<<
>>

Интенсивная терапия сепсиса и септического шока



Традиционная схема лечения сепсиса и септического шока включает в себя следующие моменты:

I. Ликвидация очага сепсиса. Удаление матки производится при ухудшении состояния после выскабливания, явлениях острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, признаках раздражения брюшины, наличии гноя в брюшной полости, перфорации матюл, при анаэробной инфекции, при отсутствии эффекта от лечения в течение 6—12 часов.

II.
Обеспечение оптимального уровня доставки кислорода. Гипоксемию купируют ингаляциями гипероксических смесей. При патологии в легких ингаляции кислорода даже в высокой концентрации бывает недостаточной. В таких случаях используют дыхание с ПДКВ (положительным давлением в конце выдоха) 5—10 см водного столба (0,49—0,98 кПа). Своевременное использование метода ПДКВ уменьшает необходимость в проведении искусственной вентиляции легких. Показанием к последней является неэффективность СД ППД (спонтанного дыхания под положительным давлением), а также увеличение рС0 в крови выше 9,33 кПа, уменьшение р6 ниже 6,65 кПа и снижение рН ниже 7,1 при постоянном положительном давлении в дыхательных путях + 5 см водного столба и концентрации кислорода во вдыхаемой смеси 60%.

Поддержание сердечного выброса (инотропная поддержка дофамин 2—10 мкг/кг/мин, норадреналин 0,05 мкг/кг/мин, адреналин > 0, 3 мкг/кг/мин) при САД 50—65 мм рт. ст.; назначают один из сердечных гликозидов — коргликон, строфантин. С кардиотрофической целью эффективно введение больших доз инсулина (1,5 ЕД/кг) с 40% глюкозой (1 г/кг) и 10 ммоль КС1 (10 мл 7, 45% р-ра).

Для восстановления адекватной тканевой перфузии необходимым мероприятием является коррекция внутри сосудистого объема. Для этого вводятся кристаллоиды и коллоиды в соотношении 2:1. Инфузию начинают с переливания декстранов, которые быстрее ликвидируют гиповолемию, поддерживают коллоидно-осмотическое давление плазмы. В качестве плазмозаменителей используют реополиглюкин, полиглюкин, альбумин, реоглюман, растворы гидроксиэтилкрахмала; важно отметить, что при явлениях гипокоагуляции реополиглюкин не вводится. Переливаются сбалансированные солевые растворы, растворы глюкозы. Кровь переливается только по строгим показаниям — при выраженной анемии.

Скорость инфузии при септическом шоке в первые 15—20 минут должна составлять 100 мл/мин, затем продолжаться в обычном темпе под контролем показателей диуреза и гемодинамики (А. П. Зильбер, Е. М. Шифман, 1997).

III. Поддержание экологии желудочно-кишечного тракта.

А) Селективная деконтаминация кишечника. Б. Р. Гельфанд с соавт. (1997) предлагает следующую схему: введение per os или через зонд неабсорбируемых антибиотиков — полимиксин, тобрамицин, амфотерицин, нистатин; или (второй режим) — таривид, полимиксин, дифлюкан.

Б) Рациональная антибиотикотерапия.

В) Энтеральное питание с использованием цельного белка — 2—3 г/кг в сутки; дополнительное введение глутаминовой кислоты (20—40 мл 10% кальция глутамината ежедневно); обеспечение энергией (40% небелковых калорий).

Г) Введение протекторов (соматотропного гормона), предупреждающего развитие стрессовых язв и панкреатита, блокирующего продукцию цитокинов.

IV.
Антибактериальная терапия должна проводиться в соответствии со следующими принципами:

1) необходимо, чтобы антибиотики закрывали весь спектр микробной флоры;

2) она должна продолжаться до полного регресса симптомов;

3) если после 2—3-х дней адекватной антибактериальной терапии нет улучшения — необходима повторная санация инфекционного очага.

Монотерапия антибиотиками может проводиться:

— хинолонами (если возбудитель — не St. aureus);

— пиперациллином (тазобактамом);

— цефалоспоринами IV поколения;

— карбопенемами (имипенем);

— ванкомицином (эффективен против St. aureus);

— клиндомицином.

Комбинированная антибиотикотерапи я проводится сочетанием последних 4 препаратов с аминогликозидами или комбинацией цефалоспоринов с аминогликозидами, метрогилом и ванкомицином.

