<<
>>

Выпадение прямой кишки (prolapsus recti)

Выпадение прямой кишки - сравнительно редкий вид заболевания, частота его в проктологии составляет 0,3-5,2%. Оно было известно еще Гиппократу, Амбруазу Паре и другим врачам далекого прошлого. Начинается чаще всего в детском возрасте.

До 30% боль­ных - лица в возрасте до 15 лет, 60% - 20-50 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. В 1907 г. Н.И. Напалков предложил делить причины, которые способствуют выпадению прямой кишки, на 2 группы: 1) предрасполагающие и 2) производящие.

К первой группе относятся анатомо-физиологические особенности строения таза, прямой кишки и окружающих тканей: 1) слабая выраженность крестцово-копчиковой кривизны; 2) отсутствие сагиттальных изгибов прямой кишки; 3) низкое стояние дугласова кармана; 4) выраженная брыжейка внутрибрюшинного отдела прямой кишки, длин­ная брыжейка сигмовидной кишки; 5) рыхлость околоректальной и подслизистой клет­чатки; 6) слабость мышц тазового дна и наружного запирательного аппарата прямой кишки; 7) рассыпной тип прямокишечных артерий, следствием чего является ослабле­ние их фиксирующей роли.

К группе производящих факторов относят хронические поносы, запоры, колиты, заболевания верхних дыхательных путей, урогенитальной сферы (фимоз, парафимоз), т.е. состояния, ведущие к повышению внутрибрюшного давления. У взрослых к этим факторам добавляется тяжелый физический труд, травмы таза и промежности, у жен­щин - частые и трудные роды, сопровождающиеся разрывом промежности.

Таким образом, этиология выпадения прямой кишки многофакторна, но можно выделить 2 основные теории. Первая трактует заболевание как грыжу дугласова про-

Рис. 175. Иссечение трещины по Габриэлю

Рис. 176. Иссечение трещины

Рис. 177. Иссечение трещины в сочетании со сфинктеротомией

странства, вторая - как первичную инвагинацию прямой кишки с «главной точкой» ин­вагинации на высоте 6-8 см от ануса.

Различают следующие формы выпадения (рис. 178):

1. Выпадение только слизистой заднего прохода (prolapsus mucosae ani);

2. Выпадение заднего прохода (полное с выворачиванием наружу кожно-слизис­той границы - зубчатой линии - prolapsus ani) (рис. 178, а);

3. Выпадение прямой кишки (prolapsus recti) (рис. 178, б);

4. Выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti) (рис. 178, в);

Выпадение заднего прохода, инвагината прямой кишки и вышележащего отдела

прямой кишки (prolapsus coli invaginati) (см. рис. 178, г).

Различают также острое выпадение прямой кишки (при внезапном значительном повышении внутрибрюшного давления) и прогрессирующее, или хроническое.

Классификация степени выпадения прямой кишки основана на учете длины выпавшего участка, состояния жома, стенки кишки.

I степень: длина выпавшего участка до 5 см, выпадает при дефекации, вправляет­ся самостоятельно;

II степень: длина 5-10 см, выпадает при любой физической нагрузке, вправляется больным;

III степень: длина более 10 см, выпадает при незначительной физической нагрузке (кашель, чихание), вправляется рукой, но тут же выпадает снова, задний проход зияет;

IV степень: добавляются трофические расстройства со стороны выпавшей киш­ки, кожи анальной области, бедер.

По внешнему виду и форме выпавшей кишки выделяют грибовидные, шаровид­ные, яйцевидные, цилиндрические выпадения, выхождения в виде рога.

Рис. 178. Формы выпадения прямой кишки

По степени слабости запирательного аппарата прямой кишки выделяют первую степень - недержание газов, вторую - недержание газов и жидкого стула, третью - не­держание твердого кала. Кроме того, различают компенсированное состояние функции мышц тазового дна (выпавшая кишка вправляется самостоятельно) и декомпенсиро­ванное (для вправления необходимо ручное пособие).

