуализируются расширенные внут­ри- и внепеченочные протоки, увеличенный желчный пузырь. Степень расширения за­висит от интенсивности желтухи. Точность диагностики составляет 96-98%. При высо­ком уровне обтурации расширены только внутрипеченочные протоки, желчный пузырь не увеличен. УЗИ позволяет определить и причину обтурации желчных путей. Конкре­менты в желчном пузыре выявляются в 95-99%, в холедохе - в 50-75% случаев. Стрик­туры желчных протоков, опухоли диагностируются сложнее, особенно при локализа­ции их в дистальном отделе. Очень информативно УЗИ в диагностике очаговых процес­сов печени (рис. 113), опухолей желчного пузыря: точность диагностики составляет от 92 до 100%. Весьма своеобразна ультразвуковая картина при описторхозе: желчный пу­зырь растянут, с тонкими плотными стенками, четко визуализируются холангиоэктазы, мелкие кисты, преимущественно в левой доле, отмечается перипортальный и перидуктальный фиброз. Информативность УЗИ может быть увеличена за счет прицельной био­псии печени и пункционной холангиографии.

Дифференциальный диагноз механической желтухи прежде всего нужно про­водить с желтухами другого типа - гемолитической и паренхиматозной. Отдифферен­цировать гемолитическую желтуху несложно: четко прослеживается классическая три­ада - желтуха, спленомегалия, анемия. В биохимическом анализе превалирует непря-

Рис. 112. УЗИ. Резко расширенные внутрипеченочные желчные протоки при альвеококкозе в области ворот печени

Рис. 113. УЗИ печени. Эхинококковая киста печени, рядом расширенный желчный проток

мой билирубин. Труднее дифференцировать механическую желтуху с паренхиматозной, прежде всего с инфекционным гепатитом, протекающим с холестатическим компонен­том. Это сближает желтухи по биохимическим показателям. Основная роль принадле­жит инструментальным методам. Методом скрининга является УЗИ. Абсолютный при­знак механического холестаза - расширение внутрипеченочных желчных протоков, в результате чего они становятся видимыми.

Однако даже с помощью самых современных и совершенных методов доопера­ционного обследования иногда невозможно составить истинное представление о харак­тере, причине и уровне обтурации желчных путей. Процент совпадения дооперацион­ного и интраоперационного диагнозов составляет 80-90%, поэтому ни одно хирурги­ческое вмешательство по поводу механической желтухи не обходится без тщательного интраоперационного исследования желчных путей. Оно включает в себя осмотр, паль­пацию, измерение диаметра холедоха, трансиллюминацию, холангиоманометрию, холангиографию, зондирование желчных протоков, фиброхоледохоскопию, интраопера­ционное ультразвуковое исследование, диагностическую холедохотомию, срочную био­псию. Среди перечисленных методов нет ни одного универсального. Комплексное применение этих методов, но по принципу «необходимое, но достаточное» и «от про­стого к сложному», позволяет поставить правильный диагноз.

Наиболее доступным и информативным из перечисленных методов является инт­раоперационная холангиография. В 1977 г. на Всесоюзном симпозиуме хирургов этот метод был рекомендован как обязательный при операциях на желчном пузыре и желч­ных путях. Холангиография может быть произведена через культю пузырного протока после холецистэктомии либо путем пункции желчного пузыря или холедоха. Для холангиографии применяется подогретый водно-растворимый контраст в концентрации 25­30%. Эффективность холангиографии в диагностике камней холедоха составляет от 90 до 95%. Из других причин желтухи при холангиографии чаще всего диагностируются стриктуры протоков, особенно дистального отдела холедоха и БДС. При опухолях холе­доха, БДС определяются дефекты наполнения, сужения с неровными контурами. При раке головки поджелудочной железы может наблюдаться обрыв холедоха. При описторхозе очень характерна следующая картина: холангиоэктазы, рисунок протоков доходит до капсулы, иногда в их просвете видны полулунные дефекты наполнения за счет тел паразитов. Основная причина желтухи при описторхозе - это стриктуры БДС, холедоха, описторхозные панкреатиты. Описторхозные стриктуры холедоха носят, как правило, протяженный характер - сужение в виде копья, при панкреатитах - тубулярное сужение панкреатического отдела холедоха (рис. 114).

