<<
>>

Лечение гестоза



При лечении тяжелых гестозов целесообразно придерживаться алгоритмов, максимально отвечающих современным представлениям о патогенезе заболевания. В данном случае мы приводим алгоритм (В. И. Кулаков с соавт., 2000), который заключается в следующем:

1) воздействие на ЦНС препаратами седативного и наркотического действия;

2) купирование генерализованного спазма мелких сосудов и снижение артериального давления;

3) борьба с гиповолемией;

4) улучшение кровотока во всех органах, в первую очередь в почках, стимулирование мочеотделения;

5) лечение интерстициального отека тканей;

6) нормализация дезинтоксикационной и белковообразовательной функции печени;

7) обеспечение коррекции обменных процессов;

8) улучшение маточно-плацентарного кровообращения.

Эффективность интенсивной терапии в условиях стационара определяет исход родов, состояние матери и ребенка, а также определяет качество жизни матери в определенном послеродовом периоде. Так, по данным 3. В. Васильева с соавт. (2000) даже через 5—20 лет определялись нарушения функции почек у женщин, перенесших преэклампсию и эклампсию.

Наши рекомендации по интенсивной терапии тяжелых форм гестоза основываются на данных, изложенных в последних опубликованных руководствах (А. П. Зильбер, Е. М. Шифман, 1997; Е. А. Чернуха, 1999; В. И. Кулаков с соавт., 2000; В. Н. Кустаров, В. А. Линде, 2000).

Больные с тяжелой формой гестоза, преэклампсией и эклампсией должны госпитализироваться в отделения реанимации и вестись совместно реаниматологом и акушером-гинекологом.

С учетом клинической патофизиологии преэклампсии и эклампсии, на первом месте стоят мероприятия по созданию лечебно-охранительного режима. Для этого назначают снотворные и психотропные препараты: триоксазин по 0,3 г 3 раза в день, реланиум по 0,01 г 3 раза в день, нозепам по 0,1 мг 3 раза в день, радедорм по 0,01 г на ночь.

При развитии эклампсии в экстренном порядке до организации лечения целесообразно дать кратковременный закисно-кислородный (1:1) наркоз или закисно-кислородный (1:1) наркоз с добавлением фторотана 0,5—1,0 об%. Ингаляционный наркоз можно спотенцировать внутривенным введением седуксена (2,0 мл 0,5% раствора), дроперидола (1—2 мл 0,25% раствора), промедола (1,0 мл 2% раствора). Для купирования судорожного приступа вводят внутривенно в течение 15—20 мин 6 г сульфата магния. Если судорожный синдром не купирован, то вводят еще 2—4 г магнезии в течение 5 мин. При повторных судорожных припадках вводят 250 мг барбитуратов в течение 3 мин. Отсутствие эффекта является показанием к введению миорелаксантов и проведению ИВЛ.

Антигипертензивная терапия занимает одно из ведущих мест в комплексе интенсивной терапии. Однако прежде чем приступить к указанной терапии, врач должен определиться в главном: имеет ли он дело с хронически протекающей артериальной гипертензией и беременностью, либо с беременностью, осложненной артериальной гипертензией. Дело в том, что подходы к лечению этих двух ситуаций принципиально отличаются. Если в первом случае гипертензия сопровождается одновременным подъемом артериального давления и увеличением ОЦК, то во втором случае (беременность, сопровождающаяся подъемом артериального давления), несмотря на подъем артериального давления, больная нуждается в восполнении ОЦК.

Отдельно следует остановиться на использовании сульфата магния в лечении тяжелых гестозов и эклампсии.
После длительного периода отрицания и одобрения этого метода, начиная с момента его предложения русским профессором В. В. Строгановым в 1916— 1934 гг, магнезиальная терапия считается одним из обязательных компонентов гипотензивной терапии в клиниках России, США и Европы. Применение магнезии обосновано тем, что если нормальное содержание Mg в плазме составляет 0,75 — 1 ммоль/л, то у беременных с тяжелым гестозом и преэклампсией оно снижается до 0,6 — 0,4 ммоль/л (Г. М. Савельева, 1977). При применении салуретиков экскреция ионов Mg еще больше увеличивается. Введение 4i Mg повышает его содержание в плазме на 150%.

