<<
>>

Инфузионная терапия



Наиболее полно принципы инфузионной терапии сформулировал Dennis (1962). Они включают в себя:

— адекватное обеспечение физиологических потребностей организма в ионах и воде;

— коррекцию дефицита ионов и воды;

— возмещение текущих патологических потерь ионов и воды.

Любой врач, приступающий к лечению больного с нарушениями водно-солевого обмена мысленно (или лучше письменно) определяет себе алгоритм, который можно представить в такой последовательности:

1. Определить объем нарушений водно-солевого и кислотно- щелочного баланса, установить степень дефицита или избытка ионов и воды, скорость наступлений нарушений;

2. Используя данные анамнеза, предварительных лабораторных исследований, результатов осмотра больного, установить форму нарушений водно-солевого и кислотно-щелочного баланса;

3. Определить время, в течение которого планируется коррекция нарушений. При неосложненных случаях, обычно, коррекцию производят в течение суток, однако у тяжелых больных этот срок может быть уменьшен до 3—4 часов. В то же время, у новорожденных данный этап можно увеличить до 3— 8 суток;

4. Рассчитать скорость введения препаратов, строго следя за состоянием гемодинамики (ЦВД, ЧСС, АД и др.) и функцией почек. Для взрослых максимальной скоростью введения является 500 мл/час, однако при шоковых состояниях она может быть значительно увеличена;

5. В зависимости от формы нарушений водно-солевого и кислотно-щелочного обмена, необходимо определить состав и последовательность введения корригирующих растворов;

6. Осуществлять проверку эффективности проводимой терапии, используя клинические и лабораторные тесты;

7. Спустя установленное ранее «контрольное» время (чем тяжелее больной, тем целесообразнее «контрольное» время брать меньше: 3, 6, 12 часов), произвести переоценку тяжести больного, форм нарушений, способов коррекции, состава и скорости введения.инфузионных сред и вновь построить программу дальнейшего лечения больного.

Представленная последовательность действий позволяет поэтапно и под постоянным контролем осуществлять выведение больного из тяжелого состояния.

В то же время, для поэтапного выведения необходимо каждому врачу определить круг задач, которые будут решаться с помощью инфузионной терапии. В основном они сводятся к следующему:

— устранение дефицита ОЦК, поддержание адекватного кровообращения , особенно при продолжающихся патологических потерях воды, эритроцитов, ионов;

— возмещение так называемых текущих патологических потерь, которые могут быть обусловлены частой рвотой, наличием дренажей в кишечнике, потерей жидкости с поверхности тела и легких при повышенной температуре и тахипноэ (перспирация);

— обеспечение организма больного в течение суток необходимой нормой воды и ионов;

— определение состава, скорости и продолжительности введения корригирующих растворов;

— при длительном, в течение нескольких суток, проведении коррекции нарушений водно-солевого обмена и КОС попытаться обеспечить параллельно парентеральное питание больного.

Поставленные задачи есть не что иное, как программа инфузионной терапии больного.

Для решения этих задач используют чаще всего введение жидкостей в центральные вены, в которые предварительно вставляется катетер.

Катетеризация центральных (подключичной, яремной, бедренной) вен несомненно дает ряд преимуществ: надежность, возможность широко варьировать скорость введения, вводить растворы с раздражающими интиму сосуда компонентами; возможность забора крови для анализов; сохранение активности больного во время инфузий и длительного доступа в вену.
Однако следует заметить, что длительное пребывание катетера в сосудистом русле накладывает дополнительные обязательства на персонал в плане профилактики гнойно-септических осложнений, связанных с катетеризацией центральных вен. Поэтому не потеряла актуальности и пункция периферических вен.

Не потеряла актуальности и венесекция, основное преимущество которой заключается в визуальном контроле введения катетера и надёжности. Однако в этих случаях быстро развиваются воспалительные процессы в интиме сосудов и его удается сохранить проходимым максимум в течение 3—4 суток. Обычно для этих целей прибегают к венесекции начального отдела v. safena magna в области медиальной лодыжки.

Недостатки, присущие венесекции, в значительной мере уменьшаются при катетеризации периферических вен. В настоящее время многие западные фирмы выпускают наборы игл, проводников и катетеров для пункции и катетеризации периферических вен. Чаще всего таким способом катетеризируется кубитальная вена. При правильном уходе катетер может функционировать в течение 4 — 6 суток, после чего возникают явления флебита. Еще одним преимуществом данного способа является то, что катетеризированный сосуд не перевязывается.

