<<
>>

Особенности акушерских кровотечений



Акушерские кровотечения занимают одно из ведущих мест в ряду различных акушерских осложнений, возникающих во время беременности, родов и послеродового периода, оказывая существенное влияние на уровень материнской смертности.
Особенностью акушерских кровотечений является их внезапность и массивность. Частота их колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов (В. М. Сидельникова, 1999). Кровотечения могут возникать:

— во время беременности (прерывание маточной или внематочной беременности, шеечная беременность, пузырный занос, хорионэпителиома, предлежание плаценты);

— в родах (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), разрыв матки);

— в последовом и раннем послеродовом периоде (гипотония и атония матки, травмы мягких тканей родовых путей, частичное приращение плаценты, задержка частей последа в матке).

В большинстве случаев массивные акушерские кровотечения обусловлены несостоятельностью (срывом компенсации) гемостаза в родах или при операции кесарева сечения, г. е. являются коагулопатическими (А. Д. Макацария, 1990).

Причинами коагулопатических кровотечений являются: ПОНРП, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, гестозы беременных, разрыв матки, экстрагенитальная патология, гипотония матки.

Можно выделить несколько механизмов развития гемокоагуляционных нарушений:

1) ускорение катаболизма факторов свертывания крови при акушерских заболеваниях, протекающих с синдромом ДВС;

2) снижение синтеза факторов свертывания крови при различной степени выраженности наследственных или врожденных дефектов гемостаза;

3) дизадаптация гемостаза, когда накануне родов не происходит адаптивной перестройки функционирования системы гемостаза;

4) присутствие в крови ингибитора свертывания крови при ятрогенных осложнениях, обусловленных передозировкой противотромботических препаратов или других медикаментов;

5) циркуляция антител к факторам свертывания крови при патологии иммунной системы.

При кровопотере 15—20% ОЦК нередко можно констатировать двухфазность изменений в системе гемостаза: кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции с возникновением массивных кровотечений и одновременным развитием ДВС. Возникающее в начале кровотечения внутрисосудистое свертывание (коагулопатия потребления) приводит к гипофибриногенемии и вторичному фибринолизу.

Важным фактором повышения частоты возникновения акушерских кровотечений на современном этапе является увеличение частоты абдоминального родоразрешения. Попадание во время операции в кровоток большого количества тканевых факторов плаценты (тромбопластина), околоплодных вод нередко влечет за собой опасность развития ДВС-синдрома и массивного коагулопатического кровотечения, особенно у женщин с патологическим течением беременности и родов. При кесаревом сечении частота акушерских кровотечений в 3—5 раз выше, чем при самопроизвольных родах (В. Н. Серов, А. М. Абубакирова, 1997).

Роженицы с серьезными соматическими заболеваниями и таким осложнением беременности, как гестоз, преддежание плаценты, относятся к группе риска развития геморрагического шока в связи со сниженной толерантностью к кровопотере. Одним из главных факторов, предрасполагающих к развитию геморрагического шока, является существование исходной гиповолемии.
Первичное снижение ОЦК характерно для гестозов, диабета, воспалительных заболеваний почек, недостаточности кровообращения, сосудистых аллергических поражений, многоводия, многоплодной беременности и др. Кроме того, возможно развитие гиповоле- мии в результате неадекватного применения диуретических средств, ганглиоблокаторов, антикоагулянтов.

На фоне исходной гиповолемии даже умеренная внешняя кровопотеря быстро трансформируется в клинически выраженный геморрагический шок или коагулопатическое кровотечение. Особенностью клиники геморрагического шока на фоне гестоза является то, что он развивается на фоне исходной артериальной гипертензии. В этой ситуации артериальное давление снижается не постепенно, а внезапно.

Другим фактором, снижающим толерантность к кровопотере, является исходная анемия. На фоне анемии в 2—3 раза чаще, чем у здоровых женщин развивается гестоз, осложненное течение беременности отмечается более чем в 50% случаев. У этого контингента женщин допустимая кровопотеря не должна превышать 0,3% от массы тела беременной, любая кровопотеря должна рассматриваться как патологическая и возмещаться.

Кроме того, в 85% случаев на фоне акушерского геморрагического шока развивается ДВС-синдром. К этому предрасполагает выброс большого количества тромбопластина, который в норме должен стимулировать тромбообразование в ложе отторгнутой плаценты. Но при нарушениях механизма отслойки плаценты, стимуляции родовой деятельности, обширных повреждениях родовых путей из матки выбрасывается гораздо больше тромбопластина, чем его потребляется. В результате большое его количество поступает в кровь, вызывая множественное внутрисосудистое свертывание крови во всем организме и, в частности, в матке. Это способствует нарушению сократительной способности матки, вызывает атонию и, соответственно — атоническое маточное кровотечение. Таким образом, атоническое кровотечение и ДВС-синдром являются взаимообусловленными процессами.

В зависимости от характера исходной акушерской патологии можно отметить некоторые особенности в развитии геморрагического шока. Так, геморрагический шок при предлежании плаценты характеризуется резкой гиповолемией, артериальной гипотензией с последующим развитием гипохромной постгеморрагической анемии.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, которая, как правило, происходит на фоне тяжелого гестоза, геморрагический шок характеризуется гиповолемией на фоне хронического сосудистого спазма и хронической формы ДВС-синдрома.

Для гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде характерен кратковременный период неустойчивой компенсации с последующим быстрым развитием необратимых изменений: стойких нарушений гемодинамики, дыхательной недостаточности, ДВС-синдрома с профузным кровотечением на фоне коагулопатии потребления и резкой активации фибринолиза.

Клиника разрыва матки характеризуется симптомами гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Лысенков С. П., Мясникова В. В., Пономарев В. В.. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. 2004 {original}

Еще по теме Особенности акушерских кровотечений:

  1. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
  2. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) КОАГУЛОПАТИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ДВС-СИНДРОМ).
  3. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
  4. Акушерские кровотечения
  5. АКУШЕРСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
  6. Кровотечения и акушерские травмы.
  7. Акушерские кровотечения
  8. Интенсивная терапия акушерских кровотечений
  9. Акушерские и гинекологические кровотечения
  10. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
  11. Лекции. Акушерские кровотечения., 2010
  12. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
  13. Акушерские кровотечения в III триместре беременности
  14. Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременно-сти
  15. Особенности патологоанатомического исследования акушерской патологии
  16. ОСОБЕННОСТИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА ПРИ АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ
  17. Особенности акушерской помощи при патологических родах у сук
  18. ОСОБЕННОСТИ ОЦЕНКИ ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЙ И АКУШЕРСКОЙ СИТУАЦИИ ПРИ ТРАВМЕ БЕРЕМЕННОЙ
  19. Особенности оказания первой медицинской помощи при травматическом кровотечении