<<
>>

Свищи прямой кишки (хронический парапроктит)

Хронический парапроктит - заболевание, являющееся, как правило, следствием пе­ренесенного острого парапроктита и характеризующееся наличием внутреннего отверстия в прямой кишке, свищевого хода, наружного отверстия на коже промежности и различных по выраженности рубцово-воспалительных изменений в стенке кишки и мягких тканях промежности.

Свищ - это гнойный проход в клетчатке, окружающей прямую кишку и задний проход. Большинство свищей прямой кишки (92-96%) полные, т.е. имеют как внутреннее, на слизистой оболочке прямой кишки, так и наружное отверстие свищевого хода, располагающееся на коже промежности. Свищ, имеющий связь только с кожей или только со слизистой оболочкой, является неполным. От 4 до 8% свищей относятся к неполным внутренним свищам, имеющим только внутреннее отверстие, расположенное чаще всего в задней крипте. Хронический пара­проктит встречается у лиц обоего пола, хотя у мужчин он наблюдается в 2 раза чаще, чем у женщин. Параректальные свищи встречаются преимущественно у лиц молодого работоспособ­ного возраста. У детей хронический парапроктит отмечается крайне редко.

Около 10% свищей прямой кишки имеют в своей основе специфическое воспале­ние и являются результатом туберкулезного, сифилитического, актиномикотического процесса или болезни Крона. В остальных 90% случаев в основе возникновения пара­ректального свища лежит перенесенное острое воспаление клетчатки малого таза с пер­вичным поражением анальных желез в области крипт прямой кишки, которое вызыва­ется кишечной микрофлорой.

Классификация свищей прямой кишки

Различают:

Полные свищи прямой кишки, имеющие внутреннее и наружное свищевое отверстие. Неполные наружныге свищи, открывающиеся только на коже промежности. Неполныге внутренние свищи, открывающиеся только внутрь, в полость пря­мой кишки.

Наиболее целесообразна классификация А. Паркса (A. Parks), оптимально корре­лирующая между анатомическими структурами и выбором метода хирургического ле­чения больного:

1. Интерсфинктерныге свищи:

а) простые низкие;

б) высокие наружные;

в) высокие полные;

г) высокие внутренние;

д) с параректальными абсцессами;

е) вторичные при заболеваниях других органов таза.

2. Транссфинктерныге свищи:

а) неосложненые;

б) высокие наружные;

в) высокие полные;

г) высокие внутренние;

д) с параректальными абсцессами;

е) вторичные при заболеваниях других органов таза.

3. Супрасфинктерныге свищи:

а) неосложненые свищи;

б) высокие наружные;

в) высокие полные;

г) высокие внутренние;

д) с параректальными абсцессами;

е) вторичные при заболеваниях других органов таза.

4. Экстрасфинктерные свищи:

а) вторичные прямокишечные;

б) вторичные посттравматические;

в) вторичные, связанные с аноректальными заболеваниями;

г) вторичные, связанные с воспалительными заболеваниями таза.

Клиническая картина свищей прямой кишки зависит от их характера и распро­страненности. Из основных признаков заболевания на первом месте - выделение гноя из наружного кожного отверстия свища. В начальной стадии заболевания отмечается обильное и постоянное выделение густого сливкообразного гноя, который в дальней­шем становится более скудным и жидким.

В более поздние сроки заболевания количе­ство гноя зависит от длины и ширины свищевого хода, а также определяется количе­ством ответвлений и наличием полостей. Как правило, спустя 3-4 месяца от момента самопроизвольного вскрытия свища отмечается скудное гнойное отделяемое (от несколь­ких капель до 2-3 мл в сутки). Бактериологическое исследование чаще всего обнаружи­вает аэробную флору, иногда смешанную с анаэробами.

При наружных неполных свищах больного беспокоят постоянное раздражение кож­ных покровов около свищевого отверстия, влажность и зуд. Незначительная боль при нару­шении оттока гноя из закрывшегося свища усиливается, приобретает интенсивный и по­стоянный характер. В ряде случаев на протяжении длительного времени, иногда в течение нескольких лет, свищи проявляют себя только скудными выделениями гноя из наружного свищевого отверстия. Иногда, в период ремиссии, возможно усиление болей, которое ука­зывает на недостаточный отток гноя и формирование гнойника. При полных свищах из наружного свищевого отверстия могут произвольно отходить газы, иногда даже кусочки кала. При неполных внутренних свищах наружных признаков нет, но при акте дефекации отмечается выделение гноя вместе с каловыми массами. Если свищ открывается в аналь­ный канал, больных беспокоят зуд, мацерация в области промежности.

