Запись на прием к врачу

ПАТОГЕНЕЗ

В течение многих лет различные исследователи пытались выяснить этиологию и патогенез ПМС. Существует множество теорий, объясняющих механизмы возникновения ПМС. Однако до настоящего времени патогенез ПМС изучен недостаточно.

Гормональная теория.
Является наиболее распространенной. В ее основе — нарушение соотношения эстрогенов и гестагенов в пользу первых. История изучения ПМС насчитывает более 70 лет. Однако до настоящего времени результаты исследований, посвященные гормональной теории, ограничены и часто противоречивы. В 1931 г. R.Frank предположил, что ПМС — это результат гиперэстрогении. В дальнейшем другие авторы, изучив состояние эндометрия в предменструальный период, пришли к выводу, что причиной гиперэстрогении и развития ПМС является недостаток секреции прогестерона в лютеиновую фазу цикла. Исследования, базирующиеся на определении уровней гормонов, биопсии эндометрия и изучения состава цервикальной слизи, подтвердили неадекватность функции желтого тела у женщин с предменструальным синдромом.

Эстрогены вызывают задержку натрия и жидкости в межклеточном пространстве и приводят к развитию отеков, что способствует появлению пастозности конечностей; женщины жалуются на нагрубание и болезненность молочных желез, метеоризм, головную боль. Под влиянием эстрогенов увеличивается секреция ангиотензиногена печенью - белка, который является предшественником ангиотензина II. Высокий уровень агиотензина II способствует увеличению продукции альдостерона, что приводит к задержке жидкости в организме и отекам. Эстрогены стимулируют клубочковую зону надпочечников, в результате чего также повышается секреция альдостерона. Эстрогены могут аккумулироваться влимбической системе и приводить к развитию психоневрологической симптоматики при ПМС. Избыток эстрогенов ведет к гипокалиемии и гипогликемии, которые являются причиной болей в области сердца, усталости и гиподинамии.

Прогестерон обладает натрийдиуретическим эффектом, обусловленным, в основном, угнетением канальцевой реабсорбции и увеличением клеточной фильтрации. При недостатке прогестерона усиливается задержка жидкости в организме. Однако в некоторых исследованиях не отмечено изменений функции желтого тела, наоборот, максимальные проявления синдрома отмечались в момент высокой его конценграции. Поэтому был сделан вывод, что, возможно, причиной некоторых случаев развития ПМС может быть не низкий, а высокий уровень прогестерона во II фазу цикла. Задерживая наступление менструального кровотечения, прогестерон ведет к увеличению дней проявлений ПМС, поэтому терапия гестагенами в некоторых случаях малоэффективна. Представляет интерес исследование B.Faratin (1984), который не выявил никаких изменений в уровне эстрогенов и прогестерона в лютеиновую фазу цикла при наличии ПМС и предположил, что, возможно, у некоторых женщин с предменструальным синдромом отмечается повышенная тканевая чувствительность к нормальному уровню эстрогенов или сниженная тканевая чувствительность к прогестерону.

Гестагены для лечения предменструального синдрома используются с 1950 г. Этот метод остается популярным и до настоящего времени. Для опре-деления наличия или отсутствия дисбаланса в концентрации эстрогенов и ге-стагенов и оценки эффективности лечения ПМС гестагенами необходимы плацебо-контролируемые исследования на достаточно большом количестве материала.

Н.М.Мамедалиева и соавт. (1999) изучили особенности тиреотропной функции гипофиза при ПМС у женщин в регионе йодной недостаточности и установили, что у 68,8% из них выявлена гиперплазия щитовидной железы различной степени, сопровождающаяся признаками гипотиреоза. Таким образом, можно предположить, что патология щитовидной железы играет роль в развитии ПМС, изменяя гормональный баланс в организме.

Теория водной интоксикации. В ее основе лежит нарушение вод-но-солевого обмена. Задержка жидкости во II фазу менструального цикла наблюдается и в норме, а при предменструальном синдроме она значительно увеличивается. Это объясняется возникающими при ПМС изменениями в си-стеме ренин—ангиотензин—альдостерон, которые приводят к развитию оте-ков.