Фармакологический эффект сульфата магния заключается в следующем: блокируя N-метил-Д-аспартат-глютаматные рецепторы, сульфат магния подавляет очаги патологической активности в ЦНС. По противосудорожному эффекту препарат превосходит диазепам и фенитоин. Сульфат магния улучшает маточно-плацентарный кровоток, повышая концентрацию простациклина за счет увеличения его продукции эндотелиальными клетками. Следующим очень важным свойством сульфата магния является его способность снимать артериолоспазм и этим самым улучшать микроциркуляцию. В настоящее время установлено, что препарат снижает уровень ренина в плазме и активность ангиотензин-превращающего фермента, вызывает бронходилятацию. Таким образом, сульфат магния обладает гипотензивным, седативным, спазмолитическим, противосудорожным, диуретическим свойствами, снижает внутричерепное давление.

Рекомендуются следующие дозы магнезии при тяжелых формах гестоза в зависимости от исходного САД:

— при САД от 100 до 110 мм рт. ст. вводится MgS0 — 1 г/час, или 20 мл 25% раствора (5 г) Mg в 400 мл реополиглюкина;

— при САД от 111 до 120 мм рт. ст. вводится MgS0 — 1,8 г/час, или 30 мл 25% раствора (7,5 г) Mg на 400 мл реополиглюкина;

— при САД от 121 до 130 мм рт. ст. MgS0 — 2,5 г/час, или 40 мл 25% раствора (10 г) на 400 мл реополиглюкина;

— при САД более 130 мм рт. ст. вводят 3,2 г/час MgS0 или 50 мл 25% раствора (12,5 г) в 400 мл реополиглюкина.

Скорость введения гемодилютанта — 100 мл/час. При этом необходимо контролировать частоту дыхания — она должна быть не реже 15 в мин, диурез — не меньше 30 мл/час, наличие коленного рефлекса. При явлениях передозировки магния вводят кальция глюконат 10% — 15—20 мл в/в.

После введения нагрузочной дозы сульфата магния продолжают введение в/м по схеме Бровкина или по следующей схеме: по 10 — 20 мл 25% раствора MgS0 через 4 часа в первые сутки, через 6 часов на вторые и через 8 часов — на 3-й сутки. Можно продолжить введение Mg в/в через дозатор — 1—2 г/час (4—8 мл 25% раствора в час).

Однако нужно помнить, что сульфат магния может угнетать сократительную деятельность миометрия. Ионы Mg легко проникают через плаценту, и большие дозы его могут стать причиной гипотонии мышц и угнетения дыхания у новорожденных.

Для патогенетически обоснованного лечения гипертензии стандартный подход все больше уходит в историю, и требуется дифференцированное лечение в зависимости от типа гемодинамики. Варианты гемодинамики (гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический) рассмотрены нами выше.

При гиперкинетическом типе гемодинамики А. П. Зильбер и Е. М. Шифман (1997) рекомендуют назначение анаприлина (пропранолола, обзидана) из расчета 2 мг/кг в сутки. Хороший эффект достигается отрицательным хроно- и инотропным действием. Однако снижение сердечного выброса и проводимости сопровождается повышением тонуса артериол. Дополнительное назначение нифедипина позволяет уменьшить тонус артериол и этим самым усилить гипотензивный эффект. Кроме того, уменьшая потребность миокарда в кислороде, нифедипин не нарушает маточно-плацентарного кровообращения, напротив — через уменьшение синтеза тромбоксана препарат уменьшает агрегацию тромбоцитов. Сочетанное применение этих двух препаратов позволяет через несколько суток после применения плавно перевести гиперкинетический тип кровообращения в эукинетический, что способствует нормальному течению беременности. В зарубежной литературе (Fenakel К, Fenakel G., Appelman е.а., 1991) встречаются указания на использование больших доз (до 120 мг в сутки) нифедипина без отрицательных побочных эффектов на организм матери и плода.

Эукинетический тип гемодинамики (у 36,5% больных) сопровождается более высоким подъемом артериального давления и повышением ОПСС на фоне нормального сердечного выброса. При таком сочетании гемодинамических параметров оправдано назначение допегита (метилдопа) до 2 г в сутки одновременно с нифедипином.