У многих больных наблюдаются частые обострения (до 5-6 раз в год) или более редкие (один раз в 2-3 года). Однако независимо от частоты обострений воспалитель­ного процесса все эти формы относятся к хроническим рецидивирующим парапрокти­там, при которых прорыв последующего, вновь сформировавшегося гнойника проис­ходит или в области старого свищевого хода, или на новом месте - чаще по соседству с предыдущим или на некотором расстоянии от него.

Длительно существующий инфекционно-воспалительный процесс приводит к возникновению ряда осложнений в области прямой кишки и соседних органах и тка­нях. Наиболее значимы пектеноз, проявляющийся рубцовой деформацией анального канала (4%), и малигнизация свищей прямой кишки (0,3%).

Диагностика хронических парапроктитов. Больной хроническим парапрокти­том обращается с жалобами на наличие свища в области промежности с характер­ными выделениями из него. Исследование свища проводят в хорошо освещенной перевязочной. Удалив предварительно волосы с промежности до нижней поверхно­сти мошонки или задней поверхности больших половых губ, после опорожнения кишечника с помощью очистительных клизм больного осматривают в положении как для камнесечения. Для исследования необходимо приготовить: два пуговчатых зонда (один прямой, другой изогнутый на конце под прямым углом); ректальное зеркало; шприц емкостью 2 мл; прямой корнцанг для введения в прямую кишку марлевых тампонов; стерильный раствор метиленового синего; марлевые тампоны или шарики.

При осмотре оценивают состояние кожных покровов промежности, ягодичных областей и межъягодичной складки, визуализируют наличие свищевых отверстий на коже, участков мацерации, определяют характер экссудата.

Пальпация позволяет выявить консистенцию перианальных тканей - наличие руб­цовых деформаций, фиброзных тяжей и уплотнений. При пальцевом исследовании пря­мой кишки оценивают тонус сфинктера, состояние стенок, наличие тех или иных пато­логических изменений.

Важным и обязательным исследованием при хроническом парапроктите является зондирование наружного отверстия свищевого хода. При этом определяются его на­правление, возможное ветвление в тканях промежности, отношение к волокнам сфинк­тера прямой кишки, наличие полостей и расширений. Целесообразно совмещать зонди­рование с пальцевым исследованием прямой кишки. В такой комбинации вероятность идентификации направления и других диагностических проявлений свища значитель­но возрастает.

Можно перед зондированием применить правило определения возможного направ­ления свищевого хода: в положении больного на спине анальный канал условно делят во фронтальной плоскости на две полуокружности - переднюю и заднюю. Если свищ откры­вается кпереди от плоскости, то обычно он имеет прямое направление, а внутреннее отвер­стие находится в передней полуокружности анального канала. При расположении наруж­ного отверстия свища кзади от плоскости свищевой ход имеет изогнутое направление, и внутреннее отверстие открывается, как правило, в задней крипте. Передние свищи, распо­лагающиеся более чем в 3 см от анальной складки, также имеют заднее изогнутое направ­ление и открываются в задней крипте. Предварительная инсуффляция воздуха в наружное свищевое отверстие или контрастирование хода красителем позволяет с большей вероятно­стью определить локализацию внутреннего отверстия при пальпации или аноскопии.

Фистулография считается важным диагностическим методом при сложных и реци­дивирующих свищах, особенно при транс- и экстрасфинктерных. Она позволяет судить о направлении, разветвлении свищевого хода, его размерах, наличии полостей и затеков в параректальной клетчатке, а также о локализации внутреннего отверстия. Предварительно катетер, введенный в наружное отверстие свища, закрепляется кисетным швом, накладыва­емым под местной анестезией, что позволяет достичь герметичности во время процедуры.

В прямую кишку вводится газоотводная трубка с рентгеноконтрастными метками и выпол­няется рентгенография в положении больного лежа на спине и в латеропозиции во время введения водорастворимого контраста в свищевой ход через катетер.

Современные диагностические возможности позволяют выполнять КТ-исследование таза с контрастированием свищевых ходов, внутрианальное ультразвуковое ска­нирование в сложных клинических случаях, когда в патологический процесс вовлечены соседние органы малого таза.

Ректороманоскопия обязательна для всех больных с хроническим парапрокти­том. Это исследование позволяет выявить наличие сопутствующего проктита, проктосигмоидита, неспецифического язвенного колита или болезни Крона, что, несомненно, имеет значение в выборе лечебной тактики. Кроме того, детальный осмотр анального канала позволяет локализовать внутреннее отверстие свища, наличие в стенке кишки рубцового процесса, сопутствующего геморроя, анальной трещины, анальных полипов, криптита. Для таких сложных случаев используется ультразвуковая диагностика. Ис­следование с помощью ядерно-магнитного резонанса также дает хорошие результаты.