Аналогичным путем можно катетеризировать сосуды после их выделения хирургическим путем из окружающих тканей. Преимущество данного метода в том, что катетеризация проводится под визуальным контролем.

Однако, как мы уже указывали, начиная с 60-х годов, предпочтение отдается катетеризации центральных вен по Селъдингеру. Наиболее часто для этого используют: v. subclavia, v. jugularis interna et externa, v. femoralis. Следует, однако, помнить, что сама техника выполнения пункции сосуда таит в себе ряд серьезных осложнений: пункция артерий, повреждение легкого (при пункции подключичной вены), пищевода, трахеи и даже сердца.

В связи с серьезными осложнениями, возникающими как при пункции вены, ее катетеризации, так и при длительном нахождении в ней катетера, необходимо строго соблюдать технику пункции и правила ухода за катетером.

Показаниями к пункции центральных вен являются:

1) необходимость массивной инфузионной терапии (шок) и возможность оперативного вмешательства у данного больного;

2) необходимость в проведении длительной инфузионной терапии и парентерального питания;

3) необходимость частого забора крови с целью контроля проводимой терапии;

4) необходимость введения препаратов, вызывающих раздражение интимы сосудов;

5) невозможность пункции периферических вен.

Ниже мы приводим рекомендации по катетеризации центральных вен, данные Ю. Ф. Исаковым, В. А. Михельсоном, М. К. Штатновым (1985).

Манипуляция должна проводиться в условиях операционной, место пункции должно быть хорошо анестезировано, руки врача и место пункции обрабатываются как на операцию.

В случае неудачи не следует делать множественные проколы кожи — это дополнительные входные ворота для инфекции. Изменять направление иглы можно и из одного укола. Если Вы в течение 10—15 минут не смогли пропунктировать вену, то не считайте, что это дискредитирует Вас как врача. Самое разумное в такой ситуации успокоиться и предложить выполнение пункции другому врачу (даже начинающему). Не принимайте болезненно неудачу, она случается даже у опытных врачей, лучше постарайтесь проанализировать ее. Это обогатит Ваш опыт.

Необходимо знать линейные размеры используемых инструментов: игл, катетеров, проводников для того, чтобы определить оптимальное стояние катетера в вене.

Рекомендуется не использовать иглы с большой длиной среза, так как они могут травмировать вену.

Направление хода иглы следует изменять только при извлечении ее под кожу, ибо «поиск вены» может сопровождаться ее разрывом.

Рекомендуется попадать в вену на вколе иглы, для чего введение ее осуществляется медленно и при постоянном разрежении в шприце.

Не следует использовать проводники (леску), скрученные под малыми диаметрами, так как это может способствовать узлообразованию и срезанию проводника.

После катетеризации сосуда необходимо определить глубину стояния катетера в нем. Оптимальным считается такое положение катетера, когда уровень стояния жидкости в нем с каждым вдохом больного входит от наружного конца. В этом случае дистальний (сосудистый) конец катетера стоит в средней или нижней части верхней полой вены.

Кожа в месте стояния катетера должна часто обрабатываться антисептиками (1% раствор бриллиантового зеленого, «Лифузоль»).

Соблюдение этих норм должно стать правилом для медперсонала, выполняющего катетеризацию вен и обеспечивающего уход за катетером.

Мы считаем целесообразным описать технику катетеризации подключичной вены.

