<<
>>

Полипы эндометрия

Определение понятия. Полипы эндометрия — это разрастания отдельных участков слизистой оболочки тела матки (вместе с подлежащей стромой). Термин «полип» существует в медицине давно. Впервые для описания таких разрастаний этот термин был применен в середине XVIII в.
Однако уже в трудах Гиппократа можно встретить упоминание о полипах как причине бесплодия.

Частота. Приводимые в литературе данные о частоте обнаружения полипов эндометрия разноречивы и для гинекологических больных составляют от 0,5 до 5,3%. Столь широкий диапазон обусловлен различиями в критериях отбора контингентов гинекологических больных для исследования, в том числе и по возрастным категориям. Трактовку результатов исследований затрудняет отсутствие адекватной для клинических целей классификации, а также проблемы терминологического характера. Полипы слизистой оболочки тела матки встречаются у женщин любого возраста, но

447

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

наибольшая частота заболевания (около 85 %) приходится на репродуктивный возраст. Чаще всего они выявляются в возрасте от 35 до 50 лет [1, 38].

Классификация результатов многочисленных исследований дает основание рассматривать эту патологию как особую и неоднородную в пато- и морфогенетическом отношении группу. В литературе встречаются различные классификации полипов в зависимости от их морфоструктуры. Так, по результатам гистологического анализа идентифицируют полипы, в структуре которых преобладают элементы базального слоя эндометрия; полипы, исходящие из функционального слоя; полипы железисто-фиброзные и аденоматозные. Современная классификация эндометриальных полипов по морфо-структуре разделяет их на две группы: 1) полипы, покрытые функциональным слоем эндометрия; для их железистого компонента характерны циклические превращения; 2) полипы, возникающие из базального слоя эндометрия. Последние могут иметь сходство с железистой или железисто-кистозной гиперплазией с наличием адено-матоза или без него [57]. Отдельно описаны особенности структуры полипов истмического отдела слизистой оболочки тела матки. Было выявлено, что железы полипов истмического отдела могут быть выстланы как эндометриальным, так и эндоцервикальным эпителием, а стенки сосудов богаты мышечной тканью [58], что дало основание Б. И. Железнову рассматривать их в качестве отдельной нозологической формы [38]. Мы считаем целесообразным классифицировать полипы на железистые, фиброзные, железисто-фиброзные с очаговым аденоматозом и аденоматозные. Кроме того, некоторые авторы выделяют в отдельные формы малигнизированные и ангиоматозные полипы.

Вопрос о малигнизации полипов эндометрия обсуждается в литературе уже длительное время. По мнению Б. И. Железнова [38], обычные полипы эндометрия не следует рассматривать как предрак слизистой оболочки тела матки в связи с исключительно редким превращением их в злокачественные образования и отсутствием морфологических критериев рака. По данным других исследователей, полипы эндометрия малигнизируются в 2—3 % случаев.

Согласно имеющимся данным, полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного возраста и обнаруживаются, как правило, на фоне нормально функционирующего эндометрия.
Полипы данного вида отличаются от

448

4.3. Полипы эндометрия

Рис. 4.4. Один из участков железисто-фиброзного полипа эндометрия, хЗО



секреторной слизистой оболочки тела матки тем, что их железистые элементы не претерпевают циклических превращений и у основания или в ножке полипа имеется клубок толстостенных кровеносных сосудов и более плотной стромы.

Рис. 4.4. Один из участков железисто-фиброзного полипа эндометрия, хЗО

Морфологическое описание. Железисто-фиброзные полипы характеризуются наличием желез различной длины неправильной формы. Просветы некоторых желез неравномерно расширены или кистозно растянуты (рис. 4.4). Расположение желез в различных направлениях неравномерно — это одна из отличительных морфологических особенностей ткани полипа слизистой оболочки тела матки. Железистый эпителий в полипах либо пролифератив-

ный, либо нефункционирующий; в кистозно-расширенных железах эпителий уплощен. В поверхностных слоях строма полипа богаче клетками, ближе к основанию полипа, особенно в его ножке, — более плотная, часто фиброзная. Отличительной особенностью как железисто-фиброзных, так и других полипов является утолщение склерозированных стенок кровеносных сосудов, представленных в виде клубков в различных местах полипа [38].