В нескольких хорошо контролируемых исследованиях изучен баланс жидкости в течение менструального цикла. По мнению большинства авторов, задержка жидкости в организме — это одно из проявлений дисбаланса в нейроэндокринной системе. Характер симптомов определяется заинтересованностью тканей, в которых развивается отек (мозг —головная боль, кишечник — вздутие живота, тошнота и т.д.). Дискомфорт, тошнота, боль и вздутие живота часто являются проявлениями локального ангионевротического отека кишечника.

Возникновение предменструальной мастодинии и масталгии не коррелирует со степенью общей задержки жидкости в организме. Объем молочной железы в течение менструального цикла увеличивается на 100 мл, начиная с момента овуляции и достигая максимума к 1-му дню менструации. Перед менструацией происходит усиление кровотока, увеличение содержания жидкости в соединительной ткани, развитие междолькового отека, расширение междольковых протоков, что приводит к увеличению молочной железы. Кроме того, эстрогены увеличивают секрецию гистамина в ткани молочной железы. Исследования, проведенные на животных, дают возможность предположить, что именно секреция эстрогензависимого гистамина ответственна за водную транссудацию и развитие междолькового отека. Термин «мастодиния» для описания боли в груди первым применил венецианский хирург Бильрот в 1880 г., а различать мастопатию и мастодинию научились только в начале 30-х годов XX в. Фибрознокистозная мастопатия — это доброкачественное поражение молочной железы, встречается довольно часто. Мастодиния рассматривается как кардинальный симптом предменструального синдрома, но может встречаться и самостоятельно. Она характеризуется ощущением отечности молочных желез, чувствительностью к прикосновению и болью (масталгия).

При ПМС женщины часто жалуются на головную боль, которая, по данным некоторых исследований, является результатом чрезмерной гидратации. Большинство авторов считает, что головная боль — результат повышенного внутричерепного давления, и назначение препаратов, увеличивающих диурез, приносит облегчение женщинам с ПМС.

Теория гиперадренокортикальной активности и увеличения альдо-стерона. Эстрогены увеличивают уровень ренина в плазме крови, возможно, в результате увеличения синтеза белка (ангиотензиногена) печенью. В связи с этим увеличивается активность ренина и ангиотензина II, что приводит к по-вышенной выработке и выделению альдостерона. В отличие от эстрогенов, прогестерон не увеличивает концентрацию ренина в плазме крови, однако может индуцировать увеличение его активности, в результате чего повышается секреция альдостерона и его выведение. Таким образом, при первичном альдостеронизме происходит обратное всасывание натрия в почечных канальцах с потерей калия, кальция и накоплением жидкости в тканях, а прогестерон является антагонистом альдостерона, и при его недостаточности могут развиться явления вторичного гипе-ральдостеронизма.

Авитаминоз. Развитие ПМС может быть связано с авитаминозом во II фазе цикла.

Витамин В в лечении ПМС используют с 1940 г.; целесообразность его применения имеет, в основном, теоретическое обоснование. Во-первых, витамин В участвует в регуляции обмена эстрогенов; во-вторых, он нормализует продукцию мозгом моноаминов, что приводит к снижению или исчезновению симптомов ПМС. В 1940 г. Biskinds впервые предположил, что недостаточность витамина В6 может привести к избытку эстрогенов в крови и развитию ПМС. Это предположение базируется на результатах исследований, проведенных на мышах, у которых недостаток витамина В^ замедлял обмен эстрогенов и создавал возможность их накопления. В дальнейшем необходимость использования витамина В6 была подвергнута сомнению. Интерес к витаминотерапии возобновился несколько позже, и тогда было выяснено, что витамин В6 действует как кофермент (пиридоксаль фосфат) в заключительной стадии биосинтеза дофамина и серотонина. Аберантный метаболизм этих моноаминов может быть причиной дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы и привести к изменениям в настроении и поведении. Поданным литературы, касающейся взаимодействия витамина В6 и половых стероидов, можно сделать вывод о том, что избыток эстрогенов может привести к недостатку витамина В6, как в результате нарушения перераспределения его в тканях, так и в результате стимуляции ферментов печени, которые связывают витамин В6. Эстрогениндуцированная недостаточность пиродоксаль фосфата (витамина В6) ведет к снижению синтеза серотонина из триптофана, что и является причиной возникновения депрессий как у женщин, использующих комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы (КОК), так и у женщин с ПМС. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании выявлена нормализация обмена триптофана у женщин, использующих КОК, при введении витамина Bg. Кроме того, имеются сообщения, что недостаток пиридоксаль фосфата может вызвать снижение дофаминэргической функции гипоталамуса и увеличение уровня пролактина в крови. Лечение витамином В6 способствует усилению секреции дофамина, снижению пролактина и уменьшению или исчезновению симптомов ПМС.