При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно- ключичной линии; точка Джилеса — на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины. У взрослых для пункции чаще всего используют точку Аубаниака. Игла направляется к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения таким образом, чтобы укол между иглой и ключицей составил 45°, а к плоскости грудной клетки — 25°. Подтягивая постоянно поршень шприца, заполненного новокаином или физиологическим раствором, медленно продвигают иглу в выбранном направлении (не изменяя его!). Появление крови в шприце свидетельствует о попадании кончика иглы в просвет сосуда. Если кровь не появляется в шприце, но игла вошла в ткани достаточно глубоко, то необходимо начать медленно выводить ее в обратном направлении (на себя), продолжая создавать разрежение в шприце. Бывает, что игла проходит обе стенки и кровь попадает в просвет иглы только при извлечении в обратном направлении. После этого отсоединяют шприц и через просвет иглы вводят проводник. Если проводник не проходит, то целесообразно повернуть иглу вокруг своей оси. На наш взгляд, изменение положения иглы в вене, как это рекомендует В. Д. Малышев (1985), недопустимо, ибо несет в себе опасность разрыва вены. Нельзя допускать насильственное продвижение проводника и обратное извлечение его. Последнее связано с опасностью срезания проводника и попаданием его в сосуд. После извлечения иглы по проводнику аккуратными вращательными движениями вводят полиэтиленовый катетер на нужную глубину. Присоединив шприц к катетеру, определяют правильность положения: кровь должна свободно поступать в шприц. Катетер заполняют раствором гепарина — 1000 Ед на 5 мл изотонического раствора NaCl. Канюля катетера закрывается заглушкой, которая накрывается стерильной салфеткой. Некоторые врачи фиксируют катетер к коже швом. Место пункции необходимо обработать бриллиантовым зеленым, а лучше покрыть аэрозолью «Лифузоль» Катетер фиксируется бактерицидным лейкопластырем к коже.

При надключичном доступе точка вкола находится в углу, образованном латеральной ножкой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Игла направляется на нижний край грудинно-ключичного сочленения, наклон ее по отношению к коже составляет 15°. Остальные манипуляции выполняются в той же последовательности, что и при подключичном доступе.

Внутреннюю яремную вену пунктируют только справа, так как пункция левой яремной вены несет в себе опасность повреждения грудного лимфатического протока. Больного укладывают так же как и для пункции подключичной вены. Вкол иглы производят между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на 1—1,5 см выше грудинно-ключичного сочленения. Игла должна составлять угол с сагиттальной плоскостью 60°, а с поверхностью кожи - 30 — 45°.

Катетеризацию наружной яремной вены производят после ее хирургического выделения.

Для проведения инфузионной терапий используются системы разового пользования, в которых размер сопла выполнен таким образом, что объем капли составляет 0,05 мл. Следовательно, в 1 мл будет содержаться 20 капель. Для того, чтобы определить скорость введения растворов в кап/мин, необходимо объем запланированной инфузии разделить на утроенное время, в течение которого предполагается проведение инфузии: n = V : 3 t.

где п — количество капель в минуту;

V — объем инфузии в мл;

3t — утроенное время, за которое вводится раствор.

Если предполагается, что инфузия будет проводиться в течение суток, то можно воспользоваться следующей формулой: n = V F,

где п — число капель в минуту;

V — объем жидкости, переливаемой в течение суток в литрах;

F — фактор, равный 14.

Работа в отделении должна быть поставлена таким образом, чтобы система для переливания жидкостей функционировала не более суток.

Физиологические потребности в воде и основных ионах.

Потребность в воде здорового или больного организма определяется суммарной величиной ее выделения из организма с мочой, через кожу, с поверхности легких, с фекалиями. Для взрослых потребность в воде составляет 40 мл/кг в сутки (В. А. Неговский, А. М. Гурвич, Е. С. Золотокрылина, 1987), суточная потребность в натрии составляет 1,5 ммоль/кг, в кальции — примерно 9ммолъ (10мл 10% раствора глюконата или хлорида кальция), а суточная потребность в магнии — 0,33 ммоль/кг. Количество 25% сульфата магния можно определить по формуле:

Общая суточная потребность (MgS0) в ммоль : 2 = мл/сут.

Хлорид калия желательно вводить в растворе глюкозы с инсулином, но его концентрация не должна превышать 0,75%, а скорость введения 0,5 ммольДкг • час). Общая калиевая нагрузка не должна превышать 2—3 ммольДкг • сут).

Физиологическая потребность в жидкости возмещается солевыми растворами и 5—10%раствором глюкозы в соотношении 1:2 или 1:1.

Следующим этапом осуществления инфузионной программы является возмещение дефицита жидкости и ионов и текущих патологических потерь в организме больного. Следует отметить, что эта задача должна решаться в первую очередь, так как именно здесь заложен во многом успех лечения.

Различают физиологические и патологические потери. Так, перспирация составляет у взрослых — 0,5 мл/кг • час. Потери с диурезом составляют в норме 1 мл/кг • час.

