<<
>>

Клиническая физиология

Считается, что имеются некоторые различия в па­тогенезе и клинике грамположительного и грамотрицательного септического шока. Дело, разумеется не в том, что одни микробы при окраске по Граму вы­глядят под микроскопом красными, а другие фиоле­товыми.

Грамположительные микробы продуцируют преиму­щественно экзотоксин, и при грамположительных ин­фекциях частота развития септического шока и ле­тальность коррелируют с количеством микроорганиз­мов в 1 мл крови. Экзотоксин - это белок, обладающий антигенными свойствами. Он может адсорбироваться на клетках организма, легко преципитируется и нейтрализуется выработкой антител, что является для организма привычной и сравнительно легкой задачей.

Грамотрицательные микробы действуют главным образом через эипртоксин на который иммунореактивная система немедленно выпускает цитокины, на­правленные против чужеродного эндотоксина. Все это происходит по типу бурной анафилактической реак­ции не на кишечную палочку (к ней организм давно «привык»), а на ее эндотоксин.

Следует отметить, что в последние годы наблюда­ется тенденция к увеличению септического шока, обус­ловленного нозокомиальной инфекцией, а больнич­ные штаммы микробов в большинстве своем отно­сятся к грамположительной инфекции. Такая тен­денция может быть отнесена на счет роста различных инвазивных методов исследования и интенсив­ной терапии, но полагаем, что причина этого более общая: медиаторы иммунореактивной системы (ци­токины и др.) являются главными агрессорами, вы­зывающими полиорганную недостаточность при кри­тических состояниях любой этиологии (см. главы 6 и 7 I тома «Этюдов»), Поэтому элементы септического шока, анафилаксии, синдрома общего реактивного воспаления (СОРВ - см. ниже) будут наблюдаться все чаще, учитывая общее увеличение критических состояний и полиорганной недостаточности благодаря, как это ни странно звучит, успехам медицины критических состояний. Напомним читателю, что одним из главных механизмов развития полиорганной недостаточности является кишечный, или ин­фекционный.

В конечном счете, с какого бы микроба ни нача­лась трагедия септического шока - грамотрицатель-ного или грамположительного - она ведет к одному и тому же - катастрофическому поражению жизненных функций организма, заканчивающемуся полиорганной недостаточностью. Поэтому разделение септического шока на грамотрицательный и грамположительный носит, главным образом, академический характер. Причина пожара - будь то незатушенный окурок или разлитая умелым специалистом канистра бензина - больше интересует страхового агента, чем бригаду пожарных, каковыми в этой ситуации являются анестезиологи и интенсивисты. Тем не менее, мы видим пользу этих рассуждений хотя бы в том, чтобы мы не оставались «чистыми» синдромологами, которых ведет за собой развивающаяся патология, а чтобы пытались хотя бы на несколько шагов опере­дить ее и осмысленно предотвратить часть неизбеж­ных осложнений.

Каскад поражения жизненно важных функций при септическом шоке начинается с того, что на эндо­токсин - липополисахаридный комплекс, содержащий в себе липид А, происходит первичный выброс цитокинов = главных медиаторов полиорганной недостаточности при любых критических состояниях.

Важнейшую роль в этих процессах играет фактор некроза опухолей (туморозный некротический фак­тор, TNFa, или кахектин) как начальный медиатор токсических эффектов при септическом шоке. TNFa белок с молекулярной массой около 60 000 Д, который высвобождается системой моноцит/макрофаг в ответ на появление в крови липида А. Исследования на животных показали, что образование TNFa после инъекции липополисахарида А вызывает клинические и гистологические проявления, типичные для эндотоксинового шока, и точно такие же проявления наступают после введения выделенного в чистом виде TNFa: в легких возникает РДСВ, в почках = острый тубулярный некроз, кровоизлияния в над почечники и в кишечник - характерные признаки эндотоксического шока.

Главная роль TNFa - запустить цитокиновые каскады, а самому исчезнуть, подобно мавру, который сделал свое дело и может уходить. После введения эндотоксина TNFa вскоре обнаруживается в крови в высоких концентрациях, а спустя шесть часов его кон­центрация снижается. В отличие от эксперимен­тальных моделей, в большинстве которых эндотоксин вводился однократно, в клинике концентрация эндо­токсина постоянно поддерживается существующим оча­гом инфекции, будь то поражение матки, флегмона другого органа или даже интактный кишечник (см. I том «Этюдов»),

Другие важные медиаторы септического шока - это оксид азота (N0), различные эйкосаноиды, в том числе простагландины, лейкотриены, фактор активирующий тромбоциты (ФАТ), интерлейкины-1,2,6,8 и многие другие цитокины.