Предлагаются следующие частные варианты антибактериальной терапии:

— при тяжелой септицемии с лейкоцитозом эффективно сочетание карбенициллина с цефалоспоринами и гентамицином;

— при септическом очаге в брюшной полости или в малом тазу: гентамицин с линкомицином и ампициллином;

— в случае генерализованной инфекции, вызванной бактероидами, эффективны линкомицин или клиндамицин;

— уремические формы инфекции лечатся гентамицином с пенициллином или цефалоспоринами с канамицином и левомицетином.

Более подробно комбинации антибиотиков изложены в табл.12.4.1:

Таблица

Выбор антибактериальных средств

(А. И. Мартынов, 1998)

Выбор антибактериальных средств



Основные антибактериальные препараты, применяемые для лечения сепсиса (Белокуров Ю.В. и соавт., дополненная)
Препарат Способ Интервал Длитель-
введения введения, часы ность курса,
      дни
Бензилпенициллина в/м 4 7-30
натриевая соль в/венно 6-12 10-12
  в/артериально 24-18 4-6
Метиниллина натриевая соль в/м, в/венно 4-6 10
Оксациллина натриевая соль в/м, в/венно 4-6 10
Ампициллина натриевая соль в/м, в/венно 4-6 10-12
Карбениииллин в/м, в/венно 4-6 до 18
Цефалоридин - I поколение в/м, 8 10-12
  в/венно 12 10-12
Цефалотин - I поколение в/м, в/венно 4-6 10-12
Цефазолин - I поколение в/м, в/венно 4-6 10
Цефамандол - II поколение в/м, в/в 6 7-10
Цефтриаксон - III поколение в/м, в/в 24 2
Цефтазилим - III поколение в/м, в/в 8-12 7-10
Эритромицина фосфат и аскор- в/венно 4-6  
бинат      
Олеандомицина фосфат в/венно 4-6 10
Ристомицина фосфат в/венно 2-3 7-10
Банкомицин в/венно 6-12 7-10
Линкомицина гидрохлорид в/м, в/в 4-6 7-10
Клиндамицин Per os, в/м, в/в 6-8 7-10
Новобиоцина натриевая соль внутрь 2-4 4-6
Фузидин - натрий внутрь 8-12 10
Хлорфилипт внутрь, 8-12 7-10
  в/в 24  
Тетрациклина гидрохлорид в/м 8-12 до 18
Гликоцилин в/м 12-24 до 18
Окситетрациклйна гидрохлорид в/м 8 до 18
Морфоциклин в/в 12-24 до 18
Хлортетрациклин в/в 8-12 10-12
Олеморфоциклин в/в 8-12 7-10
Сигмамицин в/в 12 7
Тетраолеан в/м 8-12 6
Левомицетин в/м 12-24 до 14
Сукцинат натрия в/в 12-24 до 14
Стрептомицин в/м 12 10-12
Канамицин в/м, в/в 6-8 7-10


  Способ Интервал Длитель
Препарат введения введения, часы ность курса дни
Гентамицин в/м 8 7-10
Тобрамицин в/м 8 7-10
Мономицин в/м 8 7-10
Рифампицин в/м 8 12
Азтреонам в/м, в/в 6-8 7-10
Имипенем (тиенам) в/м, в/в 6-12 7-10
Фурагин внутрь 8 14
Фурагин растворимый в/в 12-24 10-12
Фуразолидон внутрь 6 5-10
Фурадонин внутрь 6-8 10-14
Фуразолин внутрь 6-8 до 14
Амфотерицин В в/в капельно на 200-500 мл Увеличивать дозу от мгна 7-10
  5% глюкозы 5 мг в сутки до 1 мг/кг в сут-  
     
Сульфамономстоксин внутрь ки 7
Сульф адиметоксин внутрь 12-24 7
Бактрим (Бисептол, сульфаме- Внутрь, в/в 12-24 15
токсазол + триметолрим)   4-12  
Диоксидин в/в   10-12
Метронизадол (метрогил) в/в 24 10
Особую трудность представляет лечение СШ после предшествующей антибактериальной терапии. В этом случае эффективно введение следующих химиопрепаратов.

Широко применяется фурагин (производное нитрофуранов), который эффективен в отношении стафилококков, стрептококков, дизентерийной и кишечной палочки, возбудителя газовой гангрены, палочки паратифа. Вводят его в виде 0,1% раствора 300—500 мл капельно 1—2 раза в растворе глюкозы (до 5—7 раз на курс).

Для борьбы с анаэробными кокками и фузобактериями терапию можно усилить назначением метронидазола по 500 мг в/в каждые 8 ч.