Кроме определения локализации и распространенности свищевых ходов, в зада­чи диагностики входит установление природы свища. Для свищей туберкулезной этио­логии характерны следующие признаки: безболезненное возникновение воспалитель­ного инфильтрата, переходящего в холодный абсцесс; фиолетовый оттенок кожи вок­руг наружного отверстия свища; подрытые зубчатые края наружного отверстия или такого же вида плоская язвочка по его окружности; обильная секреция жидкого гноя; избыточный рост бледных грануляций (признак менее постоянный). Диагностика ту­беркулезных свищей прямой кишки у больных, не имеющих активных специфических изменений в легких, по клиническим признакам заболевания представляет значитель­ные трудности, в связи с чем на первый план выступают гистологические и бактерио­логические исследования. Большинство авторов отдают предпочтение биопсии участ­ков свищевого хода и гистологическому исследованию материала.

При диагностике хронического парапроктита необходимо помнить о ряде заболе­ваний, которые проявляются наличием свища с гнойным отделяемым в перианальной области. Это эпителиальный копчиковый ход, который встречается у 4-5% лиц с заболе­ваниями прямой кишки, при котором первичные свищевые отверстия находятся в межъя­годичной складке. Врожденные кистозные образования параректальной клетчатки со­ставляют до 25% всех образований пресакральной области. Хронический парапроктит приходится дифференцировать с дермоидными и тератоидными кистами, злокачествен­ными параректальными опухолями и опухолями прямой кишки, актиномикозом и ту­беркулезом, остеомиелитом костей таза, болезнью Крона.

Для эпителиальных копчиковых ходов характерно наличие более или менее длин­ного, выстланного эпителием слепого канала, расположенного по средней линии в про­екции копчика; наружное отверстие свищевого хода расположено строго в межъягодич­ной складке на расстоянии 6-8 см от заднего прохода; большое значение имеет анамнез.

Дермоидные кисты копчиковой области встречаются сравнительно редко; диаг­ноз может быть установлен по локализации свища, наличию короткого свищевого хода и на основании гистологического исследования отделяемого (плоский эпителий, кру­пинки сала, иногда присутствуют волосы).

Об остеомиелите костей таза (лобковой, седалищной, крестца, копчика) свиде­тельствуют отдаленное от анального кольца расположение наружного отверстия свища, обильные и постоянные гнойные выделения, болезненность при пальпации тазовых костей, а также результаты рентгенологических методов исследования.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки яв­ляется хирургический. В связи с тем, что возникновение свища в 90% случаев связано с инфекционным процессом в анальных железах, лишь удаление желез и свищевого хода приводит к разрешению патологического процесса в параректальной области.

Основные задачи хирургического лечения:

- ликвидация внутреннего свищевого отверстия;

- вскрытие или иссечение параректальных абсцессов;

- иссечение свищевого хода;

- минимизация вмешательства на наружном сфинктере для предотвращения его несостоятельности;

- заживление ран с минимальным рубцеванием.

Лечение интерсфинктерных свищей. Оперативное вмешательство выполняют под спинно-мозговой или общей анестезией. Свищевой ход контрастируют красителем. После разведения стенок анального канала ректальным зеркалом через наружное отверстие свища в просвет кишки вводят желобоватый зонд, по которому рассекают мостик мяг­ких тканей над ним. После этого свищевой ход вместе с внутренним и наружным отвер­стиями иссекают. При наличии параректального абсцесса производят его вскрытие с иссечением и выскабливанием. Проведение предоперационной антибактериальной про­филактики инфекционных осложнений позволяет выполнять послойное ушивание раны с наложением первичного шва. При больших размерах полости, образовавшейся после иссечения абсцесса, ее дренируют трубчатыми дренажами с активной аспирацией. В прямую кишку вводят газоотводную трубку с мазевым марлевым тампоном.

Лечение транссфинктерных свищей. Оперативное вмешательство выполняет­ся под спинно-мозговой или общей анестезией. Свищевой ход контрастируют красите­лем и после введения зонда через наружное свищевое отверстие оценивают его распо­ложение по отношению к волокнам сфинктера. Если свищ проходит в дистальной части сфинктера, составляющей менее половины его протяженности, выполняется пересече­ние мостика мягких тканей вместе с частью волокон сфинктера, иссечение рубцовых и измененных тканей, составляющих свищевой ход. При наличии параректального абс­цесса производят его вскрытие с последующим иссечением стенок и разветвлений. После этого пересеченные края волокон сфинктера ушивают монофиламентными рассасыва­ющимися нитями без захвата в шов слизистой оболочки прямой кишки. Дно раны и кожу ушивают кетгутовыми нитями. Возможные остаточные полости дренируют труб­чатыми дренажами с активной аспирацией либо двухпросветными с промывным дре­нированием. В прямую кишку на сутки вводят газоотводную трубку с марлевым мазе­вым тампоном.

