Адренергическая пидуральная аналгезия клофелином

В последние годы все шире обсуждается вопрос о роли адренергических механизмов нервной систе­мы в регуляции болевой чувствительности. Выявле­ние аналгетического эффекта клофелина, традици­онно используемого в клинике в качестве антигипертензивного препарата, позволило использовать его и в анестезиологии.

Клофелин (клонидин), как агонист аг-адренорецепторов, был введен в клиническую практику как антигипертензивное средство около 25 лет назад. До этого клофелин использовали при различных состоя­ниях в психиатрии, а также при задержке роста у детей. В течении многих лет сходные с клофелином препараты (метанидин, ксилазин и др.) применялись для анестезии в ветеринарии. Применение клофелина бандитами для получения у их жертв комы раз­личной глубины - проблема не медицинская, а юри­дическая и поэтому здесь не рассматривается*.

При активации клофелином центральных адренер­гических структур развивается аналгетический эф­фект, который сопровождается торможением эмоци­онально-аффективных, гемодинамических и респира­торных реакций, возникающих в ответ на болевой синдром. В настоящее время доказано наличие ос,-, аг- и β-адренергических рецепторов в задних рогах спинного мозга. Введение налоксона - блокатора опио-идных рецепторов - не изменяет эмоциональные и гемодинамические реакции при обезболивании кло­фелином. Это позволяет расценивать механизм аналгетического эффекта при введении клофелина в эпи­дуральное пространство, как взаимодействие с β- адренорецепторами, которые расположены в желатинозной субстанции спинного мозга в месте, где за­канчиваются миелинизированные и немиелинизированные волокна типа А и С.

Стремление использовать этот вид неопиатнои анал­гезии для обезболивания родов вполне естественно. Примечательно, что максимум действия клофелина и его аналогов наблюдается в грудном отделе спинного мозга, что связано, вероятно, с локализацией здесь симпатических преганглионарных нейронов и наивысшей плотностью в этом отделе dl-адренорецепторов. Тем не менее, аг-адренорецепторы представлены в той или иной степени во всех отделах спинного мозга, которые отвечают за афферентацию и дальнейшую интеграцию болевых импульсов. Если исходить из современных представлений о природе болевого син­дрома в родах, такое распределение позволяет предположить, что эпидуральное введение клофелина для анестезии во время операции кесарева сечения, после­операционного периода и родов будет эффективным, особенно при болезненных схватках.

Применение клофелина изменяет метаболизм кате­холаминов. Даже однократное введение приводит к уменьшению концентрации норадреналина и адрена­лина в течение 1-3 часов. Уменьшение концентрации катехоламинов обусловлено снижением их высвобож­дения из депо. Учитывая неблагоприятное воздействие гиперкатехоламинемии как при нормальных, так и осложненных родах, интерес к использованию этого вида обезболивания в акушерстве вполне оправдан.

Отчетливый аналгетический эффект проявляется спустя 15-20 минут после эпидурального введения 50-150 мкг клофелина и длится около 3-5 часов. Наблюдается снижение артериального давления, как у нормотензивных беременных, так и у имеющих ар­териальную гипертензию. Последнее качество позволяет нам рекомендовать эпидуральную аналгезию клофелином, как средство выбора у женщин с преэк­лампсией и артериальной гипертензией. У беремен­ных с нормальными цифрами артериального давле­ния гипотензивное действие проявляется в значительно меньшей степени, чем у беременных с артериальной гипертензией. Поэтому следует говорить скорее об антигипертензивном, чем о гипотензивном дейст­вии данного вида обезболивания.

Следует, осторож­но относиться к этому методу обезболивания родов у рожениц с гипотензией или гиповолемией.

Введение клофелина в эпидуральное пространство сопровождается увеличением сердечного выброса, что позволяет рекомендовать этот вид обезболивания у беременных с гипокинетическим типом кровообра­щения. Важным является тот факт, что все эти из­менения происходят на фоне стабильных показате­лей емкости периферического сосудистого русла и маточно-плацентарного кровотока.