В железистых полипах отмечается преобладание в отдельных участках железистого компонента над стромальным. Строма представлена рыхлой соединительной тканью, богата клетками и содержит клубки кровеносных сосудов в основании и ножке. Железы располагаются под углом друг к другу, в различных направлениях, длина их неодинакова. Железистый эпителий пролиферативного типа.

449

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

Рис. 4.5. Фрагмент крупного полипа эндометрия (с картиной «швейцарского сыра») с очаговым аденоматозом и плоскоклеточной метаплазией в виде узелков в просвете железистых структур,

Фиброзные полипы богаты волокнистой соединительной тканью. Железы единичные и выстланы нефункционирую-щим эпителием. Сосуды немногочисленны, с утолщенными склерозированными стенками.

Железистые и фиброзные полипы встречаются лишь у небольшого числа женщин репродуктивного возраста; железисто-фиброзные полипы обнаруживаются и в постменопаузе, однако, по нашим наблюдениям, в 2 раза реже, чем в репродуктивном возрасте.

Рис. 4.5. Фрагмент крупного полипа эндометрия (с картиной «швейцарского сыра») с очаговым аденоматозом и плоскоклеточной метаплазией в виде узелков в просвете железистых структур, х 30

В полипах с очаговым аде-номатозом (рис. 4.5) наряду с морфологическими структурами, свойственными железисто-фиброзным полипам, в отдельных участках выявляется очаговая интенсивная пролиферация эпителия их желез со структурной перестройкой последнего. Железы имеют неправильные размеры и форму, преимущественно мелкие, с тенденцией к развитию (или наличием) в их просвете ложнососочковых выростов. Железистый эпителий характеризуется некоторым полиморфизмом клеток, нарушениями ядерно-цитоплазматических соотношений, наличием митозов, в том числе и патологических. Строма в очагах аденоматоза представлена узкими прослойками фиброзной ткани. Относительно редко в этих очагах встречается плоскоклеточная метаплазия. В ножке полипа толстостенные кровеносные сосуды расположены в виде клубков.

К редким видам полипов эндометрия относятся аденоматозные полипы (рис. 4.6). Они отличаются обилием диффузно распространенной железистой ткани и интенсивной пролиферацией эпителия.

450

4.3. Полипы эндометрия

Рис. 4.6. Фрагментаденоматозно-го полипа эндометрия,



Как отмечалось выше, злокачественное превращение полипов эндометрия, в том числе аденоматозных, и развитие в них железистого рака наблюдается редко. Морфологические признаки нарушений кровообращения и воспалительные явления могут обнаруживаться в полипах различного строения, но преимущественно в железисто-фиброзных полипах.

У женщин репродуктивного возраста при стабильном менструальном ритме преобладают полипы железисто-фиброзного строения [82].

Рис. 4.6. Фрагментаденоматозно-го полипа эндометрия, х 50

Этиология и патогенез. Для клинической практики представляют интерес пре-морбидный фон и факторы риска развития заболевания. Известно, что патологические изменения в нейрорецепторном аппарате матки, включая эндометрий, могут быть обусловлены как наследственными, так и приобретенными факторами. Изучение преморбидного фона позволяет выявить генетические, возрастные, нейроэндокринные, а также средовые факторы, способствующие возникновению заболевания и определяющие характер его течения. Обычно выделяют общие и локальные факторы, способствующие развитию патологического процесса во внутренних гениталиях. К числу патогенетических факторов, оказывающих общее повреждающее воздействие на организм женщины, следует отнести различного рода стрессы, экстрагенитальные заболевания, нейроэндокринные нарушения; к локальным факторам — нарушение защитных барьеров половых органов, целости эпителиальных покровов и т.п.