Знание физиологических потерь особенно важны и необходимы при проведении инфузионной терапии у больных с почечной недостаточностью, поскольку приведенные цифры суточной потребности в жидкости уже включают в себя физиологические потери. Не менее важен учет патологических потерь, которые могут достигать значительных величин. Так, при гипертермии (более 37°) и повышении температуры тела на 1°, потери воды увеличиваются в среднем на 500 мл в сутки. Вода, выделяемая с потом, содержит в себе 20 — 25 мосмоль/л Na и 15—35 мосмоль/л СГ. Потери могут увеличиться при лихорадке, тиреотоксических кризах, лечении некоторыми лекарственными средствами (пилокарпин), высокой температуре окружающей среды.

Потери воды с калом у взрослого человека составляют в норме около 200 мл/сут. Пищеварение сопровождается выделением в просвет желудка и кишечника около 8—10 литров воды с растворенными в ней ионами. В здоровом кишечнике почти весь этот объем реабсорбируется.

В патологических состояниях (понос, рвота, свищи, непроходимость кишечника) организм теряет значительное количество воды и ионов. При нарушении процессов всасывания из кишечника, образуются трансцеллюлярные бассейны, секвестрирующие большое количество воды и электролитов. Для приблизительной коррекции рекомендуют при развитии пареза кишечника II степени увеличивать объем жидкости на 20 мл/(кг • сут), III степени — на 40 мл/(кг • сут). Корригирующие растворы должны содержать ионы натрия, калия, хлора и др.

Частая рвота вызывает дефицит воды в среднем 20 млДкг • сут), причем коррекцию лучше проводить растворами, содержащими хлориды и калий.

При умеренном поносе возмещение жидкости рекомендуется проводить из расчета 30—40 мл/(кг • сут), при сильном — 60—70 мл/(кг • сут), а при профузном — до 120—40 мл/(кг • сут) растворами, содержащими ионы натрия, калия, хлора, магния.

При гипервентиляции целесообразно на каждые 20 дыхательных движений свыше нормы вводить 15 мл/(кг • сут) раствора глюкозы. При проведении ИВЛ без адекватного увлажнения теряется до 50 мл/час, т. е. вентиляция аппаратом типа РО-6 в течение суток требует дополнительного введения от 1,5 до 2 л жидкости.

Самым идеальным и наиболее грамотным способом коррекции патологических потерь является определение состава теряемых сред и их количества. В этом случае, даже используя официальные растворы, можно достаточно точно коррегировать существующие нарушения.

Таблица 21.

Содержание электролитов в кристаллоидных растворах

, используемых при инфузионной терапии (по Ю. Н. Шанину и соавт., 1976).

Содержание электролитов в кристаллоидных растворах



При расчетах и подборе различных инфузионных сред возникают некоторые трудности при переводе количества вещества, содержащегося в растворе, в ммоль и наоборот. Поэтому ниже мы приводим такие соотношения для наиболее употребляемых веществ.

Так, в 1 мл содержится:

7,4% раствора KG— 1 ммоль К* и 1 ммоль О' 3,7% раствора КС1— 0,5ммоль К и 0,5ммоль С1~ 5,8% раствора NaCl— 1 ммоль Na и 1 ммоль С1~ 8,4% раствора NaHCO — 1 ммоль Na и 1 ммоль HCOf

4,2% раствора NaHCO — 0,5 ммолъ Na и 0,5 ммолъ НСО~ 10% раствора CaCL — 0,9 ммолъ Са + и 1,8 ммолъ С1~ 10% раствора NaCl— 1,7ммолъ Na и 1,7ммолъ Ct 25% раствора MgS0— 2,1 ммолъ Mg и 2,1 ммолъ SO/" 1 моль равен:

Na+ 23 г NaCl 58,5 г
С+- 35,5 г КС1 74,5 г
К 39 г NaHCC - 84 г
Са++++ 40 г CaCL 111 г
Mg++ 24 г    
HCOf 61г    
Для успешной терапии важно определять соотношение глюкозы к солевым растворам. Это соотношение будет зависеть от преобладания потери воды или электролитов. При изотонической дегидратации целесообразно соотношение бессолевых растворов к солевым выдержать 1:1, при вододефицитной — 4:1, соледефицитной — 1:2.