Simkins в 1947 г. при лечении гиперфункции щитовидной железы большими дозами витамина А выявил, что у женщины, у которой одновременно был диагностирован предменструальный синдром, эта терапия оказала на него лечебный эффект. В одном из исследований была продемонстрирована эффективность лечения ПМС у женщин большими дозами витамина А. Был сделан вывод, что витамин А также оказывает нормализующий эффект на метаболизм эстрогенов ввиду его гипотиреоидного, антиэстрогенного и диуретического эффекта. Однако до настоящего времени эффективность витаминотерапии — только предположение, и гипотеза о роли витаминов в гормональном обмене веществ должна быть еще доказана. Возможно, что при ПМС имеет место циклический авитаминоз.

В настоящее время придается большое значение дефициту магния как этиологическому фактору развития ПМС. Магний — один из 12 основных структурных химических элементов, составляющих 99% элементного состава организма человека. Он необходим для нормального обмена веществ. Ионы магния играют важнейшую роль в процессах регуляции практически всех органов и систем. Магний выступает в роли регулятора клеточного роста, необходим на всех этапах синтеза белковых молекул, является облигатным кофактором 300 ферментов. Кроме того, синтез всех известных на сегодняшний день нейропептидов в головном мозге происходит при обязательном участии магния. Дефицит магния может приводить к селективной недостаточности в мозге дофамина, чем объясняются симптомы беспокойства и раздражительности. Магний является физиологическим регулятором продукции альдостерона. Его недостаточность вызывает гипертрофию клубочковой зоны коры надпочечников, ведет к увеличению секреции альдостерона, чем можно объяснить симптомы задержки жидкости в организме.

Риск развития дефицита магния увеличивают состояние хронического стресса, который приводит к активному выходу ионов магния из клетки, алкоголь и гипергликемия. Гиперэстрогения, часто наблюдающаяся при ПМС, усугубляет уменьшение содержания магния в сыворотке крови. Гипоэстрогения увеличивает выведение магния через почки. Недостаток в организме магния приводит к разрушению рибосом и к повышенной возбудимости нервно-мышечных и других клеток. Недостаток магния может вызвать разнообразную симптоматику. Его клиническое воздействие можно разделить на 4 группы симптомов:

• Сердечно-сосудистые: стенокардия, тахикардия, экстрасистолия, аритмия, повышенная склонность к тромбозу, нарушение кровотока, головная боль, мигренеподобный «скачок» кровяного давления.

• Церебральные: давящая боль в голове, головокружение, страх, депрессии, плохая концентрация внимания, нарушение памяти, спутанность сознания и т.д.

• Висцеральные: диффузные абдоминальные боли, желудочно-кишечные спазмы, тошнота, рвота, диарея, запоры, спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, гортани, пилороспазм, спазм матки, бронхов и т.д.

• Мышечно-тетанические: мышечные судороги в области затылка, спины, лица, глухота, парастезии конечностей, судороги икроножных мышц, подошв, стопы.

Недостаток магния нередко сопровождается гипокальциемией, наруше-нием содержания витамина D, а также гиперагрегацией тромбоцитов, что может привести к развитию сердечно-сосудистой патологии.
Магний снижает выработку ПГР2а клетками эндометрия и приводит к его релаксации и уменьшению выраженности болевого синдрома.

Дефицит магния сложно диагностировать. Легко доступный в клинике анализ крови не дает полной информации о содержании магния в организме, поскольку первоначальное снижение концентрации магния может быть ком-пенсировано высвобождением магния из депо костей. Однако при концентрации магния ниже 0,8 ммоль/л плазмы крови можно поставить диагноз дефицита магния.