В анамнезе больных с полипами эндометрии отмечается высокая степень наследственной отягощенности в отношении опу-

451

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

холевых заболеваний. По данным литературы, в анамнезе больных с гиперплазией и полипами эндометрия указания на опухоли половой системы у ближайших родственниц встречаются в 16,7 % наблюдений, на опухоли экстрагенитальной локализации — у каждой 4-й больной, при стойких гиперпластических процессах — в 2/3 наблюдений.

По нашим данным, параметры женского морфотипа этих больных свидетельствуют об отсутствии у них выраженных нарушений эндокринного гомеостаза в пубертатном периоде. У каждой 2-й больной возраст менархе соответствовал 12—13 годам, у каждой 3-й — 14-15, и лишь в каждом 5-м наблюдении (что практически соответствует популяционным нормам) возраст появления 1-й менструации находился вне указанных возрастных границ. Согласно полученным сведениям, правильный ритм менструации установился с менархе у 93% обследованных, причем продолжительность цикла в 80,4% наблюдений находилась в пределах 27-30 дней. Вместе с тем перед выявлением заболевания у каждой 5-й больной с железисто-фиброзными полипами продолжительность менструального кровотечения возросла до 7 дней и более; в таком же числе наблюдений менструации стали более обильными и болезненными. У женщин репродуктивного возраста функциональное состояние репродуктивной системы в большинстве случаев не нарушено, первичное бесплодие отмечено лишь у каждой 4-й пациентки. Однако в период, предшествующий развитию заболевания, у части женщин выявлялось вторичное бесплодие. В целом, по имеющимся в литературе данным, выраженные нарушения репродуктивной функции отягощают преморбидный фон менее чем у 50 % женщин с эндометриальными полипами железисто-фиброзного строения.

Результаты повседневных клинических наблюдений и данные литературы дают основание связать генез указанных нарушений репродуктивной функции, а также пато- и морфогенез железисто-фиброзных полипов у женщин репродуктивного возраста в основном с локальными повреждающими воздействиями на половые органы. По данным репродуктивного анамнеза этих больных, каждые 3-й роды сопровождались внутриматочными вмешательствами или были проведены с помощью кесарева сечения; каждая 2-я беременность завершена медицинским абортом, а каждая 5-я закончилась самопроизвольным выкидышем. В такой же степени осложнен и гинекологический анамнез данной категории больных. Так, каждая

452

4.3. Полипы эндометрия

3-я наблюдавшаяся нами пациентка подвергалась в прошлом диа-термокоагуляции шейки матки, 2/3 из общего их числа страдали в различные периоды жизни воспалительными заболеваниями гениталий, 42 % больных перенесли оперативные вмешательства на матке и придатках. На фоне перечисленных осложнений, как указывалось выше, вторичное бесплодие наступило у каждой 5-й больной, находившейся под наблюдением. При оценке состояния различных отделов репродуктивной системы ряд исследователей отмечали высокую частоту сочетания эндометриальных полипов с другими патологическими состояниями репродуктивной системы. В зависимости от использованных различными авторами критериев отбора и числа наблюдаемых пациенток полипы эндометрия в виде монозаболевания выявлялись в 25—50 % наблюдений. В остальных случаях их развитию сопутствует миома матки и/или внутренний эндометриоз, а нередко и хронические воспалительные заболевания придатков матки.

Проведенное нами изучение преморбидного фона при эндометриальных полипах (с учетом времени возможного воздействия повреждающих факторов) дает основание рассматривать патогенез заболевания в виде сложного многокомпонентного комплекса, наиболее важными звеньями которого являются воспалительные заболевания гениталий (59%), осложнения репродуктивного анамнеза (45,7%), оперативные вмешательства на внутренних гениталиях (41,7%) и наследственная отягощенность опухолевыми заболеваниями (41 %). Перечисленные особенности развития заболевания относятся преимущественно к больным с эндометриальными полипами железисто-фиброзного строения. При иной морфострукту-ре удельный вес отдельных факторов риска в преморбидном фоне колеблется в довольно широких пределах и в той или иной степени связан с функциональным состоянием репродуктивной системы. Последнее в свою очередь определяет тактику ведения пациенток после удаления полипов и способствует решению вопроса о целесообразности профилактического и/или лечебного воздействия гормональными препаратами.