Выбор допегита был обусловлен, во-первых, тем, что он не влияет на почечный и маточный кровоток. Во-вторых, являясь стимулятором центральных ос-адренорецепторов, допегит эффективно снижает периферическое сопротивление сосудов, не изменяя сердечного выброса. Эффект от такого сочетанного применения наступает, в среднем, к седьмым суткам. По данным Cheek, Samuels (1996) применение допегита снижает материнскую и перинатальную смертность.

Параллельно с применением указанных препаратов назначаются волюмокорректоры, в частности, среднемолекулярные декстраны и кристаллоиды. На фоне инфузионной терапии эффективно проведение управляемой нормотонии. Она проводится ганглиоблокаторами (бензогексоний, пентамин) и периферическими вазодилятаторами (нитропруссид натрия, перлинганит, изокет). Пентамин (50 мг) или бензогексоний (25 мг) разводят в 20 мл физиологического раствора и вводят внутривенно медленно в течение 2-х минут. С этой же целью может использоваться клофелин (1 мл 0,01% раствора, разведенного в 20 мл изотонического раствора, вводится внутривенно медленно в течение 5 минут). Нормотония считается достаточной, если систолическое АД снизится до уровня исходного диастолического АД. К повторным дозам ганлиоблокаторов обычно развивается резистентность рецепторов— тахифилаксия.

В этом случае показано применение периферических вазодилятаторов: 100 или 50 мг нитропруссида натрия разводятся в 500 или 250 мл физиологического раствора (200 мкг/мл) и вводятся капельно в дозе 1—3 мкг/кг • мин (максимальная доза — 8 мкг/ кг-мин). Нитропруссид натрия вызывает дилятацию артериол и венул, что резко снижает периферическое сопротивление. Положительным свойством препарата является его высокая управляемость, однако он одновременно несет в себе и токсический эффект в виде соединения цианидов. Чтобы уменьшить токсический эффект на мать и плод, рекомендуется вводить одновременно гидроксикобаламин, который в соединении с цианидами превращается в цианкобаламин (витамин В). Необходимо помнить, что к нитропруссиду натрия прибегают лишь в случае неэффективности других способов снизить артериальное давление.

Большие дискуссии ведутся в литературе по поводу обоснованности использования нитроглицерина. Сторонников использования этого препарата привлекает хорошая управляемость гипотензивным эффектом. Однако, зная клиническую фармакологию этого препарата и, в частности, способность его воздействовать только на тонус венулярного русла и увеличивать его объем, не затрагивая артериолы, вызывает резкое сомнение в обоснованности использования нитроглицерина. Более того, увеличение объема сосудистого русла, усугубляя относительную гиповолемию, усиливает артериолоспазм (!) и может усугубить течение преэклампсии или эклампсии, либо вызвать судороги у нормотензивной больной.

Из этих же соображений следует осторожно относиться к существующей до сих пор рекомендации (В. Н. Кустаров, В. А. Линде, 2000) о применении кровопускания у больных с тяжелыми гестозами в объеме 400—500 мл.

Оптимальным уровнем снижения артериального давления является 15—20% от исходного. При этом уровне существует минимальная вероятность развития асфиксии новорожденного.

Судорожную готовность можно уменьшить, назначая фенобарбитал внутривенно или внутримышечно (0,25—0,5 г), либо аминазин (1 мл 2,5% раствора, разведенного в 20 мл 5% раствора глюкозы, вводится медленно внутривенно). Хорошо зарекомендовал себя седуксен (диазепам) по 2,0 мл 0,5% раствора внутривенно. Учитывая анальгетический и наркотический эффект промедола, последний назначают по 1—2 мл 2% раствора через 3—4 часа, однако, не более 4 инъекций в сутки. Следует помнить, что в случае родоразрешения у новорожденного может иметь место угнетение дыхания.

В качестве альтернативного можно рекомендовать метод управляемой гипотонии с помощью аденозинтрифосфата натрия (АТФ), разработанный и апробированный в практике А. П. Зильбером и его коллегами (А. П. Зильбер, Е. М. Шифман, 1997). АТФ назначается после определения типа гемодинамических нарушений и до назначения антигипертензионных препаратов. Препарат вводится капельно, либо с помощью инфузионного насоса со скоростью 5 мг/кг/час. Уже через 20—30 мин после начала введения систолическое АД снижается на 40,0±3,5 мм рт. ст., диастолическое АД на 24,3±2,9 мм рт. ст. При этом не ухудшается маточно-плацентарный кровоток и не обнаруживается отрицательное влияние на кислотно-основное состояние. Существует мнение, что гипотензивный эффект от больших доз АТФ связан с усиленным синтезом NO в эндотелии сосудов. Кроме того, аденозин является эффективным коронаролитиком за счет усиленного образования циклического АМФ. Указанный способ можно уверенно рекомендовать в практику, поскольку он несет в себе минимальное количество побочных эффектов.

