<<
>>

ЛЕЧЕБНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРА-ЦЕПЦИИ

В настоящее время общепризнанно, что наиболее эффективным методом предохранения от непланируемой беременности является гормональная контрацепция.

В связи с тем, что гормональные контрацептивы обладают способностью оказывать влияние на гипоталамо-гипофизарную и половую системы женщины, они нашли широкое применение для лечения различной гинекологической патологии.

Лечебный эффект гормональных контрацептивов, также как и контра-цептивный, обусловливается одним и тем же механизмом действия, основанным на подавлении овуляции в результате снижения циклической секреции гонадотропинов. Учитывая то, что механизм действия гормональных контрацептивов на отдельные звенья репродуктивной системы неоднозначен и зависит от вида и дозы препаратов, клинические аспекты их применения также различны.



Таблица 14.3 Лечебные аспекты гормональной контрацепции

Лечебные аспекты гормональной контрацепции

При применении синтетических прогестинов с контрацептивной целью в основном учитывается центральный механизм их действия, выражающийся в подавлении овуляции. Что касается их использования с лечебной целью, важным механизмом является их периферическое действие, которое заключается в подавлении пролиферации эндометрия, некрозе гиперплазированной железистой ткани эндометрия прираке эндометрия, гиперпластических процессах эндометрия дисфункциональных маточных кровотечениях (ДМК), эндо-метриозе, дисгормональных заболеваниях молочных желез.

В настоящее время наиболее хорошо изученными являются лечебные аспекты комбинированных оральных контрацептивов (см. табл. 14.3).

Дисфункциональные маточные кровотечения являются наиболее частой патологией менструальной функции, характеризуются рецидивирующим течением, приводят к нарушению репродуктивной функции, развитию гиперпластических процессов в матке и молочных железах. Широкое распространение для лечения ДМК получили комбинированные эстроген-гестагенные препараты (ноновлон, овидон, ригевидон, марвелон, фемоден, регулон). С гемостатической целью препараты применяют по различным схемам. Максимальная суточная доза не должна превышать 6 табл. В первые 2-3 дня назначают по 4—6 табл. в день с последующим уменьшением дозы до 1 таблетки в день с общей продолжительностью приема — 21-й день (Прилепская В.Н., Назарова Н.М.,1997).

В последующем для регуляции менструального цикла, профилактики кровотечений, нормализации менструальной кровопотери комбинированные препараты назначают с 5-го по 25-й день цикла по 1 табл. в день.

При сочетании ДМК с рецидивирующими гиперпластическими процес-сами эндометрия продолжительность лечения, как правило, должна составлять не менее 6 мес.

Проведено лечение 210 женщин с ДМК ригевидоном по традиционной схеме (Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., 1994). После назначения ригевидона наблюдались прекращение ациклических кровотечений и появление закономерной менструальноподобной реакции. Впоследствии овуляторные циклы восстановились более чем у половины пациенток, у 21,4% женщин наступила беременность.

Для лечения эндокринного, то есть связанного с нарушением процесса овуляции, бесплодия контрацептивные гормоны успешно используются в связи с так называемым ребаунд-эффектом, или эффектом восстановления после отмены препаратов. Этот эффект заключается в кратковременном торможении всей кольцевой гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС) с последующим восстановлением ее функции.
Это явление получило название «ребаунда», что в переводе с английского означает «восстановление».

Имеющиеся в настоящее время в нашем распоряжении комбинированные эстроген-гестагенные монофазные ОК обладают выраженным тормозящим действием на ГГЯС и с успехом применяются для лечения по типу ребаунд-эффекта. Период приема гормональных контрацептивов с этой целью составляет 2—3 мес. (цикла).

Как правило, длительность приема препаратов колеблется в зависимости от уровня эстрогенной насыщенности и характера сопутствующей патологии. Так, при наличии ановуляции с низким уровнем эстрогенов (например, при аменорее и положительной прогестероновой пробе у больных с маткой небольших размеров) не следует назначать более 2 циклов приема препаратов подряд.

У пациенток с высоким уровнем эстрогенов, при ановуляции в сочетании с гиперплазией эндометрия прием препаратов показан в течение 3—4-6 циклов с соответствующими интервалами в зависимости от выраженности стимулирующего эффекта, о чем судят по установлению регулярных овуляторных спонтанных менструальных циклов.