При подозрении или подтверждении, что возбудителем является сине-гнойная палочка, вульгарный протей, кишечная или дизентерийная палочка, возбудитель газовой гангрены, сальмонелла, стафилококк, стрептококк, к антибактериальной терапии можно подключить диоксидин. Он вводится внутривенно 2—3 раза в сутки в виде 0,1—0,2 % р-ра 300 мг капельно на физиологическом растворе в течение 7—10 дней (5—6 мг/кг).

V. Гормональная терапия.

1. Применяются кортикостероиды:

— метилпреднизолон вводится в дозе 30 мг/кг болюсно, затем 4—5мг/кг —поддерживающая доза.

— дексаметазон — 5 мг/кг в/в;

2. Анаболические гормоны:

— ретаболил или феноболил 1 мл в/ м 1 раз в неделю;

3. Эффективно назначение соматостатина, обладающего протекторным действием при шоке.

VI. Иммунотерапия сепсиса.

Антистафилококковая плазма вводится по 200—250 мл через 1—2 дня в течение 7—10 дней, антистафилококковый анатоксин назначается по 4 инъекции в возрастающей дозировке, антистафилококковый у-глобулин — по 60—180 ME в/м ежедневно в течение 7—12 дней.

С иммуностимулирующей целью назначается декарис (левамизол), Т-активин, тималин.

Эффективно включение в комплекс иммунотерапии человеческого лейкоцитарного интерферона — ЧЛИ — в дозе 10 000 ед/ кг массы (суточная доза). Синтетический препарат — реаферон, интрон в дозе 100 000 ЕД/кг массы. Усиливает действие интерферона введение витамина Е, являющегося протектором инетрферона и хорошим антиоксидантом.

Пентаглобин (препарат человеческого иммуноглобулина, содержащий 38 г/л IgG, 6 г/л IgM, б г/л IgA), применяется по 5 мг/кг/сут в течение 3 дней.

VII. Коррекция гомеостаза.

Инфузионная терапия направлена на устранение гиповолемии, расстройства сердечной деятельности, нарушений периферической гемодинамики и транскапиллярного обмена. Объем и состав трансфузий определяют строго индивидуально, учитывая состояние, физиологические потери и объем питания. С целью дезинтоксикации у взрослых вводится 3—4 л кристаллоидов, гемодеза и проводится форсированный диурез (фуросемид, маннитол).

Гиповолемию устраняют введением 10% раствора альбумина 10 мл/кг; гемодеза 15—20 мл/кг, растворов реополиглюкина, гидроксиэтилкрахмала. С целью улучшения почечного кровотока, повышения скорости гломерулярной фильтрации, снижения давления в сосудах малого круга кровообращения применяют 2,4% раствор эуфиллина из расчета 0,1 мл/кг массы тела и глюкозо-новокаиновую смесь в соотношении 3:1.

Коррекцию электролитных нарушений и баланса КОС проводят с учетом суточной потребности ионов и лабораторных показателей.

В качестве парентерального питания и с дезинтоксикационной целью применяют 10—20% раствор глюкозы, аминон, липофундин и другие препараты.

В профилактике и лечении нарушений микроциркуляции основное внимание уделяют снятию спазма сосудов и увеличению минутного объема крови. С целью улучшения реологических свойств крови вводят антисладжинговые препараты: реополиглюкин, трентал, курантил. Особое значение придают гепаринотерапии, так как при достаточной дозировке препарат предотвращает или прерывает массивное внутрисосудистое свертывание и способствует улучшению кровотока в почках, печени, кишечнике. В тяжелых случаях гепарин назначают в дозе 200—300—500 ЕД/кг массы тела. Введение препарата осуществляют под контролем времени свертывания крови. Лечебный эффект гепарина достигается при удлинении времени свертывания в 1,5 — 2 раза, поэтому лечебную дозу определяют индивидуально в зависимости от колебаний времени свертывания. При выраженном периферическом спазме сосудов гепарин вводят внутривенно. Отменяют препарат постепенно, в течение 2—3 дней, снижая при этом дозу. При гипокоагуляции и угрозе кровотечения гепарин не вводится!

При развитии ДВС-синдрома обязательным является введение препаратов — донаторов АТ-Ш (СЗП, кубернин), в стадии активации фибринолиза — ингибиторов протеолитических ферментов (см. гл. Лечение ДВС-синдрома).

При септическом шоке ингибиторы протеаз вводят также с целью снижения активности калликреин-кининовой системы, снижения гиперферментемии: контрикал, трасилол не менее 10 тыс. ЕД в час капельно.