Объем коллоидов зависит, во-первых, от степени выраженности гемодинамических нарушений и состояния волемии; во-вторых, от необходимости введения кровезаменителей по жизненный показаниям (к примеру, при наличии кровотечения — введения плазмы, крови).

Выбор так называемого «стартового раствора» также будет зависеть от степени дегидратации и ее формы. Поясним эту мысль. Третья степень дегидратации протекает с мощными гемодинамическими нарушениями и должна рассматриваться как гиповолемический шок. В связи с этим, несмотря на форму дегидратации, лечебные мероприятия следует начинать с препаратов, создающих волемический эффект (альбумин, реополиглюкин, гемодез), после чего необходимо перейти к введению жидкостей в зависимости от формы дегидратации. Так, лечение внеклеточной дегидратации (соледефицитного эксикоза) целесообразно начинать с введения изотонического раствора хлорида натрия. Введение 5% глюкозы противопоказано, так как ее быстрое перемещение во внутриклеточный сектор может вызвать отек мозга. Напротив, при клеточной дегидратации, в качестве стартового раствора рекомендуется 5% раствор глюкозы. Вызывая некоторую гипотоничность внеклеточного сектора, он обеспечивает насыщение водой внутриклеточного пространства. При синдроме тотальной (общей) дегидратации рекомендуется начинать терапию с изотонического раствора глюкозы с последующим переходом на введение изотонических солевых растворов.

При проведении инфузионной терапии во время операции кесарева сечения или в родах необходимо помнить, что введение растворов глюкозы до рождения ребенка показано только женщинам с исходно низким уровнем сахара. Это продиктовано тем, что поступление глюкозы к плоду через маточно-плацентарный кровоток вызывает гиперинсулинемию, которая после извлечения плода и прекращения поступления глюкозы от матери может вызвать гипогликемию и ухудшение состояния новорожденного. После извлечения ребенка обычно вводятся глюкоза и физиологический раствор в соотношении 1:1.

Общий объём жидкости, необходимый для коррекции дефицита и суточной потребности, зависит от степени дегидратации. Важным критерием для ее определения являются клинические и лабораторные данные.

Следующей задачей, которую необходимо решить, является определение времени, в течение которого планируется провести коррекцию дегидратации. Целесообразно придерживаться того принципа, что общий объем вводимой жидкости (энтерально и внутривенно) должен быть в пределах 5—9% от массы тела и прирост массы не должен превышать этих цифр, ибо они обозначают предел компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. По мнению В. М. Сидельникова (1983), дефицит воды и солей должен быть компенсирован за 24—36 часов, а 60% дефицита воды должно быть введено в течение первых 12 часов. У больных с сердечной недостаточностью этот срок может быть увеличен до 3 — 5 суток. Finberg (1980) рекомендует половину объема суточной потребности вводить за 6—8 часов, а остальной объем, плюс объем патологических потерь — оставшиеся до окончания суток часы.

Критериями адекватной инфузионной терапии являются:

I. Показатели гемодинамики:

Состояние периферического кровотока (микроциркуляции), наполнение подкожных вен; ортостатическая проба (при вставании больного оценивается динамика пульса — его учащение, выраженное в %, соответствует проценту дефицита волемии); артериальное давление, пульс, ЦВД.

При проведении инфузионной терапии, особенно массивной, необходимо ориентироваться на показатели ЦВД. Следует напомнить, что нормальные показатели составляют для взрослых — 50— 120 мм вод. ст.

ЦВД отражает, в первую очередь, объем системы низкого давления, наполнение правых отделов сердца кровью. В какой-то степени, ЦВД косвенно характеризует ОЦК, в том случае, если у больного отсутствует сердечная недостаточность. Прямой зависимости между ОЦК и ЦВД не выявлено.

Увеличение ЦВД может наблюдаться при повышении (или закупорке) давления в легочной артерии, проведении ИВЛ, особенно с положительным давлением в конце выдоха, подъеме нижних конечностей. Уменьшение показателей ЦВД может говорить о нарушении притока крови в правые отделы сердца, например, при славлений нижней полой вены беременной маткой, перерастяжением нижней полой вены после установления валика под спиной больного, применением эгщдуральной или ганглионарной блокады.