В связи с изложенным тактика ведения больных с эндометриальными полипами должна основываться не только на выявлении особенностей морфоструктуры полипа как такового и данных исследования строения эндометрия и эндоцервикса, но и на особенностях функционального состояния репродуктивной системы

453

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

женщины. Так, развитие железисто-фиброзных полипов у женщин репродуктивного возраста, в том числе с сохраненным менструальным циклом, в 3/4 наблюдений происходит при секреторных преобразованиях слизистой оболочки тела матки; пролиферативные изменения отмечаются в каждом 5-м наблюдении, железисто-ки-стозная гиперплазия — в 3—4 % случаев, атрофия — в 1,5 %, хронический эндометрит— в 0,7%, атипическая гиперплазия нерезкой формы — всего в 0,2 %. Вместе с тем у 10,5 % больных выявляются изменения в эндоцервиксе в виде плоскоклеточной метаплазии, у 6,7 % — полипы, у 1,7 % — различные виды очаговых гиперплазии, у 1,5 % — хроническое воспаление.

В анамнезе больных с полипами эндометрия нередки указания на длительное применение без должных оснований гормональных препаратов, что совпадает с точкой зрения Б. И. Железнова о возможной ятрогенной природе полипов [36]. Изменения эпителия в виде плоскоклеточной метаплазии, сопровождающиеся структурной перестройкой, могут явиться основой для возникновения очаговой гиперплазии и/или дисплазии. Как известно, дисплазия эндоцер-викса рассматривается как морфологический предрак.

Решение вопроса о пато- и морфогенезе эндометриальных полипов и, соответственно, обоснование лечебного воздействия зависят в значительной мере от того, являются ли они гормонально-обусловленными. В последние годы была подробно изучена роль гормональных влияний в генезе различных форм гиперпластических процессов и опухолевых заболеваний матки, в том числе и применительно к патогенезу эндометриальных полипов. Было показано, что как по участию гормонального фактора в развитии патологического процесса, так и по морфоструктуре самих полипов популяция больных репродуктивного возраста представляет собой неоднородную группу. Для установления роли гормональных влияний были использованы различные подходы: изучение гормональных параметров менструального цикла, гистологические исследования соскобов эндометрия и анализ рецепторов гормонов.

В качестве иллюстрации можно привести полученные нами результаты изучения гормонального статуса 60 больных с железисто-фиброзными полипами, выявленными в репродуктивном возрасте, при сохраненном менструальном цикле. Уровень гонадотропных и половых гормонов в плазме периферической крови обследованных больных в менструальном цикле не отличался от соответствующих

454

4.3. Полипы эндометрия

нормативных параметров практически здоровых женщин. У значительного числа обследованных развитие полипов эндометрия происходило на фоне двухфазного цикла и адекватной секреторной трансформации эндометрия. Однако у всего контингента больных отмечено укорочение гипертермической фазы кривой базальной температуры тела. Лишь в единичных случаях наблюдались ановуля-торные менструальные циклы. У 7 больных выявлен менструальный цикл с недостаточностью лютеиновой фазы.

При сопоставлении данных гормональных исследований с тестами функциональной диагностики яичников, а также с гисто-структурой эндометрия в 50 из 60 случаев наблюдалось полное соответствие полученных результатов, т.е. полипы были выявлены на фоне полноценного овуляторного менструального цикла. В двух наблюдениях имел место дефицит Э2 в лютеиновой фазе менструального цикла при нормальном уровне прогестерона. Согласно данным литературы, при сочетанной патологии эндометрия, т.е. при одновременном обнаружении полипов и железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, содержание ЛГ и ФСГ в плазме периферической крови повышено со сдвигом отношения между этими гормонами в сторону ФСГ. Подобные сдвиги более отчетливо выражены у женщин старшей возрастной группы. Вопрос о гормональной зависимости эндометриальных полипов прямо связан с характеристикой их рецепторного статуса. При сравнительном анализе в 30 % исследованных образцов ткани полипов не было обнаружено рецепторов Э2 и прогестерона, в то время как в неизмененной ткани эндометрия аналогичная картина имела место только в 1 случае [25, 129].

