АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Причины кровотечений, развивающихся в раннем послеродовом периоде:



5. задержка частей плаценты

6. травмы мягких родовых путей



7. нарушение сократительной способности матки:

- гипотоническое кровотечение

- атоническое кровотечение



8. развитие ДВС-синдрома.





Задержка частей плаценты.

- происходит при необоснованно активном ведении третьего периода родов.



Кусочки ткани плаценты являются инородными телами, нарушается сократительная способность матки, она не сокращается, и зияют сосуды плацентарной площадки.



Диагностика.



3) Осмотр материнской части плаценты:

- дефект ткани

- отсутствие децидуальной (блестящей) оболочки



4) Наличие кровотечения

(поступление крови происходит снизу – в виде родника)







Врачебная тактика:

- операция ручного обследования полости матки

(производится удаление частей плаценты, задержавшихся в полости матки).

Травмы мягких родовых путей.



А) Повреждение шейки матки, влагалища и промежности:

7. Кровотечение начинается во втором периоде родов и продолжается в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде



8. Тело матки плотное



9. Массаж матки не уменьшает интенсивность кровотечения



10. Кровь – алая

11. Кровотечение непрерывное

12. Процесс свертывания крови не нарушен



Диагностика.

- осмотр в зеркалах.



Врачебная тактика:

- ушивание дефекта



Б) Разрыв матки

- характерно развитие массивного кровотечения



Диагностика.

- операция ручного обследования стенок полости матки.



Врачебная тактика:

- немедленная лапаротомия, иссечение краев разрыва и его ушивание.



- При наличии значительного дефекта,

- массивном геморрагическом пропитывании стенок матки,

- при повреждении сосудистых пучков

производится ампутация или экстирпация матки.



При ампутации отсекают тело матки на уровне внутреннего зева.



Экстирпацию матки с трубами производят при наличии признаков инфицирования.





Гипотонические кровотечения.



Это наиболее частый вид акушерских кровотечений в послеродовом периоде.



Частота встречаемости гипотонических кровотечений составляет 40-42% всех кровотечений в раннем послеродовом периоде.

Они развиваются в 2-2,5% случаев всех родов.



Выделяют два вида нарушения сократительной деятельности матки:

3) Атония

- полная утрата сократимости и тонуса матки



4) Гипотония

- частичное нарушение базального тонуса и сократительной способности различной степени выраженности.



Гипотония.



Характерно перемежающееся уменьшение и восстановление базального тонуса и сократительной способности матки.

Причем фаза снижения контрактильности носит незначительный характер.



Гипотония- это ответная реакция миометрия на воздействие лекарственных средств и психических раздражителей.



Атония.

- это пролонгированная, тяжелая недостаточность сократительной способности матки в раннем послеродовом периоде.



Атония – это неспособность матки обеспечить надежный и длительный гемостаз.



Развитие гипотонического кровотечения можно прогнозировать.

Оно связано с:

3) нарушением нейро-эндокринной регуляции родового акта



4) органической или функциональной неполноценностью мускулатуры матки.



Причины развития гипотонического кровотечения:



10. Дистрофические, рубцовые и воспалительные изменения в миометрии:

• аборты

• роды

• острые и хронические воспалительные процессы в миометрии



11. Аномалии развития матки

- при которых имеется неполноценность мускулатуры матки или ее нейрорецепторного аппарата



12. Генитальный инфантилизм



13. Опухоли матки

- происходит замещение части миометрия опухолевой тканью



14. Рубцы на матке после оперативных вмешательств



15. Перерастяжение миометрия при:

• многоводии

• многоплодии

• крупном плоде



16. Быстрое опорожнение матки

(особенно при оперативном вмешательстве – кесарево сечение)



17. Патологическая локализация плаценты

- низко расположенная плацента

- предлежание плаценты

так как они ведут к гипотонии нижнего сегмента



18. Аномалии родовой деятельности:

• слабость родовой деятельности

• чрезмерная родовая деятельность

• дискоординация родовой деятельности



При этой патологии происходит истощение запасов энергии, нейрорецепторного аппарата, развивается гипоксия ткани.



10) Нерациональное использование спазмолитиков, обезболивающих и даже утеротоников (это так называемая парадоксальная реакция)



11) Эндокринопатии, поздние гестозы

- они приводят к формированию плацентарной недостаточности

- нарушение эндокринного баланса, водно-солевого обмена ведут к снижению сократительной способности матки



12) Поступление в общий кровоток тромбопластических субстанций,

которое происходит при:

- маточно-плацентарной апоплексии

- эмболии околоплодными водами

- мертвом плоде



13) Травматические и болевые воздействия на организм при:

- разрыве матки

- разрыве шейки матки

- разрыве влагалища.



Особенно тяжелое состояние развивается тогда, когда сочетаются несколько причин.



Существует два варианта развития гипотонического кровотечения:



1 вариант.



- Кровотечение с самого начала интенсивное

- большой объем кровопотери

- матка дряблая и гипотоничная



- матка вяло реагирует на массаж, холодовые раздражители и введение утеротонических препаратов

При этом:

- быстро прогрессирует гиповолемия

- может развиться геморрагический шок

- а затем – и ДВС-синдром.



Диагностика:

- имеется явная клиника: появление кровотечения после появления последа.



2 вариант.