Для подавления андрогенного влияния также необходим прием препаратов не менее 3—4—6 циклов с последующим наблюдением в зависимости от выраженности эффекта.

Стимулирующий эффект оценивается как положительный, если у больной с ановуляцией после приема препаратов устанавливаются регулярные менструальные циклы с двухфазной базальной температурой и продолжительностью гипертермической фазы более 10 дней.

При проведении терапии комбинированными ОК по типу ре-баунд-эффекта следует помнить о том, что самая высокая частота наступления беременности отмечается после отмены первого курса лечения.

Как известно, контрацептивные гормоны, помимо способности временно подавлять овуляцию, снижая уровень прогестерона, участвующего в синтезе простагландинов, обладают релаксирующим действием, что является основанием для их использования при лечении первичной дисменореи (Межевитинова Е.А., 1995). Уже с начала их применения в клинической практике врачи отметили этот эффект и эмпирически применяли гормональные контрацептивы с целью лечения данной патологии. Особенно целесообразно их значение в тех случаях, когда пациентка, страдающая днем нореей, хочет предохраняться от беременности.

Молодым девушкам и женщинам целесообразно назнач ние низкодози-рованных и микродозированных препарат нового поколения, содержащих высокоселективные гестаг ны (гестоден, дезогестрел, норгестимат) — марвелон, логест новинет. Препараты назначаются с 1 или 5-го дня менструального цикла по 1 табл. в день. Эффект от лечения может по явиться уже в первый месяц приема препарата, но для полу чения стойкого результата продолжительность терапии должна составлять не менее 6 месяцев.

Использование препаратов логест и фемоден для лечения первичной дисменореи у 110 молодых женщин, показало их высокую эффективность (85%) уже в первые 3 месяца применения (Межевитинова Е.А. и др., 1999).

При ведении пациенток с дисменореей всегда нужно помнить, что отсутствие эффекта от лечения, в частности, контрацептивными гормонами, является показанием для дополнительного детального обследования с целью выявления нераспознанной ранее органической патологии репродуктивной системы, которая выявляется не так уж и редко. При сопутствующем эндометриозе контрацептивные гормоны показаны как патогенетически обоснованный метод его лечения. Применение комбинированных препаратов у пациенток с эндометриозом также показало их высокую клиническую эффективность, избавило многих больных от оперативного вмешательства и способствовало восстановлению генеративной функции у части пациенток. Комбинированные ОК для лечения эндометриоза назначаются длительно (не менее 6 мес.) в непрерывном режиме. Поданным Т.Я.Пшеничниковой (1993), эффективность лечения при малых формах эндометриоза и аденомиозе I степени составила более 60%. В последние годы выявлена высокая терапевтическая эффективность инъекционного гормонального контрацептива Депо-провера у женщин позднего репродуктивного возраста с аденомиозом I—II степени и при гиперпластических процессах эндометрия и молочных желез (Тагиева Т.Т., 1996).

Термином «предменструальный синдром» (ПМС) принято обозначать комплекс симптомов, возникающих во второй фазе менструального цикла и исчезающих после наступления менструации или в первые ее дни. В среднем частота его совляет от 15 до 30%. Предложено много теорий ПМС. Одной из наиболее распространенных в последние годы является гормональная, которая объясняет его возникновение гормональными факторами, в частности, нарушением соотношения эстрогенных и гестагенных гормонов в результате изменения функций гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В связи с абсолютной или относительной гипоэстрогенией, дефицитом прогестерона происходит задержка выделения натрия, а в результате — гипогликемия, снижение диуреза, отеки и другие нарушения. Безусловно, гормональная теория в какой то мере объясняет весь спектр патологических симптомов и особенности течения ПМС. В патогенезе ПМС большая роль отводится простагландинам, изменению функции ЦНС, биохимическим нарушениям, в частности, на клеточном уровне. Сочетание вегетососудистых, психоэмоциональных, эндокринных, обменных нарушений определяет клинику ПМС.