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что для некоторых видов полипов характерна склонность к рецидивированию. Согласно нашим наблюдениям, у 84 женщин из 94 обследованных железисто-фиброзные полипы были выявлены повторно. При этом, как и при первичном выявлении, повторное развитие полипов эндометрия происходило на фоне секреторной трансформации эндометрия. Полипы эндоцервикса и плоскоклеточная метаплазия последних обнаруживались в этих случаях чаще.

Сравнение особенностей гормонального статуса и состояния эстроген- и прогестерон-рецепторного аппарата эндометрия с результатами гистологических исследований у пациенток с различными формами стойкого гиперпластического процесса, проведенное Е. М. Вихляевой и соавт. [82], позволило выявить четкие законо-

455

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

мерности. При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия отклонения в гормональном статусе были обнаружены практически у всех пациенток, в то время как развитие полипа эндометрия происходило в 78 % случаев на фоне полноценного менструального цикла. Несмотря на отсутствие изменений гормонального статуса пациенток, развитие полипов эндометрия у них происходило на фоне измененной концентрации ЭР и ПР в патологической ткани. При железисто-кистозной гиперплазии, характеризующейся нарушениями гормонального статуса, состояние рецепторного аппарата не отличалось от такового у практически здоровых женщин.

Результаты описанных исследований расширили представления о патогенезе стойких доброкачественных гиперпластических процессов слизистой оболочки тела матки, позволив в определенной степени ответить на дискуссионный до настоящего времени вопрос об их гормональной обусловленности. Можно предположить, что полипы эндометрия обладают определенной автономностью и развитие их, как правило, не зависит от уровня секреции яичниками половых гормонов, в отличие от железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, которая относится к числу гормонально-обусловленных состояний. В соответствии с полученными результатами следует признать неоправданными попытки распространять обобщенные клинико-лабораторные данные на весь контингент больных с доброкачественной патологией эндометрия, как до сих пор это делают отдельные исследователи.

Выявленные закономерности можно использовать и для обоснования рациональных путей дифференцированного лечебного воздействия. Выявление полипов эндометрия, особенно при склонности их к рецидивированию, служит показанием к преимущественно локальным воздействиям, направленным на восстановление рецепторного аппарата слизистой оболочки тела матки. Подобный эффект, согласно нашим данным, можно получить (наряду с использованием других факторов) путем криовоздействия [219], в то время как развитие их на фоне железисто-кистозной гиперплазии эндометрия в сочетании с нарушениями эстроген-рецепторного аппарата служит показанием к применению препаратов антиэстро-генного действия.

Немаловажную роль в генезе гиперпластических процессов эндометрия играют нейроэндокринно-обменные нарушения, обусловленные сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями.

456

4.3. Полипы эндометрия

Многие исследователи отмечали высокую частоту выявления полипов эндометрия у лиц, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, в том числе нарушениями жирового, углеводного обмена, гипертонической болезнью. Так, например, среди больных с эндо-метриальными полипами нарушения жирового обмена отмечены в 31,6-69,6% наблюдений, углеводного — в 6,5-58,4%; гипертонической болезнью страдают 28,8-62,0% пациенток. По наблюдению ряда исследователей, своевременная коррекция метаболических нарушений способна предотвратить развитие патологической пролиферации слизистой оболочки тела матки, что в свою очередь косвенно свидетельствует о патогенетической взаимосвязанности этих явлений.