- начальная кровопотеря незначительна

- характерно чередование повторных кровопотерь с временным восстановлением гемостаза



- кровь выделяется небольшими порциями – по 150-200 мл, кровотечения периодические



- размеры матки непостоянны



- матка реагирует на массаж, уменьшается в размере, кровотечение останавливается, но затем происходит увеличение матки и возобновляется кровотечение.



- процесс свертывания крови не нарушен – образуются сгустки, а затем – жидкая



- так как кровотечения периодические, то возможно развитие временной адаптации женщины к кровопотере



В связи с этим начальный период гиповолемии пропускается, и диагностика гипотонического кровотечения несвоевременна.



С течением времени усугубляется нарушение сократительной способности матки.


Реакция на механические и другие раздражители прогрессирующе снижается, объем кровопотери с каждым последующим кровотечением увеличивается.



На определенном этапе при выделении очередной порции крови состояние женщины резко ухудшается, развивается и прогрессирует геморрагический шок.





Лечение гипотонического кровотечения.



Необходимо добиться восстановления нормальной сократительной способности матки.



Основные принципы остановки гипотонического кровотечения:

4) Дозы используемых утеротоников не должны превышать средние терапевтические их дозы



5) Не допустимо повторное применение лечебных манипуляций (особенно операции ручного обследования полости матки)



6) Объем используемых вмешательств должен быть небольшим и должен включать только наиболее надежные и эффективные способы остановки кровотечения



В случае упорного применения длительных консервативных мероприятий повышается риск возникновения геморрагического шока, условия которого крайне неблагоприятны для выполнения хирургических операций.



Выделяют два этапа в остановке гипотонического кровотечения:

3) Консервативный гемостаз

4) Хирургическая остановка кровотечения



Консервативная остановка кровотечения.



К концу этого этапа объем предельно допустимой кровопотери не должен превышать 700-750 мл.



Если женщине не проводилась профилактика кровотечения, то с целью остановки гипотонического кровотечения применяются:



8. Опорожнение мочевого пузыря

– производится его катетеризация



9. Наружный массаж матки



10. Местная гипотермия

- пузырь со льдом на низ живота

11. Метилэргометрин – 1 мл

- внутривенно струйно

- развести в 20% глюкозе или физ. растворе



12. Утеротоники:

- длительная инфузия

- простагландины 1-2 мл

- окситацин 5-10 ЕД на 400 мл физ. раствора



13. Простагландины

- длинной иглой под слизистую оболочку нижнего сегмента



14. Операция ручного обследования стенок полости матки и массаж матки на кулаке



Последовательность обследования стенок полости матки:

- дно матки

- передняя стенка

- правая стенка

- задняя стенка

- левая стенка матки.



Первые 4 пункта являются также способом профилактики развития кровотечений в послеродовом периоде.

Эти мероприятия должны применяться у всех рожениц, входящих в группу риска.



При неэффективности консервативной терапии, продолжающемся кровотечении и объеме кровопотери более 700-800 мл показана хирургическая остановка кровотечения.



Хирургическая остановка кровотечения.



- выполняется надвлагалищная ампутация матки.



При кровопотере, приближающейся к 1,5 л, производится экстирпация матки без придатков.

Перевязка сосудов:

- применяется только у первородящих женщин при неблагоприятном исходе родов.

При этом лигируются:

- маточные артерии в области внутреннего зева

- артерии круглых связок матки

- яичниковые артерии

- артерии крестцово-маточной связки.



Этот способ остановки кровотечения опасен, так как развивается ишемия, может происходить некроз матки.



Кроме того, возникают изменения в эндометрии, может происходить выпадение менструальной и детородной функции.



Временные способы остановки кровотечения при переходе от первого этапа ко второму:



3) Прижатие брюшной аорты

- уменьшается кровопотеря

- развивается гипоксия и восстанавливается сократительная способность матки



Если после данной манипуляции кровотечение прекратилось, то такую роженицу необходимо наблюдать в течение 1 часа и при наличии развернутой операционной.



Если через час кровотечение не возобновилось, то производят только восполнение объема кровопотери.



4) Введение тампона, смоченного эфиром в задний свод

- его действие основано на возникновении шеечно-гипофизарного рефлекса, когда происходит выброс окситацина.



Раньше применялись с целью гемостаза, но сейчас не применяются:



4. Клеммирование параметриев боковых отделов матки



5. Тампонада матки



Это обусловлено тем, что они не ведут к остановке кровотечения, а время занимают.

Кроме того, при клеммировании может происходить повреждение зажимами:

- венозных сплетений

- мочеточника (имеется двойной перекрест мочеточника с маточной артерией)



6. Шов по Лосицкой

- в зеркалах смотрим шейку матки и прошиваем заднюю губу кетгутом
Задать вопрос врачу онлайн
<< |
Источник: Лекции. Акушерство и гинекология. 2010

Еще по теме АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ:

  1. Кровотечения в раннем послеродовом периоде
  2. КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
  3. Кровотечение в раннем послеродовом периоде
  4. Кровотечение в раннем послеродовом периоде
  5. Кровотечение в раннем послеродовом периоде (О72.1).
  6. Профилактика и лечение кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах
  7. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) КОАГУЛОПАТИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ДВС-СИНДРОМ).
  8. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
  9. КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
  10. Кровотечение в послеродовой период
  11. ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ГИПО- И АТОНИЧЕСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
  12. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
  13. Измерение кровопотери в послеродовом и раннем послеродовом периоде
  14. Акушерские кровотечения
  15. Лекции. Акушерские кровотечения., 2010