Клофелин, введенный в эпидуральное пространст­во, очень быстро абсорбируется, что проявляется не только в его болеутоляющем действии, но и в умеренном седативном эффекте. Клофелин является в высо­кой степени жирорастворимым средством, что позво­ляет ему довольно быстро, даже по сравнению с фен­танилом, проникать через твердую мозговую оболочку и распространяться в спинномозговой жидкости.

Эпидуральное введение клофелина в родах обес­печивает стабильное обезболивание, умеренный седативный эффект, не влияет на плод и на течение родового процесса. В отличие от других видов эпидуральной аналгезии в родах аналгезия клофелином не сопровождается тошнотой, рвотой и угнетением дыхания.

Кроме фракционного введения клофелина, сущес­твует способ постоянной инфузионной эпидуральной аналгезии клофелином (20 мкг/час) после однократного введения болюсной дозы. Эта же методика с успехом применяется для обезболивания после операции кесарева сечения. При этом в качестве болюсной дозы вводят около 300 мкг, а затем инфузируют в среднем по 40 мкг/час. Такая методика полностью исключает необходимость в применении наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде. Антигипертензивное свойство этого вида обезболивания мо­жет оказаться очень полезным при ведении после­операционного периода у больных с преэклампсией.

Добавление 75 мкг клофелина к местному анестетику (бупивакаину) позволяет повысить качество эпи­дуральной анестезии. Сравнительное исследование с другими группами показало, что метод не имеет ни­какого вредного влияния на состояние новорож­денных.

Кроме эпидурального и субдурального пути введе­ния, клофелин можно использовать для потенциро­вания действия препаратов, применяемых для общей анестезии. Это особенно важно при обезболивании родов и акушерских операций, когда всегда стремят­ся максимально уменьшить дозу вводимых гипнотиков, ингаляционных анестетиков и наркотических аналгетиков. Так, применение центральных осг-адреномиметиков уменьшает минимальную альвеолярную концентрацию фторотана вдвое. Включение клофелина в состав премедикации препятствует увеличе­нию внутриглазного давления, которое происходит в момент ларингоскопии и интубации трахеи, благода­ря уменьшению продукции жидкости и улучшению оттока. Это может оказаться полезным при ве­дении родов и оперативном родоразрешении у жен­щин с высоким внутриглазным давлением. Появились сообщения о защите головного мозга от ишемии с помощью аг-адренорецепторных агонистов.

Седативный и анксиолитический эффекты дают возможность применять эти препараты для премеди­кации. Прием внутрь клофелина до операции (5 мкг/ кг) в кардиохирургической практике уменьшает по­требность в фентаниле на 45%. На этапе вводного наркоза уменьшается потребность в тиопентале и пропофоле. Назначение внутрь клонидина (150 мкг) пролонгирует время субдуральной анестезии местными анестетиками, субдуральное введение 150 мкг клонидина пролонгирует действие местных анесте­тиков значительно больше, чем добавление адрена­лина.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Зильбер А.П., Шифман Е.М.. Акушерство глазами анестезиолога. 1997

Еще по теме Адренергическая пидуральная аналгезия клофелином:

  1. Средства, действующие в области адренергических синапсов (адренергические средства)
  2. Клофелин
  3. АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
  4. Лекарственные средства, преимущественно влияющие на функциональную активность адренергических синапсов
  5. Лекарственные средства, неизбирательно стимулирующие а-, β-адренергические и дофаминергические рецепторы
  6. Спинальная аналгезия.
  7. Центральная аналгезия
  8. Электроакупунктурная аналгезия
  9. Время начала регионарной аналгезии.
  10. Холинергическая и адренергическая передача: структура синапсов, синтез и высвобождение медиаторов. Эффекты возбуждения симпатических и парасимпатических нервов.
  11. Технология эпидуральной и субдуральной аналгезии
  12. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ РЕГИОНАРНОЙ АНАЛГЕЗИИ В РОДАХ
  13. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ РЕГИОНАРНОЙ АНАЛГЕЗИИ В РОДАХ.