Заслуживает внимания попытка выделения двух вариантов развития заболевания при полипах эндометрия аналогично двум патогенетическим вариантам рака эндометрия. При первом варианте в слизистой оболочке матки обнаруживаются диффузные пролифера-тивные изменения, у больных отмечается высокая частота эндокрин-но-метаболических нарушений. При втором варианте заболевания в эндометрии преобладают очаговые пролиферативные изменения, общие эндокринно-метаболические нарушения либо слабо выражены, либо вовсе отсутствуют. Большинство больных с полипами эндометрия следует отнести ко 2-му патогенетическому варианту. Именно у этих больных гормональное лечение менее эффективно из-за сниженной чувствительности ткани полипов к гормонам.

У больных репродуктивного возраста с железисто-фиброзными полипами обменно-эндокринные нарушения существенной роли в генезе заболевания не играют [36]. Из 400 обследованных нами больных ожирением страдали лишь 7,2%, гипертонической болезнью — 2%; классической триады факторов риска развития рака эндометрия не было выявлено ни в одном наблюдении, что, по-видимому, было связано с относительно молодым возрастом обследованных. Вместе с тем путем факторного анализа у каждой 3-й пациентки выявлено наличие в анамнезе 4—5, а у каждой 4-й — 6—8 иных факторов риска развития заболевания, среди которых, как указывалось выше, решающую роль играют повреждающие воздействия локального характера, способные повлиять на состояние рецепторных белков слизистой оболочки тела матки.

Дополнительным аргументом в пользу относительной автономности железисто-фиброзных полипов эндометрия может служить

457

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

тот факт, что «профилактическое» назначение гормонов большинству больных, обследованных нами в отдаленные сроки, не предотвращало рецидивирования полипов (при первичном удалении полипов тщательно соблюдались условия гистероскопического контроля). При рецидивировании первоначальная структура полипов, как правило, сохраняется, и рецидивы чаще возникают в 1-й год после удаления полипов [1].

Клиника. Первые клинические проявления заболевания больные обычно связывают с перенесенными в прошлом внутриматоч-ными манипуляциями или другими оперативными вмешательствами на органах малого таза, либо со связанными с ними осложнениями, чаще воспалительного характера. У больных с железисто-фиброзными полипами эндометрия (как единственной патологией гениталий) основным симптомом заболевания в каждом 3-м наблюдении были перименструальные кровянистые выделения из половых путей, в каждом 4-м — обильные и длительные менструации. Нередко больные жалуются на болевые ощущения различной локализации и степени выраженности, чаще — в низу живота. Ациклические кровотечения отмечены всего в 3 % наблюдений. У 6 % женщин развитие полипов происходило бессимптомно. Однако, как указывалось выше, у части больных на протяжении довольно длительного времени до выявления заболевания имели место нарушения репродуктивной функции и обильные длительные менструации. Эндометриальные полипы нередко сочетаются с другой патологией матки — миомой и/или начальными стадиями внутреннего эндометриоза; клиника заболевания при подобных сочетанных формах во многом идентична таковой при полипах в качестве монозаболевания. Исключение составляют болевой синдром, который у больных с сочетанной патологией эндо- и миометрия встречается в 2 раза чаще, и дисфункция яичников, при которой проявления заболевания приобретают соответствующие клинические оттенки.

Состояние системы иммунитета у больных с эндометриальны-ми полипами зависит от особенностей гистологического строения последних и клинического течения болезни. При первичном выявлении полипов у женщин репродуктивного возраста изменений в иммунном статусе, как правило, не отмечается, но они возникают при рецидивах заболевания, сочетании гиперпластических процессов эндо- и миометрия, а также у больных пери- и постменопау-зального возраста.

458

4.3. Полипы эндометрия

Диагноз полипов эндометрия основывается на комплексной оценке данных анамнеза, результатов общепринятых клинических и специальных анализов с обязательной верификацией посредством гистологического исследования. При неоднородности пато- и морфогенеза заболеваний и для диагноза, и для рационального лечения необходимо учитывать особенности преморбидного фона, общего и гинекологического анамнеза и состояние различных отделов репродуктивной системы. При подозрении на полипы эндометрия, кроме традиционного бимануального и кольпоскопического исследований, используют эхографию органов малого таза, геникографию, гистероскопию. Цикл обследования завершается раздельным диагностическим выскабливанием под гистероскопическим контролем с последующим гистологическим исследованием соскобов слизистой оболочки канала шейки и тела матки.