Большое значение в патогенезе септического шока придается кислородным радикалам, возникающим в избытке при образовании эйкосаноидов, при ишемии тканей с последующей реперфузией, респираторной вспышке фагоцитов и при других процессах, проис­ходящих при сепсисе. Между всеми этими процесса­ми имеется синергизм, и все они ведут к избытку кислородных радикалов, которые разрушают макро­молекулы углеводов, белков, жиров, нуклеиновой кис­лоты (см. том I). И в экспериментах, и в клинических исследованиях установлено, что при септическом шоке не только образуется избыток кислородных радикалов, но и снижается антиоксидантная ак­тивность крови, что ведет к утяжелению патологии. Так, например, в работе H.F.Goode е.а. из 16 больных с септическим шоком, у которых четко прослежен рост кислородных радикалов и снижение антиоксидантной активности, 14 имели выраженную полиорганную недостаточность и 10 (62,5%) умерли в отделении интенсивной терапии.

Роль этих медиаторов в септическом шоке дока­зана снижением тяжести состояния при использовании различных антимедиаторов. Так, убедительно показано, что подавление простагландинового каскада значительно сокращает эффекты TNFa, а раннее применение ингибиторов синтеза простагландинов (аспирин, ибупрофен и т.д.) способно в значительной мере ослабить тяжесть клинических проявлений эндотоксинового шока.

Основываясь на материалах Согласительной кон­ференции по сепсису, полагаем, что диагноз сепсиса может быть установлен на основании следующих кри­териев:

1) очевидное наличие инфекции (эндометрит, хорионамнионит и т.д.),

2) гипертермия (>38°С ) или гипотермия (< 35°С).

3) лейкопения (12-10у/л),

4) тромбоцитопения, которую невозможно объяснить другими причинами.

Диагноз септического шока можно уверенно пос­тавить, если к перечисленным критериям добавляет­ся любой из следующих признаков:

1) систолическое АД не поднимается выше 90 мм рт.ст., несмотря на достаточно высокий темп инфу­зионной терапии или применение вазопрессоров,

2) олигурия (шока. Когда МДФ достигает своего критического уровня, возни­кает дилатация левого желудочка и максимальное сни­жение ФИ. Почему появляется МДФ при септичес­ком шоке, и можно ли каким-то образом устранить это опасное звено патогенеза?

Гиповолемия и эндотоксемия приводят к резкой ишемии всех внутренних органов, в том числе и под­желудочной железы. Более чем у половины всех боль­ных септическим шоком наблюдается поражение под­желудочной железы, вплоть до ее некроза. В ответ на ее повреждение происходит массивный выброс проте­олитических и лизосомальных ферментов, а обе эти ферментные системы способствуют образованию МДФ - полипептида с молекулярной массой до 30 000 Д.

Чем эти рассуждения могут быть полезны для кли­нициста? Очевидно, назначение больших доз инги­биторов протеолитических ферментов и проведение ультрафильтрации крови у больных с септическим шоком позволяют уменьшить и образование МДФ, и снизить его концентрацию в периферической крови. Мы не проводили специальных сравнительных ис­следований, однако заметили, что эти две терапевти­ческие меры позволяют сразу же сократить потреб­ность в инфузии вазопрессоров при септическом шоке.

Прогноз при септическом шоке становится более оптимистичным, когда увеличение внутрижелудочко­вого давления сопровождается увеличением внутри­желудочкового объема. Это именно тот классичес­кий случай, когда ЦВД является объективным крите­рием качества проводимой инфузионной терапии и такое состояние характеризуется нормальной растя­жимостью желудочка. Большинство исследований, вы­полненных у больных, выживших после септическо­го шока, показывают, что внутрижелудочковое дав­ление растет у них паралелльно с увеличением объема, что характеризует нормальную растяжимость левого желудочка.

Изменения кардиомеханики при септическом шоке на этом не исчерпываются. Действие эндотоксина на миокард, а иногда и инфузионная терапия, не учи­тывающая показатель ФИ, приводят к асинхронной работе левого и правого сердца. Чаще всего этот феномен (его называют бивентрикулярным) обнаруживают в процессе мониторинга гемодинамики у бе­ременных, умерших в процессе интенсивной тера­пии септического шока. Таким образом, если этот феномен обнаружен при эхокардиографии, то его сле­дует расценить как признак, не вселяющий больших надежд на успех. Потребуется тонкое эквилибрирование между режимом инфузионной терапии и сред­ствами с положительным инотропным действием для того, чтобы достичь удовлетворительного результата.