Рис. 114. Интраоперационная холангиография.

Продленная стриктура дистального отдела холе­доха при описторхозном панкреатите

Эффективен в диагностике камней протоков метод интраоперационной рентгено­телевизионной холангиографии, при которой можно визуально наблюдать за продвиже­нием контраста по желчным путям и поступлением его в ДПК.

Современным высокоинформативным методом интраоперационной диагностики является фиброхоледохоскопия, которая дает возможность глазами увидеть препятствие для оттока желчи - камни, опухоль, стриктуру, при необходимости взять биопсию, уда­лить камни холедоха, оценить выраженность холангита, промыть желчные пути. Досто­верность этого метода составляет 98,3%.

Другой современный метод исследования - интраоперационное ультразвуковое исследование при помощи специальных датчиков, которые можно подвергать стерили­зации. Метод особенно эффективен для диагностики камней во внутрипеченочных про­токах, где холангиография часто дает ошибочные результаты. Точность ультразвуковой интраоперационной диагностики 96-98%.

В Томской области наиболее частой причиной механической желтухи после холедохолитиаза и опухолей являются хирургические осложнения описторхоза - стриктуры БДС и терминального отдела холедоха, описторхозные панкреатиты, перихоледохеальный лимфаденит, описторхозный холангит, когда протоки буквально забиты телами описторхисов и описторхозным детритом (продукты жизнедеятельности паразитов, слущенный эпителий). Такие паразитарные желтухи обладают рядом особенностей:

1) вариабельностью клинической картины, обусловленной многообразием причин холестаза, которые очень часто сочетаются между собой;

2) большим процентом холангитов (до 85-90%);

3) наличием биохимических признаков печеночно-клеточной недостаточности уже на ранних этапах;

4) отсутствием выраженного болевого приступа перед развитием желтухи, в ре­зультате чего больные часто ошибочно госпитализируются в инфекционные больницы, онкодиспансер и переводятся в хирургический стационар только после обследования;

5) желтуха часто развивается на фоне других серьезных осложнений основного забо­левания (портальная гипертензия, печеночная недостаточность, гнойники печени и т.д.).

Сказанное в полной мере относится и к желтухам на почве альвеококкоза, эхинококкоза. Отсюда вытекают и некоторые особенности диагностики паразитарных желтух: пре­обладающую роль в распознавании их играют инструментальные методы, а методом скри­нинга является УЗИ. Нужно помнить, что из-за присущих описторхозу склеротических из­менений в стенке протоков расширение их появляется позднее, чем при обтурации камнем, в среднем через 7-8 дней после появления желтухи, поэтому при небольшой длительности холестаза исследование следует повторять в динамике.

Для унификации обследования, ускорения его в клинике применяется схема-ал­горитм обследования, позволяющая установить причину и уровень блока желчных пу­тей в течение 4-5 дней.

Тактика лечения при механической желтухе. Механическая желтуха любой этио­логии является показанием для экстренной госпитализации больных в хирургический ста­ционар и нередко показанием для неотложной операции. Исходы оперативных вмешательств зависят не только от характера заболевания, но и от длительности и интенсивности желту­хи. Причем фактор времени играет решающую роль. Однако послеоперационная леталь­ность при вмешательствах на высоте желтухи в 4 раза выше, чем если оперировать боль­ных после купирования желтухи. Поэтому при регрессирующей желтухе рекомендуется производить операцию через 6-8 дней после ее исчезновения. Другая тактика при прогрес­сирующей желтухе, осложненной гнойным холангитом - оперативное вмешательство ре­комендуется осуществлять в течение 2-3 суток с момента поступления больного. При ста­бильной желтухе, когда уровень билирубинемии остается стабильным, операция должна быть произведена в течение 7-10 суток.