По мнению врачей из США, предменструальный синдром, выражающийся быстрой сменой настроения, напряженностью, головокружениями, головными болями и прочими симптомами, может быть вызван недостатком кальция в организме. Не исключено, что ПМС является первым проявлением дефицита кальция.

Недостаточность ненасыщенных жирных кислот в продуктах питания так же, как и недостаточность витаминов В6, А, магния, аскорбиновой кислоты и цинка, повидимому, играет большую роль в патогенезе ПМС, так как эти факторы обуславливают недостаточность простагландина Е[. Нарушение синтеза простагландинов (ПГ) в органах женщины (мозге, молочных железах, желудочно-кишечном тракте, почках, репродуктивной системе) может способствовать появлению таких симптомов, как депрессия, раздражительность нервозность, масталгия, боли и вздутие живота, повышение температуры тела. Известно, что ПГЕ1 и Е2, синтезирующиеся из жирных кислот, стимулируют синтез прогестерона яичниками. При их недостаточности наблюдается неадекватный синтез прогестерона, что приводит к гиперэстрогении и развитию ПМС. В 1983 г. Horrobin, изучая содержание простагландинов, отметил, что дефицит ПГЕ1 вызывает депрессию, а его избыток может привести к аффективным расстройствам. Увеличение уровня ПГ Е2 приводит к сокращению интракраниальных сосудов и развитию мигрени.

Известно также, что простагландины стимулируют секрецию антидиуретического гормона, что может привести к отеку и развитию многих симптомов ПМС (вздутие живота, масталгия, головная боль, отеки конечностей и т.д.). Тот факт, что во время лютеиновой фазы эндометрий секретирует простагландины не вызывает сомнений, и нарушение их секреции приводит к развитию ПМС.

Изменение гемодинамики органов малого таза в виде гипертензии и спазма сосудов или длительной вазодилятации и венозного застоя, вызванного увеличением концентрации простагландинов в организме, способствует гипоксии клеток, накоплению аллогенных веществ, раздражению нервных окончаний и возникновению боли внизу живота. Под влиянием увеличенной концентрации простагландинов в крови и накопления солей калия и кальция в тканях, возникает ишемия других органов и тканей, что приводит к экстрагенитальным нарушениям в виде головной боли, рвоты, диареи, болей в сердце, тахикардии и т.д.

Витамин В6 и магний способствуют образованию ПГЕ1 из ненасыщенных жирных кислот, содержащихся в продуктах питания. Установлено, что уровень ПГР2а значительно выше у больных с ПМС, депрессией и фиброзно-кистозной мастопатией, чем у здоровых. Недостаток ПГЕ1 и гиперпродукция ПГР2а способствует повышению уровня пролак-тина.

Некоторые исследователи считают, что большую роль в патогенезе ПМС играет увеличение содержания пролактина во II фазе цикла. Это увеличение, возможно, имеет значение в нарушении психики и способствует задержке жидкости в организме. Однако многие авторы не выявили повышения пролактина во II фазу цикла. Некоторые их них считают, что у части пациенток с ПМС, циклическими болями в молочной железе (масталгией) обнаруживается умеренное повышение пролактина или латентная гиперпролактинемия, которая чаще наиболее выражена в конце менструального цикла. Для латентной гиперпролактинемии характерно повышение уровня пролактина в течение суток, особенно во время сна, и при стрессе. Таким образом происходит постоянная стимуляция пролиферативных процессов в железистой ткани альвеол и долек молочной железы. Измерения в течение дня показывают нормальный базальный уровень пролактина. Для выявления латентной гиперпролактинемии проводят стимуляцию выброса пролактина с помощью таких веществ, как тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ). Однако часто и этот метод не способствует определению повышенного уровня пролактина. Возможно, в данной ситуации в развитии ПМС играет роль повышенная чувствительность тканей к нормальному уровню пролактина.

Доказано, что эстрадиол влияет на активность нейронов и на концен-трацию нейротрансмиттеров мозга.