Актуальным остается сочетание гипотензивных препаратов со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, дибазол, эуфиллин, галидор).

Лечение гипокинетического типа нарушений гемодинамики. Это самый неблагоприятный вариант нарушений гемодинамики (21,1% от общего числа больных с нарушениями гемодинамики на фоне беременности). Артериальная гиперт2ензия сочетается с низким сердечным индексом (до 2,0 л/мин/м ) и высоким ОПСС (на 85% выше, чем у беременных с гиперкинетическим вариантом гемодинамики). Характерным клиническим синдромом у этих больных является тахикардия, которую нужно расценить, как компенсаторную и не требующую коррекции. В первую очередь необходимо увеличить сердечный выброс, что приведет к уменьшению тахикардии. С этих позиций универсальным фармакологическим средством следует признать клофелин. Последний увеличивает сердечный выброс и умеренно снижает периферическое сопротивление. Клофелин не связывается с белками плазмы, что очень важно при диспротеинемии беременных. Положительным его свойством также является способность блокировать выброс АКТГ, кортизола и норадреналина. Кроме того, он снижает тонус матки, что используется акушерами для предупреждения преждевременных родов. Однако применение клофелина требует строгого соблюдения доз и правил введения препарата (0,00375 мг/кг/сут). Увеличение дозировок сопровождается стимулированием а,-адренорецепторов, что приводит к повышению артериального давления. Такой подъем возможен и после первого введения клофелина. Анестезиологи должны помнить о потенцирующем действии клофелина по отношению к анестетикам, дозы которых в этом случае должны уменьшаться.

Интенсивная терапия у женщин с гипокинетическим вариантом гемодинамики является этапом подготовки к досрочному родоразрешению.

Для того, чтобы не усугубить имеющиеся нарушения перфузии на фоне гиповолемии и спазма сосудов, при низких цифрах ЦВД (менее 3 см вод. ст.) гипотензивной терапии должна предшествовать инфузионно-трансфузионная терапия.

Коррекция сниженного объема плазмы. Составляя инфузионную программу для больных с гестозом, необходимо обоснованно подходить к выбору объема инфузии и подбору инфузионных сред.

К изотоническим средам относятся 5% глюкоза (280 мосм/кг), солевые растворы — лактосол, раствор Рингера, изотонический раствор NaCl, хлосоль, трисоль (280—300 мосм/кг воды), 0,3 М раствор трис-буфера, плазма (290 мосм/кг). Гипертонические среды или объемные растворы: 10% и более растворы глюкозы, 5— 10—20% альбумин, кровь, синтетические коллоиды — реополиглюкин. Они обеспечивают мобилизацию внесосудистой жидкости, улучшают реологические свойства крови.

Применение различных инфузионных сред, сочетание их с диуретиками при различных клинических ситуациях и разной функциональной способности почек будет способствовать индивидуальному ответу организма на лечение. Выше мы рассматривали варианты водно-электролитных нарушений у беременных с тяжелыми формами гестоза.

В зависимости от параметров коллоидно-осмотического состояния и величины осмоляльности предлагается схема управляемой гемодилюции при тяжелых формах гестоза (В. Н. Серов, А. Н. Стрижаков, С. А. Маркин, 1989).

У беременных с исходным нормоосмотическим состоянием (осмоляльность 283±2,4 мосм/л) скорость инфузии гемодилютанта колеблется от 100 до 200 мл/ч и зависит в основном от величины САД. Объем растворов для гемодилюции можно ограничить 400 мл реополиглюкина в сутки. Возможно применение кристаллоидных растворов (раствор Рингера, глюкозо-новокаиновая смесь).