Поскольку результаты оперативных вмешательств значительно лучше, когда боль­ных оперируют после купирования желтухи, необходимым элементом предоперацион-

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛТУХОЙ


ной подготовки считается дооперационная декомпрессия желчных путей, направлен­ная на ликвидацию холестаза. Методы декомпрессии зависят от характера основного процесса, уровня блока желчных путей. При блоке на уровне ворот печени (альвеококкоз, опухоли печени, протоков) осуществляют чрескожную чреспеченочную холангиостомию: под контролем УЗИ-аппарата, рентгенотелевизионной установки пунктируют расширенный внутрипеченочный проток и устанавливают в нем катетер. При низком блоке (на уровне БДС, головки поджелудочной железы) желчную гипертензию можно снять холецистостомией, которую осуществляют лапароскопическим методом. При кам­нях холедоха, стенозе БДС прибегают к эндоскопической папиллосфинктеротомии - рассечению БДС специальной петлей через эндоскоп; камень или сам вываливается в ДПК, или его подвергают дроблению и низводят при помощи корзинки Дормиа.

Вторым по важности компонентом предоперационной подготовки является де­токсикация различными методами: гемодилюция с форсированным диурезом, доступ­ная в любом стационаре, лимфо-, гемосорбция, желчесорбция, гемодиализ, плазмафе­рез, УФО крови, энтеросорбция, экстракорпоральное подключение ксеноселезенки. Сле­дует сказать, что все методы детоксикации более эффективны в условиях декомпрессии желчных путей.

Как уже говорилось, постоянный спутник желчестаза - холангит. Чем длительнее и интенсивнее желтуха, тем он более выражен. Нередко причиной его является анаэроб­ная флора. Поэтому необходимый компонент предоперационной подготовки - антибио­тикотерапия. Применяют антибиотики широкого спектра действия с учетом чувстви­тельности высеянной из желчи флоры внутривенно, внутримышечно, а также использу­ют регионарные пути введения: через пупочную вену либо печеночную артерию. Антибиотики вводят в наружный желчный дренаж несколько раз в день либо устраива­ют промывную систему. Для борьбы с инфекцией используют также лазерное облуче­ние протоков через желчные дренажи, эндолимфатическое введение антибиотиков.

Чрезвычайно важна терапия, направленная на улучшение функции гепатоцитов с це­лью профилактики развития печеночной недостаточности: витамины группы В, С, глюко­за, альбумин, эссенциале. Их действие более эффективно при регионарном введении.

Обязательна коррекция процессов свертывания крови: викасол, аминокапроновая кислота, хлористый кальций, свежезамороженная плазма. Назначается также иммуно­стимулирующая терапия. Предоперационная подготовка проводится параллельно с об­следованием больных.

Объем оперативных вмешательств при механической желтухе определяется характе­ром основного заболевания, длительностью и уровнем обструкции желчных путей, состоя­нием больных. Основная задача - восстановить отток желчи в кишечник или отвести ее наружу Наиболее сложен для хирургической коррекции высокий блок желчных путей. Чаще всего он бывает обусловлен опухолями печени и желчных путей, альвеококкозом, рубцовы­ми стриктурами. При альвеококкозе объем определяется операбельностью заболевания. В случае операбельного процесса выполняют резекцию печени в несколько этапов: 1) отво­дят желчь наружу; 2) делают резекцию печени и дренируют протоки; 3) пересаживают жел­чный свищ в кишечник.

Однако при наличии желтухи чаще всего процесс уже неоперабелен. В этих слу­чаях прибегают к паллиативным желчеотводящим операциям — созданию анастомозов между протоками выше препятствия и желудочно-кишечным трактом. Когда внутрен­нее дренирование невозможно, прибегают к наружному отведению желчи: канюлируют любой доступный желчный проток либо делают операцию Прадери и Сейпола-Куриана — транспеченочный дренаж, позволяющий менять дренажные трубки по мере обту­рации их солями желчных кислот (рис. 115). Иногда прибегают к реканализации про­света протоков специальными дренажами (рис. 116). Поскольку альвеококкоз характе­ризуется медленным ростом, сформировавшиеся наружные желчные свищи пересаживают через 2—3 месяца в кишечник. Эту операцию — фистулоэнтеростомию — в клинике хирургических болезней СибГМУ осуществляют по собственной методике (на пучке дренажей) (рис. 117).