Споры о том, что более характерно для септичес­кого шока - высокий или низкий сердечный выброс, спазм или паралитическое расширение периферических сосудов, - продолжаются. Еще один вопрос также вызывать споры: зависит ли ответ сердечно-сосудистой системы при септическом шоке от типа мик­роорганизма. Большинство исследователей признает существование этой зависимости. Они утверждают, что эндотоксин вызывает увеличение сердечного выброса и снижение общего сосудистого сопротивления, тогда как экзотоксин только поражает миокард, хотя не все исследователи проблемы согласны с существо­ванием такого различия.

Полагаем, что выявляемые различия в сердечном выбросе, первичном или вторичном поражении мио­карда и сосудов зависят от двух обстоятельств: ис­ходного уровня ОЦК и от того, с какого момента начался гемодинамический мониторинг. Ведь септи­ческий шок проходит через фазовые состояния, крайне не схожие, а скорее даже противоположные - по крайней мере, в своих внешних проявлениях.

Существует определенная стадийность изменений гемодинамики при септическом шоке. Начальные про­явления сопровождаются гипердинамическим режимом кровообращения в сочетании с дилатацией пе­риферических сосудов. Первая реакция на эндоток­син - увеличение сердечного выброса и резкое умень­шение периферического сосудистого тонуса.

Липид А - составная часть эндотоксина, - TNFa и интерлейкин-1 увеличивают активность NO-синтетазы не только в эндотелии, но и в других клетках организма, в том числе макрофагах. Увеличение ак­тивности NO-синтетазы отмечается уже через 3 часа после эндотоксемии и приводит к уменьшению эф­фекта эндогенных катехоламинов и недостаточности периферических сосудов. Известно, что синтез N0 идет по трем различным путям (см. «Этюды», т.1, гл. 6) - NOS-I, II и III. В условиях ауторегуляции функций NOS-I и III продуцируют N0 в ничтожных количествах - пикомолях (1012). ТНФа запускает синтез по пути NOS-II, когда N0 продуцируется в 1000 раз больших количествах - наномолях (10у). Такие количества N0 нужны не для ауторегуляции сосудистого тонуса, а для иммунного воздействия на патологические агенты.

Резкое увеличение образования N0 под воздействием эндотоксина из L-аргинина и приводит к периферической вазодилатации и развитию относительной гиповолемии. Ситуация осложняется увеличением под влиянием цитокинов и эйкосаноидов про­ницаемости сосудистой стенки и выходом жидкости за пределы сосудистого русла.

В зависимости от стадии септического шока и сочетания разной степени поражения периферичес­ких сосудов и миокарда, гемодинамические проявле­ния септического шока могут существенно различаться.

Клинически септический шок проявляется внача­ле бурной гипертемической реакцией с ознобом, ги­перемией кожи, тахикардией и стабильным артери­альным давлением. Многим акушерам знакома эта фаза относительного благополучия, когда теплые кожные покровы сочетаются с нормальными цифрами АД. Такую фазу называют теплой нормотониеп. Может даже отмечаться умеренная артериальная гипертен­зия, причина которой - гиперкатехоламинемия, возникающая для борьбы с начинающейся гиповолемией. Поэтому даже в фазу теплой нормотонии необходи­мо в первую очередь обеспечить адекватное введе­ние жидкости. К сожалению, этот период нередко просматривается, т.к. он обычно бывает кратковре­менным.

Дотошный врач, стремящийся увидеть не только то, что само лезет в глаза, непременно найдет тот последний камешек, который сорвал грозную лавину септического шока. Довольно часто в акушерской практике этим оказывается инъекция какого-то стимулирующего средства, иногда влагалищное исследованне, нередко инфузия крови, альбумина, препаратов для парентерального питания. Но чаще всего это происходит при назначении антибактериальной терапии без предшествующей нормализации волемических нарушений. Не распознав гиповолемию как начальное проявление септического шока и назначив эффективные антибиотики, мы резко увеличиваем концентрацию в крови эндотоксина и сами провоцируем развитие гемодинамической катастрофы.

Период теплой нормотонии сменяется теплой ги­потонией, которая является первым свидетельством декомпенсации, возникшей в результате развития патологического процесса, а может быть и наших действий. Периферическое сопротивление сосудов сни­жено, кожные покровы теплые, а показатели АД упорно ползут вниз. Сердечный выброс начинает снижаться, чему способствует периферическая вазодилатация, уменьшение постнагрузки и развитие относительной гиповолемии.

Один из ранних признаков шока в фазу теплой нормотонии - тахипноэ и респираторный алкалоз (РСог< 30 мм pm. cm.).