При гипоосмоляльном состоянии (осмоляльность 273+1,7 мосм/л) применяется комбинация коллоидных растворов — реополиглюкин, альбумин — для коррекции сниженного коллоидно-осмотического давления плазмы. Скорость инфузии составляет 150 мл/ч при индивидуально подобранной дозе MgS0. Объем инфузии из-за исходно нарушенной функции почек следует ограничить 600 мл/сут. Целесообразно назначение лазикса в конце инфузии.

У беременных с гиперосмоляльным состоянием (осмоляльность 295+2,3 мосм/л) объем гемодилютанта следует увеличить до 800— 1200 мл/сут. Применяется комбинация реополиглюкина с кристаллоидными растворами в соотношении 1:1 или 2:1. Оптимальная скорость инфузии — 200 мл/час.

При отсутствии возможности контроля за показателями коллоидно-осмотического состояния плазмы крови у беременной, выбирается средняя скорость инфузии, не превышающая 150 мл/час и объем реополиглюкина, равный 400—800 мл.

На фоне исходно низкого КОД плазмы целесообразно, в первую очередь, введение гиперонкотического коллоидного раствора — реополиглюкина, что позволит добиться улучшения реологии и микроциркуляции, а затем кристаллоидного.

Объем вводимых растворов должен быть таким, чтобы не ухудшить еще больше функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, не усугублять отек паренхиматозных и других органов, т. е. достигать не более 1200»-1600 мл, в отдельных случаях кс более 2000 мл при условии адекватного диуреза. Для контроля за общим объемом инфузии и профилактики недостаточности миокарда, отека легких целесообразно измерять ЦВД (его необходимо поддерживать в пределах 5—8 см вод. ст.).

Необходимость в дополнительной инфузии может возникнуть в ситуации, когда после введения расчетного объема гемодилютанта сохраняется гиповолемия (ЦВД менее 3 см вод. ст) или при эклампсии и в послеоперационном периоде, когда невозможно энтеральное введение жидкости, а потери ее возрастают (перспирация при ИВЛ, кровопотеря). В этих случаях предпочтительнее вводить концентрированные (10—20%) растворы глюкозы с инсулином и калием. Это способствует дополнительному выведению жидкости из интерстициального пространства, окажет диуретический эффект и, кроме того, нормализует энергетический и электролитный баланс. Перспирационные потери восполняются кристаллоидами.

С. А. Маркин с соавт. (1990) предлагает следующую схему инфузионной терапии в послеоперационном периоде. Родильницам, перенесшим гестоз легкой и средней степени, рекомендуются для возмещения дефицита внеклеточной жидкости - солевые растворы в объеме 10—15 мл/кг массы тела в сутки, для возмещения потерь внутриклеточной жидкости — 10—20% растворы глюкозы с инсулином, калием и витамином С в количестве 7—10 мл/кг. В общем объеме инфузионной терапии после операции (1,5—2 л) соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами составляет примерно 2:1. Даже при неосложненном течении содержание коллоидов не должно быть меньше 30%. Общий объем инфузии за 1-е сутки, с учетом интраоперационной гемодилюции, составляет 3,0—3,5 л. На 2-е сутки неосложненного послеоперационного периода инфузионная терапия продолжается в объеме 1,2—1,5 л с учетом возможности неограниченного приема жидкости перорально (щелочное питье). При неосложненном течении на 3—4-е сутки послеоперационного периода объем инфузии может быть уменьшен, только для целей коррекции и составлять не более 0,8 л.

Однако у женщин с тяжелой формой гестоза данная стандартная программа послеоперационной инфузионной терапии может быть использована только в случае «нормоосмоляльного» варианта течения гестоза (примерно у 10% родильниц).

У родильниц с гиперосмоляльным типом, сочетающимся с гипоонкотическим состоянием, необходимо увеличить общий объем до 3,5 л, сохранив соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами 2:1.

При, гипоосмоляльном и гипоонкотическом состоянии автор рекомендует в отличие от методики гиперволемической управляемой гемодилюции применять более осторожную тактику — проведение индивидуально подобранной управляемой гиповолемии, ведущим компонентом которой является плановая коррекция гипонатриемии и гипоальбуминемии. Объем кристаллоидных растворов резко ограничивается и составляет от 5 до 10 мл/кг массы тела. Коллоидно-онкотическое давление плазмы поддерживается введением альбумина, свежезамороженной плазмы, протеина в пределах 15 мм рт. ст., концентрация общего белка — не ниже 50 г/л, альбумина — не ниже 30 г/л.