Существует мнение, что в ситуации, когда свищевой ход разделяет сфинктер на равные части либо проходит в его проксимальном отделе, следует выполнять иссечение свищевого хода до стенки прямой кишки с последующим проведением лигатуры через внутреннее отверстие свища (см. рис. 194). Лигатура укладывается ближе к сагитталь­ному шву промежности, для чего возможно продление кожного разреза, и туго затягива­ется до полного обхвата порции сфинктера и мягких тканей промежности. Часть после­операционной раны, прилегающей к прямой кишке, не ушивают, а рыхло тампонируют турундами с мазью. В прямую кишку на сутки вводят газоотводную трубку с марлевым мазевым тампоном.

Во время последующих перевязок производят периодическое дозированное под­тягивание лигатуры до того момента, пока не произойдет ее прорезывание через обхва­ченные подлежащие ткани, что обеспечивает минимальный риск развития несостоя­тельности сфинктера в послеоперационном периоде. Рана промежности заживает вто­ричным натяжением.

Лечение супрасфинктерных свищей. Этапы оперативного вмешательства сходны с таковыми при операции по поводу транссфинктерных свищей. Единственным отли­чием является обязательное дренирование остаточной ишиоректальной полости в свя­зи с большим объемом иссекаемых мягких тканей. Целесообразна изначальная уста­новка перфорированного трубчатого дренажа с последующим поэтажным ушиванием дна раны.

Лечение экстрасфинктерныкх свищей. Оперативное вмешательство выполняется под спинно-мозговой или общей анестезией. Из большого количества оперативных вме­шательств, предложенных для лечения экстрасфинктерных свищей, наиболее прием­лемы, по общему мнению, следующие: операция с иссечением свищевого хода и пере­мещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки и операция с иссече­нием свищевого хода и проведением лигатуры. При первом варианте после кон­трастирования свища красителем он препарируется в виде тяжа до стенки прямой киш­ки с последующим отсечением у основания и ушиванием культи кетгутовыми нитями двумя рядами швов. При наличии полости в параректальной клетчатке она вскрывает­ся, выскабливается и иссекается. После разведения стенок прямой кишки над внутрен­ним отверстием свища производят мобилизацию участка слизистой оболочки прямой кишки 1,5-2 см шириной и 3-4 см длиной (рис. 195, а). Внутреннее отверстие свище­вого хода ушивается отдельными кетгутовыми швами. После отсечения участка слизис­той оболочки со свищевым дефектом лоскут перемещается и фиксируется (рис. 195, б, в).

Рана промежности ушивается поэтажно с дренированием трубчатыми дренажа­ми, а в прямую кишку вводится на сутки газоотводная трубка с мазевым тампоном. Операция с иссечением свища и проведением лигатуры выполняется так же, как и при транссфинктерных свищах.

Послеоперационный период. После устранения анального свища необходимо задерживать стул в течение 5-6 дней. Первую перевязку делают через 3 дня, после об­щей ванны. Раневую поверхность обрабатывают антисептиками и вводят мазевые там­поны. Вторую перевязку со сменой тампона делают через 2-3 дня после первой. После-

Рис. 195. Закрытие внутреннего отверстия параректального свища по Джед-Робле

дующие перевязки производят ежедневно после общей ванны. После заполнения поло­сти грануляционной тканью больной может быть выписан из стационара на амбулатор­ное лечение.

<< | >>
Источник: Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф.. Клиническая хирургия. Том 2. 2008

Еще по теме Свищи прямой кишки (хронический парапроктит):

  1. Парапроктит и свищи прямой кишки
  2. Парапроктиты и свищи прямой кишки
  3. ФОРМИРОВАНИЕ ИЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ J-ОБРАЗНОГО РЕЗЕРВУАРА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
  4. Заболевания прямой кишки (геморрой, трещина заднего прохода, выпадение кишки, полипы)
  5. Рак прямой кишки
  6. Выпадение прямой кишки
  7. Полипы прямой кишки
  8. Травмы прямой кишки
  9. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
  10. Выпадение прямой кишки (prolapsus recti)
  11. Резекция прямой кишки
  12. Неоадьювантное и адьювантное лечение рака прямой кишки
  13. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ: СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ В ЕВРОПЕ
  14. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ КРУПНЫХ АДЕНОМ ПРЯМОЙ КИШКИ
  15. ПОКАЗАНИЯ К ПАРААОРТАЛЬНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
  16. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