Затем происходит периферическая вазоконстрикция, открывая фазу холодной гипотонии, которая в конце концов приводит к необратимому Шоку. Пери­ферическая вазоконстрикция - это отчаяная попытка ауторегуляции сохранить производительность сердца на приемлемом уровне, но если даже это удается, то на очень короткое время. Все в конце концов заканчивается синдромом малого выброса, гипоперфузией и артериальной гипотензией. Интересно, что мень­шая выживаемость наблюдается у тех больных, у ко­торых ранние проявления шока, т.е. фаза теплой нормотонии, протекает длительно (>24 часов).

Поздний шок характеризуется уже не только сни­жением сердечного выброса и сосудистым спазмом, но и снижением сократительных свойств миокарда левого желудочка. Артериальное давление остается безучастным к увеличению объема циркулирующей крови. Быстрый рост ЦВД при тупо застывшей арте­риальной гипотензии - несомненный признак снижения сократительных свойств миокарда. Тканевая перфузия становится неадекватной, что требует в данной ситуации сложной комбинации инотропных и вазоактивных средств.

Острая гиповолемия при септическом шоке связа­на не только с расширением микроциркуляторного русла и секвестрацией крови, но и с транссудацией жидкости в различные полости, кишечную трубку, потерей ее при рвоте и диарее.

Снижение экстракции кислорода тканями сопро­вождается накоплением лактата, метаболическим аци­дозом. Легочное шунтирование крови ведет в свою очередь к гипоксемии, которая сказывается на всех органах, в том числе и матке, вызывая гипоксию плода.

Традиционно повышение уровня лактата интерпре­тируется как признак тканевой гипоксии и усиления анаэробного метаболизма. При септическом шоке это требует некоторых поправок.

Во-первых, увеличение уровня лактата в плазме может быть следствием уменьшения его гидролиза в печени. При септическом шоке уменьшается перфузия гепатоцитов, а нагрузка по инактивации печенью эн­дотоксина резко возрастатет, из-за чего разрушение лактата снижается. Во-вторых, сама по себе септице­мия может увеличивать лактат плазмы за счет угнете­ния эндотоксином активности пируватдегидрогеназы, даже при отсутствии тканевой гипоксии. Таким обра­зом, повышение уровня лактата при септическом шоке - это скорее признак надвигающейся катастрофы, чем абсолютный маркер тканевой гипоксии.

Поражение легких

При септическом шоке неизбежно развивается син­дром острого повреждения легких (СОЛП), или респи­раторный дистресс синдром взрослых (РДСВ). Клини­ческая физиология, интенсивная терапия и профилак­тика этого синдрома изложена в гл.10 II тома «Этюдов» и частично затронута в этой книге (глава 9).

Поражение почек

Нарушение функции почек при септическом шоке колеблется в очень широких пределах - от минимальной протеинурии без значительных нарушений фильтрационной способности до острого тубулярно­го некроза. Уменьшение объема внутрисосудистой жид­кости и гипотензия приводят к резкому уменьшению перфузии и последующей ишемии. К этим изменени­ям очень чувствителен кортикальный слой почек, а кроме того, это прямой путь к острому тубулярному некрозу.

Другие возможные пути поражения почек при сепсисе включают отложение различных иммунных комплек­сов и бактериальных антигенов в клубочках. Это в конце концов заканчивается диффузным пролифера­тивным гломерулонефритом. Комплексы антиген-ан­титело могут фиксироваться на поверхности эндоте­лия, увеличивая его проницаемость и вызывая ин­терстициальные пиелонефриты. Для нас принципи­ально важно, что в результате этих процессов про­исходит утечка белка в виде протеинурии. Резко сни­жается КОД плазмы и на фоне увеличившейся про­ницаемости эндотелия вода вместе с мелкодиспер­сными белками плазмы устремляется в интерстиций.

Нефронекроз наблюдается практически во всех случаях септического шока, и вопрос состоит лишь в том, успеем ли мы его остановить. Очень важно в связи с этим помнить о нефротоксичности антибио­тиков, в частности аминогликозидов. Как уже отме­чалось, при развившемся септическом шоке нет необходимости в сиюминутном начале антибактериаль­ной терапии. Лучше вообще воздержаться от назна­чения антибактериальной терапии, если в данный момент нет под рукой антибиотиков с минимальным нефротоксическим действием.

Поражение печени

Все перечисленные выше механизмы возникнове­ния острой почечной недостаточности в равной степепени относятся и к поражению печени. Кроме того, установлено, что эндотоксин грамотрицательных бак­терий (а возможно, и экзотоксин грамположительных) вызывают спазм сосудов портальной системы, обеспечивающей, как известно, около двух третей кровоснабжения печени.