Кровопотеря, которая при кесаревом сечении на фоне гестоза может составлять от 600 до 1500 и более мл, должна восполняться в объеме, необходимом для коррекции показателей красной крови.

Обязательным и необходимым компонентом терапии тяжелых форм гестоза мы считаем свежезамороженную плазму (СЗП), как наиболее доступного источника антитромбина-Ш и других факторов свертывающей и противосвертывающей системы. Целесообразно комбинировать введение СЗП с гепаринотерапией, т. к. гепарин, соединяясь с АТ-Ш, превращает его в антикоагулянт немедленного действия и ускоряет инактивирующее действие последнего в отношении тромбина и других прокоагулянтов в 1000 раз. Т. о. лечебный эффект гепарино-плазменной терапии связан преимущественно с обрывом процесса внутрисосудистого свертывания крови (В. Г. Лычев, 1998). Для этих целей достаточно введения сравнительно небольших объемов СЗП (200-300 мл) с гепарином (2,5 — 5 тыс. ЕД — в зависимости от показателей времени свертывания). Необходимость в больших объемах трансфузии СЗП (10—15 мл/кг и более) возникает в стадии гипокоагуляции ДВС- синдрома, когда СЗП вводится для возмещения дефицита факторов свертывания.

В качестве одного из эффективных препаратов, предложенных в практику интенсивной терапии, следует рассматривать гидрооксиэтиловый крахмал (6 и 10%), молекулы которого практически не проникают в интерстициальное пространство, создавая, таким образом, длительный волемический эффект.

Отмечается не только нецелесообразность, но и опасность включения в программу инфузионной терапии у больных с гестозом растворов для парентерального питания типа аминона, аминопептида, инфузола. Они не являются инфузионными средами и, следовательно, не отвечают требованиям, предъявляемым к растворам при лечении гестоза, способны вызвать аллергические осложнения. Кроме того, перегрузка аминокислотами дополнительно осложнит азотистый обмен и выведение азотистых шлаков (М. А. Репина, 1988). Введение гидрокарбоната Na также не оправдано, т. к. у больных уже в 1-е сутки послеродового периода развивается метаболический алкалоз.

Необходимость в проведении дегидратации возникает при гипоосмоляльном состоянии и гипотонической гипергидратации — у больных с ОПН, клиникой отека мозга, отека легких. Салуретики (лазикс) вводятся при восстановлении ЦВД до 5—6 см вод. ст., значениях общего белка в крови не менее 60 г/л, при диурезе менее 30 мл/час. Рекомендуется введение 10—20 мг лазикса после каждого литра перелитой жидкости. При олигурии хорошее действие оказывает введение малых доз допамина. При отсутствии эффекта от введения лазикса в максимальной дозе (500 мг/сут, дробно) с целью дегидратации используется изолированная ультрафильтрация. При развитии ОПН показан перевод в нефрологическое отделение для проведения гемодиализа.

Использование осмотических диуретиков при эклампсии, которая чаще всего развивается на фоне гиперосмоляльного синдрома, крайне опасно. Осмоляльность выше 310 мосм/л — противопоказание к их назначению. При наличии прямых показаний к их приему, их назначают малыми дозами — по 50—100 мл 15% раствора маннита, дробно.

Помимо этого лечения вьшолняются и остальные пункты намеченного алгоритма. В частности, для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови применяют один из дезагрегантов: трентал (0,1 г на 250—500 мл изотонического раствора), курантил, ксантинола никотинат, аспирин и антикоагулянт — гепарин, фраксипарин и др. Учитывая нарушение баланса простациклина и тромбоксана, целесообразно назначение препаратов, уменьшающих синтез тромбоксана, что достигается введением ацетилсалициловой кислоты, индометацина, фенилбутазона. Особенно перспективным в этом плане оказалась ацетилсалициловая кислота в малых дозах (60—80 мг в сутки). В сочетании со стимулятором синтеза простациклина — дипиридамолом — они дают выраженный клинический эффект.

Инфузия естественных и искусственных простагландинов (мощных вазодилятаторов и ингибиторов агрегации тромбоцитов) требует хорошей проверки, хотя в настоящее время имеется целый ряд статей, подтверждающих положительное влияние этих препаратов на мать, но не на плод. Потенциальные возможности этого метода на сегодня не раскрыты.