Клиника выпадений прямой кишки. Симптоматика заболевания складывается из нарастающего недержания газов и кала, появления выпячивания из заднего прохода сначала при дефекации, а затем при кашле, чихании, незначительных физических на­грузках, ходьбе. Больных беспокоят постоянное ощущение влажности в области про­межности, выделения слизи, крови, анальный зуд. При хроническом течении заболева­ния развиваются осложнения: эрозивно-язвенный и гиперпластический проктит выпа­дающего участка кишки, кровотечения, малигнизация при повторяющейся травматизации выпавшей части, разрыв выпавшей кишки, ущемление выпавшей кишки (когда еще со­хранена функция сфинктера) с некрозом ее или без.

Диагностика выпадений проста, диагноз устанавливается при осмотре в поло­жении лежа, стоя, при натуживании для дефекации, пальцевом исследовании. В случае необходимости используют инструментальные методы (ректороманоскопия, сфинктероманометрия, ирригография, рентгенография костей крестца и копчика).

Дифференциальный диагноз проводится с выпадением геморроидальных узлов, полипов, опухоли прямой кишки. Особенно сложна дифференциальная диагностика первой степени выпадения кишки с выпадающими внутренними узлами при геморрое. В последнем случае отмечается разделение выпадающих фрагментов на отдельные доли (узлы), длина выпадающего участка не более 2-3 см, не выворачивается зубчатая линия анального канала. Необходимость четкого разграничения этих состояний необходима, потому что оперативные вмешательства при них кардинально различаются.

В лечении выпадений прямой кишки применяют консервативные, инъекцион­ные, оперативные методы. Первые два используются только у детей. Консервативное лечение включает диетотерапию, устранение запоров, лечение заболеваний, вызываю­щих повышение внутрибрюшного давления, электростимуляцию мышц тазового дна и сфинктера, физиотерапию, массаж, ЛФК. Инъекционный метод заключается во введе­нии в параректальную клетчатку склерозирующих веществ, главным образом 70%-ного спирта для развития асептического воспаления с образованием в последующем рубцо­вой ткани, удерживающей прямую кишку (рис. 179). Уже однократная инъекция приво­дит к выздоровлению 90% больных. При необходимости введение спирта повторяют через 3-4 недели. При этом методе возможны осложнения в виде некроза кишки, флег­моны параректальной клетчатки, в связи с чем для взрослых он не применяется. Из хирургических вмешательств детям показаны малотравматичные, щадящие операции, суживающие задний проход, фиксирующие прямую кишку к крестцу.

Взрослым проводят только оперативное лечение. Все виды вмешательств делятся на следующие группы:

1. Операции, сужающие задний проход.

2. Пластические операции на мышцах тазового дна.

3. Ректо- и колопексии.

4. Комбинированные.

5. Операции при ущемлении выпавшей кишки и ее некрозе.

Первая группа насчитывает около 40 способов. Все они являются модификация­ми метода Тирша (1891 г.) - вживление вокруг заднего прохода серебряной проволоки с сужением анального отверстия до 1 см. Сейчас для этой цели используют шелковые, лавсановые, кетгутовые нити, полоски из сухожилий, фасций, аллопластических мате­риалов (рис. 180). Метод эффективен только в начальных стадиях заболевания.

Ко второй группе относится леваторопластика. Наиболее часто применяется опе­рация Брайцева, при которой накладывают поперечные швы через края поднимателя заднего прохода и переднюю стенку прямой кишки. Пластические операции по укреп­лению тазового дна сложны, дают высокий процент осложнений, поэтому не получили широкого распространения. Показанием к ним являются запущенные случаи выпаде­ний прямой кишки при II-III степени недостаточности сфинктера заднего прохода и декомпенсации функции мышц тазового дна. Их приходится сочетать с ректопексией, сфинктеропластикой.

Третья группа (подвешивающие операции) включает около 50 методов. Наиболее часто применяется операция Зеренина - Кюммеля, при которой подтянутая кишка фик­сируется швами к передней продольной связке позвоночника в области мыса без рассе­чения париетальной брюшины (рис. 181). Иногда она дополняется созданием дубликатуры брюшины дугласова кармана, чтобы ликвидировать его излишнюю глубину. Ши­рокое распространение у нас в стране получили модификации метода Зеренина - Кюммеля: подшивание кишки к крестцу с помощью Т-образной полоски лавсана (по Чухриенко) или просто лавсановой полоски (по Боголюбову). Хорошие результаты дает операция Ю.И. Малышева: рассекается задняя брюшина над мысом, подтянутая вверх