При сепсисе необходимо полностью удовлетворить потребность организма в белке и энергетических субстратах. Следует максимум усилий приложить для проведения рационального перорального питания в каждом конкретном случае. Если все меры, включая зондовое питание, не обеспечивают потребности, проводят частичное парентеральное питание.

VIII. Дополнение традиционной терапии методами экстракорпоральной гемокоррекции (гемосорбция, плазмаферез и плазмофильтрация, перфузия ксеноселезенки, методы фотомодификации крови, непрямого электрохимического окисления крови и др.) эффективно и патогенетически обосновано (А. Л. Костюченко, 2000). При тяжелом сепсисе применение некоторых из этих методов позволяет снизить летальность в 2 раза (К. П. Жидков с соавт., 1997). Подробнее детоксикационные механизмы этих методов изложены в гл. «Экстракорпоральная гемокоррекция в акушерстве и гинекологии».

Мы посчитали необходимым коротко осветить некоторые новые перспективные направления интенсивной терапии сепсиса, направленные на ограничение реакции генерализованного воспаления (В. А. Руднов, Д. А. Вишницкий, 2000):

1. Селективная антицитокиновая терапия предполагает нейтрализацию провоспалительных цитокинов с помощью моноклональных антител, рекомбинантных антагонистов их рецепторов или искусственных растворимых рецепторов, ограничивающих эффект воспаления. К этому же направлению можно отнести использование методов, восстанавливающих активность моноцитов — плазмаферез, введение у-интерферона, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора.

2. Экстракорпоральная элиминация цитокинов (пролонгированная гемо- и гемодиафильтрация) с использованием специальных фильтров для избирательного удаления цитокинов.

3. Неспецифическая антицитокиновая терапия посредством введения ряда известных препаратов. А) Так, гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) предупреждает активацию эндотелия и его вторичное повреждение, не изменяя функциональную активность моноцитов. Б) Введение препаратов АТ-Ш снижает высвобождение ряда медиаторов и провоспалительных цитокинов. В) Пентоксифилин (трентал) и соматостатин ограничивают эндотоксин-индуцированную секрецию TNF и его синтез, а гипоксия, наоборот, увеличивает плотность рецепторов к TNF.

Несмотря на теоретическое обоснование, апробация этих методов и препаратов в клинике не всегда дает однозначный результат. Поэтому вопрос их широкого применения носит пока дискуссионный характер. Возможно, дифференцированный подход к назначению иммуномодулирующих препаратов позволит получить хороший эффект у большинства больных.

Так, по мнению R. С. Bone (1993), больным с массивной (персистирующей) провоспалительной симптоматикой показаны противовоспалительные медикаментозные средства (глюкокортикоиды, моноклональные антитела, особенно к TNF-a, рекомбинантный антагонист рецептора человеческого ИЛ-1, ингибитор фактора активации тромбоцитов и др.).

У больных с анергией вследствие избыточной противовоспалительной реакции больший эффект дают препараты, стимулирующие иммунную систему: гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, интерферону (макрофагактивируемый цитокин).

Пациентам без преобладания какого-то определенного варианта иммунологических нарушений эффективно применение ибупрофена, обладающего как противовоспалительным, так и иммуностимулирующим действием (вследствие блокады PgE).

В заключение хотелось бы отметить решающую роль временного фактора в успешной профилактике и лечении сепсиса. Так, например, эффективная пред- и интраоперационная антибактериальная профилактика позволяет избежать накопления микробов и бактериальных модулинов в шоковом органе.

Своевременное восстановление нарушений микроциркуляции и нормализация транспорта 0 в критических состояниях снижает масштабы транслокации микробов через нарушенные естественные барьеры.

Применение Ig (пентаглобина), связывающего микробные антигены и их токсины, усиливающего опсонизацию и фагоцитоз, наиболее результативно в ранней фазе септического шока («теплой стадии»).

Первоочередность ликвидации очага сепсиса (хирургическая санация и антибактериальная терапия) вообще не подлежит сомнению. Основой лечебной тактики при септическом шоке должно быть положение «Пациент слишком болен, чтобы откладывать оперативное вмешательство».
<< | >>
Источник: Лысенков С. П., Мясникова В. В., Пономарев В. В.. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. 2004

Еще по теме Интенсивная терапия сепсиса и септического шока:

  1. Интенсивная терапия шока
  2. Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок
  3. Сепсис и септический шок
  4. Сепсис и септический шок
  5. СЕПСИС. СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
  6. Терапия токсико-инфекционного шока
  7. Алгоритм начальной инфузионнои терапии гиповолемического шока
  8. Терапия сепсиса
  9. Принципы интенсивной терапии
  10. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