Известно, что на настроение влияют именно эстрогены, оказывающие действие на активность моноаминооксидазы (МАО). Этот фермент участвует в окислении биогенных аминов, таких как норэпинефрин, эпинефрин, серотонин и дофамин. Эпинефрин вызывает тошноту, повышенный уровень серотонина - нервное напряжение, бессоницу, сердцебиение, нарушение внимания. Полагают, что дофамин нарушает баланс этих 3 аминов, вызывая нарушение психики. Существует 2 типа МАО: тип А, который дезактивирует все 4 биогенных амина, и тип В, который дезактивирует только дофамин. Эстрогены подавляют активность МАО типа А и повышают активность МАО типа В. При эстрогенной стимуляции образуется много серотонина, норэпинефрина и эпинефрина при относительной недостаточности дофамина, что и способствует появлению раздражительности, нервного напряжения, плаксивости. При выраженной депрессии наблюдается значительное снижение метаболизма серотонина. С изменением уровня серотонина в спинномозговой жидкости связывают проявление суицидных попыток и агрессии у женщин в предменструальном периоде. Полагают, что существует оптимальный уровень серотонина, и изменение его в сторону повышения или понижения приводит к агрессии или депрессии. Задержку жидкости в организме также связывают с влиянием серотонина. Поглощенная жидкость частично контролируется ренин-ангиотензиновой системой. При активации этой системы повышается уровень серотонина. В свою очередь, он контролирует ренин-ангиотензиновую систему посредством обратной связи. Теория Strickler, которая опирается на нейроэндокринную дисфункцию, предполагает, что циклические колебания аффекта могут быть связаны именно с дисфункцией серотонина. Установлена связь колебаний в концентрации мозгового серотонина и аффективных нарушений при ПМС. Пациентки с ПМС слабее реагируют на стимуляцию триптофаном во время поздней лютеиновой фазы, по сравнению с фолликулиновой и средней лютеиновой фазами. Автор делает вывод, что уменьшение образования серотонина из триптофана может быть причиной ПМС.

В последние годы в патогенезе ПМС значительное внимание уделяется пептидам промежуточной доли гипофиза: меланостимулирующему гормону и эндогенным опиоидным пептидам — эндорфинам. Меланостимулирующий гормон синтезируется в промежуточной и передней долях гипофиза путем отщепления первых 13 аминокислот от молекулы АКТГ. В настоящее время нет доказательств о влиянии меланостимулирующего гормона на развитие ПМС. Однако этот пептид под влиянием половых стероидов и при взаимодействии с другим пептидом — ?-эндорфином — может способствовать изменению настроения, поведения и объединять реакции передней и задней долей гипофиза. Эндогенные опиоидные пептиды (?-эндорфин и энкефалин) обнаруживаются не только в коре головного мозга и гипофизе, но и в других тканях организма, включая надпочечники, поджелудочную железу и желудочно-кишечный тракт. Эндорфины ингибируют секрецию ЛГ и стимулируют выброс пролактина путем уменьшения дофаминовой активности. Эндорфины, ингибируя центральные биогенные амины, могут вызывать изменения настроения, поведения, повышение аппетита и жажды. Нагрубание молочных желез, задержка жидкости, запоры и вздутие кишечника могут быть результатом вызванного эндорфинами увеличения уровня пролактина, вазопрессина и ингибирующего влияния их на ПГЕ1 в кишечнике. При изучении роли ?-эндорфинов в аффективной патологии было высказано предположение, что резкое уменьшение последних может «запустить» ПМС. Некоторые проявления этого синдрома похожи на симптомы отмены опиатов. Все исследователи обнаруживают существенное падение уровня ?-эндорфинов плазмы во время предменструального периода у женщин с ПМС. Однако некоторые авторы отрицает роль ?-эндорфинов в этиологии ПМС.