Антикоагулянты назначаются при снижении эндогенного гепарина до 0,07—0,04 ед./мл и ниже, антитромбина-Ш до 85—60% и ниже, хронометрической и структурной гиперкоагуляции по данным эластограммы, повышении агрегации тромбоцитов до 60% и выше. Гепарин применяют при возможности динамического лабораторного контроля за коагуляционными свойствами крови в дозе 350 ЕД/кг или в составе реополиглюкин-гепариновой смеси (реополиглюкин 5—6 мл/кг +'гепарин 350 ЕД/кг). Гепарин должен быть отменен в уменьшающейся дозировке за 3—4 дня до родов. Его не следует применять при тромбоцитопении и выраженной гипертензии (АД 160/100 мм рт. ст. и выше), учитывая угрозу кровоизлияния при этих состояниях.

С целью стабилизации клеточных мембран и клеточного метаболизма назначаются антиоксиданты (витамин Е), мембранстабилизаторы (липостабил, липофундин по 100 мл 2—3 раза в неделю, эссенциале по 5—10 мл в сутки внутривенно), панангин по 5—10 мл в 20—30 мл физиологического раствора, солкосерил по 2 мл, кокарбоксилаза по 100 мг, комплекс витаминов группы В и С, сигетин по 2,0 внутривенно. Дополнительно для нормализации маточно-плацентарного кровотока может использоваться актовегин 160—200 мг в виде капельной инфузии с 5% глюкозой. Для лечения гипертензионного синдрома предлагается сочетание актовегина (160 мг) с 1 мл 0,01% клофелина или с 2,5 мг верапамила или с 2 мл инстенона в одном растворе капельно.

В комплекс лечения тяжелых форм гестоза целесообразно включать экстракорпоральные методы детоксикапии и дегидратации: плазмаферез и ультрафильтрацию.

Показанием к плазмаферезу являются: 1) гестоз тяжелой степени тяжести при сроках гестации до 34 нед. и отсутствии эффекта от инфузионно-трансфузионной терапии с целью пролонгирования беременности; 2) осложненные формы гестоза (HELLP-синдром и ОЖГБ) — для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, гипербилирубинемии.

Показания к ультрафильтрации:

1) постэкламптическая кома;

2) отек мозга;

3) некупирующийся отек легких;

4) анасарка.

В настоящее время для лечения отечного синдрома и нарушений гемодинамики используется метод водно-иммерсионной компрессии (В И К). Несмотря на кажущуюся техническую трудность выполнения метода, его физиологические эффекты во много раз превосходят эффекты от интенсивной фармакологической коррекции. Пропагандистом этого метода у нас в стране является А. П. Зильбер со своим коллективом. Он имеет опыт и результаты лечения с помощью ВИК 724 беременных с преэклампсией. У этих больных были исключены другие методы лечения. Какие эффекты возникают при погружении в воду? Погружение в воду вызывает увеличение притока крови в правое предсердие, повышение давления в правом предсердии и в легочной артерии. Эту реакцию связывают с тем, что в воде возникает эффект невесомости, матка как бы всплывает и ликвидируется аорто-кавальная компрессия. Кроме того, давление, создаваемое водой, выдавливает из вен и венул дополнительный объем крови. Из интерстициального пространства также начинает активно поступать жидкость вместе с белками в сосудистое русло.

Увеличение давления в предсердиях вызывает повышенный выброс ими натрийуретического фактора, следствием чего является повышенный диурез. Кроме того, улучшение органного кровотока в печени усиливает метаболизм альдостерона, что также поддерживает натрийурез.

Это те механизмы, которые лежат на поверхности, а более интимные эффекты ВИК еще предстоит изучить. В конечном итоге ВИК приводит к снижению артериального давления, улучшению функции почек, нормализации ОПСС, восстановлению коллоидно-осмотического давления плазмы крови, нормализации ОЦК. Методика ВИК оказалась эффективной у 83,4% больных (А. П. Зильбер, Е. М. Шифман, 1997). Методика проведения ВИК заключается в следующем. Больному опорожняют мочевой пузырь, дают выпить 200 мл воды и погружают в ванну, заполненную водопроводной водой с температурой 34-35°С. Необходимо строго соблюдать уровень погружения — до VI шейного позвонка, в положении лежа на спине. Сеанс продолжается 1,5—1 часа и проводится ежедневно в течение 5—7 дней в первой половине дня. В течение 5—7 дней удается получить выраженный клинический эффект.