Рис. 117. Фистулоэнтеростомия на пучке дренажей по методике клиники

При желтухах на почве сдавления протоков эхинококковой кистой выполняют зак­рытую или открытую эхинококкотомию, при этом ликвидируется сдавление протоков, желтуха купируется. При прорыве кисты в протоки, помимо эхинококкотомии, делают холедохотомию, удаляют из протоков дочерние пузыри и дренируют холедох.

При рубцовых стриктурах желчных протоков выполняются билиодигестивные соустья на различном уровне с петлей тощей кишки, выключенной по Ру.

При операбельном раке желчных протоков производят радикальную операцию - резекцию протока с наложением анастомоза культи протока и тощей кишки (рис. 118). При неоперабельном раке прибегают к паллиативным желчеотводящим операциям (см. рис. 115, 116).

Рис. 118. Схема операции при опухоли печеночного протока в области ворот печени (опухоль Клацкина)

При желтухе на почве холедохолитиаза на первом этапе делают эндоскопическую папиллосфинктеротомию, в результате чего конкременты сами отходят в ДПК либо их низ­водят. На втором этапе открытым или лапароскопическим путем удаляют желчный пузырь. При вколоченных камнях, крупных конкрементах холедоха приходится прибегать к холедо­хотомии, удалению камней, после чего холедох обязательно дренируют. При невозможнос­ти удалить вколоченный камень накладывают холедоходуоденоанастомоз (ХДА). При стрик­турах БДС на почве ЖКБ выполняют холецистэктомию, супрадуоденальную холедоходуоденостомию по методу клиники с обязательным наданастомозным дренированием. При описторхозных стриктурах БДС, холедоха из-за их протяженности эндоскопическую папиллосфинктеротомию делать опасно, так как рассечение папиллы более чем на 1,5 см чре­вато кровотечением, повреждением задней стенки ДПК, развитием панкреатита. Методом выбора при описторхозных стриктурах, на наш взгляд, является супрадуоденальный холе­доходуоденоанастомоз (СД ХДА).

При операбельном раке БДС производят папиллэктомию или панкреатодуоденаль­ную резекцию (рис. 119). При неоперабельном раке накладывают холецистоэнтероанастомоз. При операбельном раке головки поджелудочной железы выполняют панкреато­дуоденальную резекцию (см. рис. 119), при неоперабельном - холецистоэнтеростомию

Рис. 119. Схема панкреатодуоденальной резекции при раке поджелудочной железы

Рис. 120. Схема операции холецистоэнтеростомии при неоперабельных раках головки поджелудочной железы

(рис. 120), у особо тяжелых больных - холецистостомию для отведения желчи наружу, лучше лапароскопическим способом (см. рис. 62).

В послеоперационном периоде продолжают терапию, начатую до операции. Наи­более тяжелые осложнения: острая печеночная и печеночно-почечная недостаточность, ДВС-синдром, желчный перитонит, острый панкреатит. Высок процент гнойных ослож­нений. Послеоперационная летальность составляет от 9 до 30% и напрямую зависит от длительности желтухи.

Профилактика механических желтух - своевременное лечение заболеваний, могущих осложниться непроходимостью желчных путей.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф.. Клиническая хирургия. Том 2. 2008

Еще по теме Механическая желтуха:

  1. Лечение черной желтухи и сочетания обеих желтух
  2. Желтуха
  3. Желтуха.
  4. Желтуха
  5. 37. ЖЕЛТУХА
  6. Синдром желтухи
  7. Желтуха
  8. Желтуха
  9. Желтуха
  10. ЖЕЛТУХА И ГЕПАТОМЕГАЛИЯ
  11. Желтуха у новорожденных
  12. Ребенок, больной желтухой
  13. Острая желтуха
  14. Патофизиологические механизмы желтухи
  15. Дифференциальная диагностика желтух новорожденных:
  16. Желтухи новорождённых
  17. Желтая и черная желтуха
  18. Гемолитические желтухи