Учитывая то, что в основе патогенеза ПМС, в первую очередь, лежат нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, лечение должно быть комплексным, включая воздействия на ЦНС, регуляцию вод-но-солевого обмена, витаминотерапию и др. Наиболее патогенетически обос-нованным является применение гормонотерапии гестагенами или эстро-ген-гестагенными препаратами. Выключение «непрерывной» овуляции, тор-можение циклической секреции рилизинг-гормонов гипоталамуса, гонадо-тропных гормонов гипофиза и яичниковых гормонов приводит к временному нарушению цикличности процессов, а в результате у большинства женщин исчезают или купируются симптомы «циклического синдрома». Кроме того, преобладание в любом гормональном контрацептиве гестагенного компонента компенсирует дефицит гестагенного воздействия при ПМС.

Применение современных низко- и микродозированных препаратов дает возможность снизить в 2-3 раза число случаев ПМС и эффективно лечить его. К таким препаратам относятся, в частности, логест, мерсилон, новинет, марвелон, фемоден, регулон, линдинет.

На протяжении последнего десятилетия проблема гиперандрогении и связанных с ней патологических состояний приобрела особую значимость в связи с ростом клинических проявлений гидрогенизации у женщин (гирсутизм, акне, аллопеция, себорея и их сочетания). Для лечения гиперандрогении с большим успехом используется комбинированный препарат Диане-35, дающий не только лечебный эффект, но и оказывающий одновременно контрацептивное действие. Препарат назначают по 1 драже в день, начиная с 1-го дня менструального цикла, в течение 21 дня, после 7-дневного перерыва возобновляют прием препарата по той же схеме. Терапевтический эффект препарата отмечен нами с 3-го цикла приема у 58% женщин, что выражалось в уменьшении количества угревой сыпи на коже лица, груди, спине. Трихометрическое исследование выявило уменьшение диаметра волос по сравнению с исходным уровнем с 6-го цикла применения препарата (Прилепская В.Н. и др., 1996).

Исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о весьма положительном лечебном и профилактическом действии гормональной контрацепции, которое непосредственно не связано с ее контрацептивным эффектом. Так, использование ОК в 2—3 раза снижает риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза. Применение оральных контрацептивов сопровождается снижением риска возникновения злокачественных и доброкачественных опухолей яичников, причем «защитное действие» сохраняется в течение длительного времени после прекращения приема препарата.

Доказано, что применение оральных контрацептивов снижает риск раз-вития рака тела матки, что связано не только со специфическим антипролиферативным воздействием ОК на эндометрий, но и с непосредственным тормозящим влиянием на митотическую активность миометрия. В большей мере это относится к препаратам «чистых» гестагенов, которые применяются в клинической практике при лечении и профилактике миомы матки (микролют, эксклютон и т.д.).

Выявлено также снижение риска развития и частоты доброкачественных новообразований молочных желез у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, в связи с их ингибирующим влиянием на пролиферативные процессы этого органа.

Таким образом, многолетний клинический опыт показал, что наряду с основным противозачаточным действием комбинированные ОК обладают широким спектром благоприятных лечебно-оздоровительных эффектов, не присущих какому-либо другому методу контрацепции. В первую очередь, они способствуют снижению частоты возникновения ряда опухолевых заболеваний органов репродуктивной системы.

В 1971 г. было сделано предположение, что фактором риска возникновения рака яичников является «непрерывная овуляция», которая отличает человека от других млекопитающих. При этом социальные условия делают большинство овуляций «бесполезными». Повторные травматизации поверхностного эпителия яичников в результате овуляций на протяжении всего репродуктивного периода может стать фактором, предрасполагающим к развитию опухоли. В связи с тем, что при применении ОК происходит блокирование овуляции, кажутся вполне логичными сообщения об их профилактическом действии в отношении развития рака яичников. Уменьшая потребность в репарации эпителия после повторных овуляций, гормональные контрацептивы снижают и риск развития опухоли.

Предотвращая процессы пролиферации и повторяющееся отторжение поверхностного слоя эндометрия, гормональные контрацептивы тем самым способствуют уменьшению частоты возникновения рака тела матки, механизмы развития которого аналогичны механизму развития рака яичников. Ряд зарубежных исследователей указывают на двухкратное персистирующее снижение заболеваемости раком эндометрия среди женщин с длительностью контрацепции более 2 лет, что приводит к ежегодному снижению на 2000 зарегистрированных госпитализаций по поводу этого заболевания в США (Gyilvers С., 1994). При этом протективное действие ОК зависит от длительности контрацепции и сохраняется в течение 5 лет после прекращения приема препаратов.