При гестозе тяжелой степени, преэклампсии и эклампсии у реаниматолога имеется от нескольких часов до 2-х суток для стабилизации состояния и подготовки к родоразрешению.

Определяя тактику ведения больных с тяжелыми формами гестоза, необходимо помнить, что гестоз — не заболевание, т. к. он никогда не возникает вне беременности, а является осложнением, при котором происходит срыв адаптационных механизмов организма матери в условиях беременности. Поэтому первоочередным вопросом должен быть вопрос о возможности и целесообразности продолжения беременности.

Показаниями к досрочному родоразрешению являются:

— гестоз средней степени при отсутствии эффекта от терапии в течение 5 — 6 дней;

— гестоз тяжелой степени и преэклампсия при неэффективности терапии в пределах 3 — 12 часов;

— эклампсия, HELLP-синдром, ОЖГБ;

— гестоз, сопровождающийся выраженной фето-плацентарной недостаточностью и гипотрофией плода.

Принципиально важно относиться к интенсивной терапии критических форм гестоза, как к предоперационной подготовке, т. к. самостоятельные роды представляют опасность для жизни матери и плода. Согласно установкам врачей акушеров-гинекологов, гестоз тяжелой степени лечат в течение 1 сут, преэклампсию — до 8 часов, при развитии эклампсии рекомендуется немедленное родоразрешение. В зависимости от условий и акушерской ситуации выбирается кесарево сечение или акушерские щипцы. При выраженном гипертензионном синдроме даже при использовании управляемой нормотонии не удается в течение длительного времени удерживать артериальное давление на безопасном уровне. При этом имеется значительный риск развития таких осложнений, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, интранатальная гибель плода, нарушение мозгового кровообращения, отслойка сетчатки, отек легких. При развитии судорожного синдрома целесообразно провести интенсивную терапию в течение 1—2 часов для купирования отека мозга и явлений полиорганной недостаточности и только потом приступать к оперативному родоразрешению.

Абсолютными показаниями к кесареву сечению являются:

— эклампсия и ее осложнения;

— осложнения гестоза — кома, кровоизлияние в мозг, HELLP- синдром, острый жировой гепатоз беременных, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, отслойка сетчатки и кровоизлияния в нее, анурия (олигурия) и т. д.;

— тяжелая форма гестоза и отсутствие условий для быстрого родоразрешения;

— сочетание гестоза с другой акушерской патологией.

Кесарево сечение при тяжелых формах гестоза проводится только

под эндотрахеальным наркозом. При менее тяжелых формах возможно проведение операции под эпидуралъной анестезией. После извлечения плода для профилактики кровотечения целесообразно внутривенное болюсное введение 20 тыс. ЕД контрикала с последующим введением 5 ME окситоцина. Интраоперационная кровопотеря возмещается свежезамороженной плазмой, раствором инфукола (ГЭК 6% или 10%) и кристаллоидами. Показанием к гемотрансфузии является снижение НЬ ниже 80 г/л, Ht ниже 0,25. Учитывая высокий риск развития клинически выраженного ДВС-синдрома и респираторного дистресс-синдрома при тяжелых формах гестоза, для восполнения кровопотери применяется эритроцитарная масса не более 3-х дней хранения. При родоразрешении через естественные родовые пути роды ведутся с максимальным обезболиванием — поэтапная длительная анальгезия с использованием фентанила, стадола. Эффективно проведение сакральной, эпидуральной анестезии, обладающих еще и гипотензивным действием.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Лысенков С. П., Мясникова В. В., Пономарев В. В.. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. 2004 {original}

Еще по теме Лечение гестоза:

  1. Лечение гестоза в стационаре
  2. Лечение гестоза
  3. Гестозы.
  4. ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ
  5. ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ
  6. ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ
  7. ГЕСТОЗ
  8. ГЕСТОЗЫ
  9. Гестоз
  10. ГЕСТОЗЫ
  11. Гестозы
  12. Гестозы
  13. Определение и характеристика гестоза