Если отсутствуют видимые причины повышения ЦВД, то вероятнее всего это связано с двумя факторами: сердечной слабостью или увеличением ОЦК. Следует отметить, что при сердечной недостаточности, протекающей на фоне гиповолемии, показатели ЦВД могут быть нормальными. О венозной гипертензии говорят тогда, когда ЦВД превышает 150 мм вод. ст.

Венозная гипотензия (ЦВД ниже 30 мм вод. ст. у взрослых) обычно связана с гиповолемией, возникшей вследствие дегидратации, крово- или плазмопотери. При выраженном дефиците ОЦК, сочетающемся с увеличением объема сосудистого русла (анафилактический шок, ганглионарная блокада) может наблюдаться резкое падение ЦВД до минус 50 мм вод. ст.

При развитии сердечной недостаточности затрудняется трактовка данных измерений ЦВД, однако в литературе имеются сообщения о возможности использования данного показателя даже в качестве дифференциального теста.

Для оценки степени сердечной недостаточности и ОЦК можно использовать «экспресс-индекс», предложенный Г. Г. Радзивилом и Н. И. Евдокимовым (1976). Авторы, используя многообразные гемодинамические показатели, установили зависимость между общедоступными клиническими показателями (ЦВД, ЧСС, АД), позволяющие определить соотношение между объемом циркулирующей крови и степенью сердечной недостаточности. Определяют этот индекс по формуле:

ЭИ = (ЧСС • *ЦВД) / АДсист,

где ЧСС — частота сердечных сокращений в минуту,

ЦВД — центральное венозное давление в мм вод. ст., АДсист. — систолическое артериальное давление в мм рт. ст.

— в норме у здоровых людей ЭИ составляет 60 — 75;

— при гиповолемии с сердечной недостаточностью ЭИ = 90 — 140;

— при «изолированной» гиповолемии ЭИ = 20 — 25;

— при сердечной слабости на фоне нормоволемии ЭИ колеблется от 150 до 190;

— при сердечной недостаточности в сочетании с гиперволемией ЭИ достигает значений 200 — 300.

Использование предложенного индекса поможет практическому врачу в выборе тактики инфузионной терапии.

Вполне естественно, что показатель ЦВД надо интерпретировать с другими лабораторными и функциональными показателями, клиникой заболевания.

В. А. Чибуновский (1992) рекомендует проводить контрольные замеры после введения каждых 1000 мл жидкости и прекращать инфузионную терапию, если ЦВД становится выше 120—150 мм вод. ст. При быстром введении жидкости рекомендуется контролировать ЦВД после инфузии каждых 250 — 500 мл.

При истинной гиповолемии Weicker и Ploez (1986) рекомендуют вводить следующие объемы жидкости:

— при ЦВД менее 30 мм вод. ст. 1—2 л/ч;

— 30—100 мм вод. ст. — 1л/ч;

— более 100 мм вод.ст. — 0,5 л/ч.

II. Выделительные признаки: влажность или сухость кожных покровов, достаточность саливации, бронхорея и, конечно, диурез.

Функция почек, с одной стороны, является показателем адекватности проводимой инфузионной терапии, а с другой, почечная недостаточность является тем ограничительным моментом, который существенно меняет тактику ведения больного. Чаще всего, критерием адекватности проводимой терапии является показатель нормального почасового диуреза (1 мл/кг в час).

III. Концентрационные признаки: показатели Hb, Ht, общего белка, удельный вес мочи.

ГУ. Отсутствие клиники интерстициальной гипергидратации: возрастания массы тела; изменения диска зрительного нерва, урежения пульса (признаки отека мозга); появления признаков отека легких (хрипы в нижних отделах и Rg-картина застоя в легких); периферических отеков.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Лысенков С. П., Мясникова В. В., Пономарев В. В.. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. 2004 {original}

Еще по теме Инфузионная терапия:

  1. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
  2. Основы инфузионной терапии
  3. ОСНОВЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
  4. Инфузионно-трансфузионная терапия
  5. Инфузионно-трансфузионная терапия
  6. Инфузионная терапия
  7. Периоперационная инфузионная терапия
  8. Инфузионная терапия
  9. ПРОВЕДЕНИЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
  10. Инфузионная терапия на догоспитальном этапе
  11. Инфузионная терапия в период новорождённости
  12. Инфузионная терапия в операционном периоде
  13. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