Рис. 179. Инъекционный метод лечения выпадения прямой кишки у детей

Рис. 180. Модификация метода Тирша при выпадении прямой кишки

Рис. 181. Операция Зеренина - Кюммеля

кишка фиксируется с помощью полоски лавсана, проведенной через тоннель поднадко­стнично (рис. 182). Применяется также ректопексия с использованием пористой плас­тины из никелида титана, которая по мере прорастания тканями приобретает эластич­ность живой ткани. Процент рецидивов при ректопексиях составляет от 5 до 14%. Осо­бенно эффективны эти операции на I—II стадии выпадения прямой кишки, при недостаточности сфинктера заднего прохода не более I степени и компенсации функ­ции мышц тазового дна.

Рис. 182. Операция Малышева

Из комбинированных операций наиболее часто применяются:

1) сочетание операции Зеренина - Кюммеля и операции Тирша;

2) сочетание операции по укреплению мышц тазовой диафрагмы и ликвидации тазового углубления брюшины (сторонники ее считают выпадение кишки скользящей промежностно-анальной грыжей);

3) леваторопластика в сочетании с операцией Тирша или ректопексией.

Комбинированные операции приводят к излечению в 95% наблюдений, однако

они сложны, травматичны, нередко требуют участия двух бригад хирургов.

В послеоперационном периоде необходимы щадящая диета, соблюдение постель­ного режима в течение 8-10 дней, профилактика послеоперационного пареза кишечни­ка, нарушений мочеиспускания, легочных осложнений. Первый стул вызывают на 5­6-й день после операции назначением вазелинового масла внутрь и встречной очисти­тельной клизмой. Дефекация должна происходить в положении лежа. После выписки рекомендуются регуляция стула, ограничение физических нагрузок в течение 6 меся­цев, лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц тазового дна и сфинкте­ра. При II—III степени недостаточности сфинктера показаны электростимуляция, вита­минотерапия, анаболические гормоны, инъекции прозерина. Под диспансерным наблю­дением больные должны находиться от 1 до 2 лет. Подобный подход к лечению приво­дит к излечению 95-97% больных.

При ущемлении выпавшей прямой кишки, когда отсутствует некроз ее стенок, следу­ет попытаться вправить ее. После введения новокаина пресакрально или под наркозом при помощи салфетки, обильно смазанной вазелиновым маслом, осторожно вправляют выпав­ший участок. Плановая операция выполняется через 2-3 недели. При некрозе выпавшей слизистой выполняют резекцию ее (операция Делорма) с последующей пликацией оголен­ной кишечной стенки для создания как бы мышечной муфты, предупреждающей последу­ющее выпадение (рис. 183). При некрозе всех слоев стенки выпавшей кишки показана брюш­но-промежностная резекция прямой кишки с наложением сигмостомы. Восстановление непрерывности толстой кишки производят через 4-6 месяцев.

Рис. 183. Операция Делорма - Юварра при ущемлении выпавшей прямой кишки и некрозе ее слизистой

Профилактика выпадения прямой кишки заключается в своевременном выявле­нии и устранении всех предрасполагающих факторов, своевременном лечении проктологических заболеваний.

<< | >>
Источник: Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф.. Клиническая хирургия. Том 2. 2008

Еще по теме Выпадение прямой кишки (prolapsus recti):

  1. Выпадение прямой кишки
  2. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
  3. Заболевания прямой кишки (геморрой, трещина заднего прохода, выпадение кишки, полипы)
  4. ФОРМИРОВАНИЕ ИЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ J-ОБРАЗНОГО РЕЗЕРВУАРА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
  5. Полипы прямой кишки
  6. Рак прямой кишки
  7. Травмы прямой кишки
  8. Резекция прямой кишки
  9. Свищи прямой кишки (хронический парапроктит)
  10. Парапроктиты и свищи прямой кишки
  11. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ: СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ В ЕВРОПЕ
  12. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ КРУПНЫХ АДЕНОМ ПРЯМОЙ КИШКИ
  13. ПОКАЗАНИЯ К ПАРААОРТАЛЬНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
  14. Неоадьювантное и адьювантное лечение рака прямой кишки