Детальный анализ литературы за последние 10 лет показывает, что частота возникновения рака шейки матки у женщин, применяющих гормональную контрацепцию, не превышает ; таковой в популяции. Проведенное нами исследование о влиянии ОК на состояние экто- и эндоцервикса у нерожавших женщин с эктопией шейки матки свидетельствует об отсутствии отрицательного воздействия как монофазных, так и трехфазных контрацептивов (три-регол) на состояние шейки матки (Назарова Н.М., 1993). Согласно мнению ряда авторов, гормональная контрацепция способствует профилактике рака шейки матки у женщин, так как они чаще подвергаются гинекологическому и цитологическому обследованию, что способствует более раннему выявлению предраковых изменений и начальных форм рака половых органов (Irwin К., 1988). Доказано, что при применении гормональных контрацептивов снижается относительный риск развития следующих заболеваний:

• воспалительных заболеваний органов малого таза;

• внематочной беременности;

• нарушений менструального цикла;

• железодефицитной анемии;

• остеопороза;

• миомы матки;

• функциональных кист яичников;

• доброкачественных опухолей молочной железы;

• рака эндометрия;

• рака яичников.

Терапевтические возможности различных гормональных контрацептивов не ограничиваются лечением только гинекологической патологии, их можно использовать и в терапии экстрагенитальных заболеваний, таких как железодефицитные анемии, ревматоидный артрит, остеопороз.

Наиболее частыми причинами железодефицитной анемии являются хронические кровопотери, связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гинекологической патологией и др. Гормональные контрацептивы способствуют профилактике и лечению железодефицитной анемии. Влияние гормональных контрацептивов на уровень железа в организме опосредованное и обусловлено уменьшением потери крови при менструальноподобных кровотечениях, которые, как правило, значительно короче и менее обильны, чем истинные менструации.

Предрасположенность женщин к ревматоидному артриту связана с нарушениями в репродуктивной системе, обусловленными дисбалансом ряда половых гормонов — снижением эстрадиола в фолликулярную и прогестерона — в лютеиновую фазу менструального цикла (Шахраманова Е.Л., 2000). По данным T.D.Spector и соавт. (1989), частота ревматоидного артрита у молодых женщин, принимающие оральные контрацептивы, снижается на 50%. При применении монофазного орального контрацептива демулен-35 у пациенток с ревматоидным артритом уже через 3 мес. выявлена положительная динамика суставного синдрома в виде уменьшения боли, скованности, снижения числа воспалений суставов и индекса активности болезни.

Оральные контрацептивы рекомендуется применять в качестве базисной терапии больным с невысокой активностью и небольшой длительностью рев-матоидного артрита в течение 3—6 мес. в сочетании с нестероидными проти-вовоспалительными препаратами (Шахраманова Е.Л., 2000).

Эстрогены, содержащиеся в оральных контрацептивах, повышают кон-центрацию кальция в плазме крови и способствуют отложению его в костной ткани. Доказано, что женщины, использующие гормональные контрацептивы, имеют большую пиковую массу костной ткани по сравнению с женщинами, не использующими их, то есть прием гормональных контрацептивов следует рассматривать как профилактику постменопаузального остеопороза.

Таким образом, гормональная контрацепция является не только высокоэффективным средством предохранения от непланируемой беременности, но и обладает целым рядом лечебных и защитных свойств, что расширяет возможности ее применения в клинической практике.
<< | >>
Источник: Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В.. Гинекологическая эндокринология.. 2004

Еще по теме ЛЕЧЕБНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРА-ЦЕПЦИИ:

  1. ГЛАВА 13 ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
  2. Официальные лечебные диеты (лечебные столы)
  3. Медицинский контроль за питанием организованных групп населения. Лечебно-профилактическое и лечебное питание
  4. Гормональная контрацепция
  5. ГОРМОНАЛЬНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ
  6. Гормональные ЛС
  7. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
  8. МУЖСКАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
  9. ГОРМОНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
  10. Преимущество тщательного гормонального обследования
  11. XXI ВЕК - ЭРА НОВЫХ ДОСТИЖЕНИЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ
  12. Гормональные контрацептивные средства
  13. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