Информативность методов исследования эндометрия различная. Так, проведение эхографии помогает в выявлении эндометриальных полипов еще на доклинической стадии заболевания. Определенные преимущества дает использование трансвагинального датчика. При эхографическом исследовании чаще визуализируются полипы средних и крупных размеров в виде гомогенных образований округлой или овальной формы с четкими контурами. Информативность эхо-графического выявления эндометриальных полипов находится в пределах 60—80 % и в значительной мере определяется целенаправленностью проводимого исследования. Мелкие полипы (0,3—0,7 см) при УЗ-сканировании выявляются довольно редко, особенно при развитии их на фоне гиперплазированной слизистой оболочки тела матки [29, 31].

Рентгенологически полипы слизистой оболочки тела матки характеризуются наличием дефектов наполнения различной формы и величины, чаще располагающихся в области дна у углов матки. У больных с полипами на фоне сопутствующих гинекологических заболеваний могут выявляться зазубренность контуров матки при гиперплазии эндометрия, дефекты наполнения, чашеобразно расширяющие полость матки при подслизистой миоме и т.д. Полное совпадение результатов ГСГ с данными гистологического исследования соскобов эндометрия отмечается примерно у 50 % больных с полипами эндометрия.

При гистероскопии, являющейся наиболее точным инструментальным методом исследования, полипы эндометрия (покрытые

459

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

функциональным слоем, железистые и железисто-фиброзные) выглядят в виде образований размером от 0,5 до 3,0 см, округлой или вытянутой формы, с гладкой поверхностью, от бледно-розового до ярко-красного цвета, чаще располагающихся в области дна и углов матки, реже — в ее верхних и средних отделах. При расстройствах кровообращения на поверхности полипов, чаще крупных размеров, выявляются синюшно-багровые участки. Аденоматоз-ные полипы имеют при гистероскопии вид округлых образований тускло-серого цвета, иногда с неровной поверхностью. Частота совпадений гистероскопических данных с результатами гистологического исследования соскобов слизистой оболочки тела матки составляет 86,4%.

В последние годы наряду с обзорной гистероскопией и гистероскопией с прицельной биопсией получила распространение контактная гистероскопия, которую можно выполнять даже при нахождении крови в полости матки. Основное преимущество гистероскопического метода — возможность удаления полипов эндометрия под визуальным контролем и проведение прицельной биопсии эндометрия. Метод микрогистероскопии сочетает возможность одновременного проведения кольпо-, гистеро- и микроскопии. Система оптического увеличения (до 150 раз) позволяет детально обследовать структуры слизистой оболочки тела матки, а также провести различного рода оперативные вмешательства, в частности лизис спаек, удалить полипы и т.д. Полипы слизистой оболочки тела матки на ножке размерами менее 1 см могут быть удалены электрохирургическим путем без применения анестезии.

Таким образом, используемые в настоящее время гистероскопические методы позволяют не только диагностировать, но и удалять полипы эндометрия под контролем за производимыми манипуляциями. Общепризнано, что наиболее точен эндоскопический метод и его следует применять как до, так и после удаления полипов с обязательным гистологическим исследованием всего соскоба слизистой оболочки тела матки. В постановке окончательного диагноза решающими оказываются гистологические данные. Исследования с помощью эхографии и рентгенологического метода целесообразно проводить на 5—7-й день менструального цикла для одновременного выявления сопутствующих патологий эндо- и миометрия.

Лечение. Неоднородность пато- и морфогенеза эндометриаль-ных полипов у женщин репродуктивного возраста требует диффе-

460

4.3. Полипы эндометрия

ренцированного подхода к лечению. Общепризнано, что тактика ведения больных с полипами эндометрия должна быть в первую очередь направлена на наиболее полное хирургическое удаление полипов путем диагностического выскабливания с обязательным использованием гистероскопического контроля. Удаление фиброзных полипов эндометрия, как и маленьких подслизистых миом диаметром до 2—4 см, может быть успешно осуществлено под гистероскопическим контролем с использованием относительно простой техники. Для этого можно рекомендовать проводник специальной конструкции в форме штыка диаметром 7 мм, снабженного двумя каналами — для инсуффляции и для введения биопсийных щипцов (диаметром 3 мм). С помощью такой техники удаление полипов производится без последующей коагуляции [218].