В 1925 г. Океу и Robb сообщили, что уровень глюкозы натощак во время менструации повышен; при проведении теста толерантности к глюкозе (ТТГ) область под кривой была более сглаженной, чем в норме, отмечалось также замедленное развитие гипогликемии. В 1944 г. Harris обратил внимание на то, что у женщин перед наступлением менструации усиливается чувство голода, повышается аппетит, усиливается нервозность и потоотделение, появляются жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, и предположил, что имеется взаимосвязь гипогликемии и овариальной функции яичников. Эта взаимосвязь особенно четко прослеживается у женщин с предменструальной нервозностью и желанием сладкой пищи перед менструацией. ТТГ, проведеный после окончания менструации, был в норме. В литературе имеются несколько сообщений о влиянии уровня стероидов на карбогидратный метаболизм в течение менструального цикла. Некоторые исследователи обнаружили снижение ТТГ на протяжении 11 фазы цикла наряду с двухкратным увеличением количества рецепторов к инсулину на циркулирующих в крови моноцитах в фолликулиновую фазу цикла по сравнению с лютеиновой. Это стало обоснованием снижения толерантности тканей к углеводам во II фазу цикла и ее увеличения перед началом менструации. Снижение концентрации рецепторов к инсулину также может быть связано с возникновением периферической инсулинорезистентности, которую обнаруживают при сахарном диабете II типа. Увеличение толерантности тканей к углеводам перед менструацией может объяснить появление жажды и желания сладкой пищи в этот период. Однако реактивная гипогликемия не может объяснить появление других симптомов. Кроме того, она может наблюдаться как у женщин с ПМС, так и без него.

Эндогенная гормональная аллергия. Согласно этой теории ПМС является результатом гиперчувствительности к эндогенному прогестерону (Говорухина Е.М., 1987).

Gorber в 1921 г. и Urbach в 1939 г. попытались представить доказательства того, что предменструальная крапивница — это результат повышенной чувствительности организма к некоему веществу, которое появляется в крови в предменструальный период. Они доказали, что крапивница может быть воспроизведена у женщин введением сыворотки больных ПМС. При подкожном повторном введении сыворотки женщинам с ПМС можно достигнуть десенсибилизации и улучшения симптоматики.Так, 74—80% женщин с ПМС имеют положительную кожную реакцию на введение стероидов. Был описан аутоиммунный прогестеронзависимый дерматит, возникающий в предменструальный период. Подобный аллергический дерматит был описан и во время беременности. Антитела к прогестерону определялись методом иммунофлуоресценции. Причина возникновения аутоиммунного процесса не совсем ясна. Однако взаимосвязь между циклически повторяющимся дерматитом и аллергией к стероидам доказана.

Большое количество сторонников имеет теория психосоматических нарушений, приводящих к возникновению ПМС. При этом считают, что соматические факторы играют первостепенную роль, а психические следуют за биохимическими изменениями, возникающими в результате изменения гормонального статуса.

Большое число психосоматических симптомов при ПМС создает необ-ходимость дальнейшей разработки данной гипотезы. Циклические изменения поведения у женщин с ПМС основаны на подсознательно выраженных психогенных причинах. Можно предположить, что причиной нейроэндокринной дисфункции служат неразрешенные конфликты и скрытые разногласия в супружеской жизни. Сторонники психосоматической теории сообщают об эффективности психотерапии, антидепрессантов и седативных препаратов в лечении

ПМС. Противники этой гипотезы отрицают наличие таковой. Однако все имеющиеся данные подтверждают, что психологические проблемы появляются после соматических, вызванных биохимическими и анатомическими изменениями, причина которых — гормональная дисфункция.

Некоторые авторы считают, что в развитии ПМС играет роль наслед-ственный фактор.

Таким образом, существует большое количество различных теорий, объясняющих возникновение предменструального синдрома. Однако ни одну из этих теорий нельзя признать полностью правильной. Скорее всего, этиология ПМС мультифакторная.
Онлайн консультация врача
<< | >>
Источник: Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В.. Гинекологическая эндокринология.. 2004

Еще по теме ПАТОГЕНЕЗ:

  1. Патогенез
  2. Патогенез
  3. Патогенез
  4. Патогенез
  5. ПАТОГЕНЕЗ
  6. ПАТОГЕНЕЗ
  7. ПАТОГЕНЕЗ.
  8. Патогенез
  9. Патогенез
  10. Патогенез
  11. ПАТОГЕНЕЗ ВІРУСНИХ ХВОРОБ
  12. Патогенез состояния
  13. Определение понятия «патогенез»
  14. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
  15. Патогенез болезни
  16. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ
  17. Этиология. Патогенез
  18. ПАТОГЕНЕЗ ОНИХОМИКОЗОВ