Ретикулоэндотелиальная система печени первой принимает эндотоксиновый удар. За счет детоксикационной функции гепатоцитов уменьшается тяжесть и длительность эндотоксемии. В борьбу за быстрое уничтожение эндотоксина и продуктов взаимодейст­вия макрофагов с грамположительными бактериями включаются все клетки ретикулоэндотелиальной сис­темы организма, независимо от их локализации. Большая часть этих клеток сосредоточена в печени, и поэто­му, у беременных с исходно нарушенной функцией печени (хронический гепатит, гепатоз беременных, HELLP-синдром) присоединяющийся септический шок протекает особенно тяжело.

Печень вынуждена взять на себя большую часть борьбы с эндотоксемией при септическом шоке, но в этой борьбе ей помогают циркулирующие в крови нейтрофилы, предствляющие собой периферическую систему детоксикации. В связи с этим наиболее опасен септический шок, протекающий на фоне гранулоцитопении, т.к. при ней увеличиваются коли­чества циркулирующего эндотоксина.

Коагулопатия при септическом шоке

Инфекция - одна из самых частых причин синдрома РВС. Около 70% всех синдромов рассеянного внутрисосудистого свертывания, возникающих в родах, в действительности оказываются не чисто акушерскими, как считали до недавнего времени, а свя­заны с септическими состояниями.

Происходит активация коагуляционного каскада, агрегация тромбоцитов с последующим отложением фиб­рина в мелких сосудах и развитием фибринолиза.

Это осложнение может также протекать по типу феномена Санарелли-Швартцмана: кожные кровоиз­лияния, внутрисосудистое свертывание крови и кор­тикальный некроз почек в ответ на двукратное вве­дение антигена. Эту реакцию называют аллергичес­кой, но следует вспомнить, что Г.Санарелли (1924) и Г.Швартцман (1928) использовали для своих опытов эндотоксин грамотрицательных бактерий.

Для возникновения коагулопатии при септическом шоке существует достаточное количество механизмов:

- под воздействием эндотоксина возникают гемолитические и прочие цитолитические реакции, включая лизис эритроцитов, лейкоцитов и самих микробов; этот процесс поставляет в кровоток активный тромбопластин, который запускает ферментативную коагуляцию с образованием сгустков фибрина;

- биологически активные вещества, вышедшие из клеток, вызывают агрегацию тромбоцитов, а эти агрегаты сразу становятся фокусами, обрастающими фибрином;

- повреждение всех клеток крови усиливается взаимодействием эндотоксина с системой комплемента;

- генерализованное повреждение эндотелия ведет к закрытию дефектов тромбоцитами, агрегация которых приводит к значительному высвобождению тромбоксана и угнетению синтеза простациклина;

- нарушаются реологические свойства крови с агрегацией форменных элементов, на которые оседает фибрин.

При прогрессировании сепсиса количество тромбо­цитов может уменьшаться до 60-65% исходного уровня, поэтому тромбоцитопения отмечается приблизительно у 80% больных сепсисом. Умеренная тромбоцитопения, проявляющаяся в уменьшении количества тромбоцитов на 30-40% по сравнению с исходным уровнем, развивается в течении 24 часов и довольно часто является ранним клиническим симптомом сепсиса. Ос­новная причина развития тромбоцитопении - агрегация тромбоцитов на эндотелии.

Петехиальные и другие кровоизлияния, почти всегда наблюдаются при септическом шоке - это проявления коагулопатии на фоне повреждения эндотелия. Хуже всего то, что подобные кровоизлияния возникают не только на коже и слизистых, но и во внутренних органах, в том числе и в мозгу.

У некоторых больных иногда отсутствуют клини­ческие проявления коагулопатии, но всегда существуют ее лабораторные подтверждения - тромбоцитопения, уменьшение фибриногена, продукты дегра­дации фибрина и т.д.

<< | >>
Источник: Зильбер А.П., Шифман Е.М.. Акушерство глазами анестезиолога. 1997 {original}

Еще по теме Клиническая физиология:

  1. Клиническая физиология
  2. Клиническая физиология
  3. Клиническая физиология
  4. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
  5. Клиническая физиология уха
  6. Клиническая физиология глотки
  7. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
  8. Клиническая физиология печени
  9. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ УХА
  10. Клиническая анатомия и физиология пищевода
  11. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
  12. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ПОЧКИ. ДИУРЕТИКИ
  13. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ
  14. ПРЕЭКЛАМПСИЯ И ЭКЛАМПСИЯ: клиническая физиология
  15. Клиническая анатомия и физиология ЛОР-органов