Такое оперативное вмешательство показано при первичном выявлении железисто-фиброзных полипов эндометрия у женщин с регулярным менструальным циклом и адекватной секреторной трансформацией эндометрия. Профилактическое назначение гормонов в указанных условиях не рекомендуется из-за определенной автономности патологического процесса. При первичном выявлении полипов другой морфоструктры, в том числе развивающихся на фоне дисфункции яичников, показано назначение гормональных препаратов (гестагены, комбинированные эстроген-гестаген-ные соединения) в течение 6 лечебных циклов. При рецидивах заболевания показано локальное прицельное криовоздействие. Назначение гестагенных препаратов — производных норстероидного ряда (норколут, прималют-нор) — в циклическом режиме (по 5 мг с 16-го по 25-й день менструального цикла) рекомендуется в дополнение к указанным мероприятиям в тех случаях, когда эндометри-альные полипы сочетаются с начальными стадиями развития миомы и/или внутренним эндометриозом матки, а также с нарушениями менструального цикла. Гормональные препараты применяют на протяжении 6—9 мес. в течение каждого из 2—3 последующих календарных лет.

Остановимся на результатах лечебного воздействия у 135 больных с железисто-фиброзными полипами. Исследование подтвердило высокую склонность железисто-фиброзных полипов к рецидиви-рованию: оно отмечено в каждом 3-м наблюдении (у 39 из 135 больных). После профилактического применения гормонов рецидивы были выявлены в каждом 4-м наблюдении. Ни у одной из 17 жен-

461

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

Рис. 4.7. Эндометрий поздней стадии секреции больной 39 лет после криогормонального лечения, х 200



Рис. 4.7. Эндометрий поздней стадии секреции больной 39 лет после криогормонального лечения, х 200

щин, подвергшихся криогормональному лечебному воздействию, спустя 2—6 лет не были отмечены рецидивы заболевания. На рис. 4.7 приведена картина эндометрия поздней секреторной фазы у женщины 39 лет после криогормонального воздействия, произведенного по поводу 3-кратного выявления рецидивов полипов эндометрия при сочетанном поражении эндо- и миометрия на протяжении 8 лет. У каждой 2-й пациентки, страдавшей бесплодием, после хирургического удаления полипа без дополнительной гормонотерапии восстанавливалась генеративная функция, причем беременность чаще наступала в 1-й год после лечения.

Рассмотренные материалы указывают на необходимость прицельного наблюдения за больными с эндометриальными полипами после лечения.

Прогноз заболевания в значительной мере определяется качеством первоначального обследования и лечения. При выявлении полипа нужно оценить состояние всех отделов репродуктивной системы и провести тщательный гистероскопический контроль за хирургическим его удалением; не менее важна патогенетическая направленность последующего лечения, его соответствие особенностям состояния репродуктивной системы. К числу мер профилактики следует отнести предупреждение и ограничение повреждающих и травматических локальных воздействий на матку, в том числе связанных с процессом гестации

462

4.4. Лейомиома матки
Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Под ред. Е. М. Вихляевой.. Руководство по эндокринной гинекологии. 2006 {original}

Еще по теме Полипы эндометрия:

  1. Полипы эндометрия
  2. Полипы эндометрия
  3. ГЕМАТОМЕТРД, ПИОМЕТРА, ЭНДОМЕТРИТ, КИСТОЗНАЯ ГЛАНДУЛЯРНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ
  4. Полипы
  5. Полипы прямой кишки
  6. Полипы носа
  7. Полипы цервикального канала
  8. Неопухолевые полипы
  9. Полипы и пол и поз
  10. Гиперпластические процессы эндометрия
  11. Фиброэпителиальные полипы.