<<
>>

Спинальные методы налгезии наркотическими налгетиками

Эпидуральная анестезия концентрированными рас­творами местных анестетиков может иногда увели­чивать продолжительность первого и второго перио­дов родов, и тогда возникает необходимость в окситоцине или оперативном родоразрешении.

Эти недо­статки стимулировали врачей к поиску других фар­макологических агентов, способных вызвать доста­точный уровень аналгезии при эпидуральном или субдуральном введении.

Впервые данные, о том, что субарахноидальное вве­дение наркотических аналгетиков вызывает аналгезию. У человека, появились в конце 70-х годов. В 80-е годы применение опиоидов для эпидуральной и субдуральной анестезии стало распространяться и в аку­шерской анестезиологии. Оба метода обеспечивают хо­рошую аналгезию при использовании низких доз пре­паратов и дают менее опасные побочные эффекты, сравнительно с аутоаналгезией внутривенным введе­нием наркотических аналгетиков.

Требования к использованию наркотических аналгети­ков при эпидуральном и субдуральном пути введения очень просты: длительная аналгезия должна обеспе­чиваться малой дозой препарата и сопровождаться минимальными резорбтивными эффектами.

Малые дозы наркотических средств при эпидуральном или субдуральном применении могут обеспечивать адекватную аналгезию у роженицы с минимальными побочными эффектами как на мать, так и на ново­рожденного. При внутривенном или внутримышечном применении больших доз наркотических аналгетиков эти эффекты всегда бывают значительно большими.

Эпидуральная аналгезия

Стандартная техника эпидуральной аналгезии в родах включает в себя введение болюсной дозы местных анестетиков, а затем их продолжительную инфузию. Первые сообщения об удовлетворительной аналгезии в родах при эпидуральном введении морфина вместо местных анестетиков вызвали недоверие. Последую­щие исследования показали, что использование ма­лых доз морфина при эпидуральной анестезии (2,0-5,0 мг) не дает удовлетворительного обезболивания во время схваток. Морфин в дозах 7-8 мг вызывает пролонгированную аналгезию, которая может продолжаться до 24 часов. Основным недостатком является медленное развитие аналгезии (от 30 до 90 минут) и выраженные побочные эффекты. Большинство роже­ниц отмечает недостаточную аналгезию, сопровож­давшуюся тошнотой, рвотой и кожным зудом. Очень важно также и то, что плод подвержен риску влия­ния высоких доз морфина, который хорошо прохо­дит через плацентарный барьер.

Применение для эпидуральной аналгезии фента­нила (150-200 мкг) позволило достичь более значи

тельных успехов. Продолжительные инфузии в эпи­дуральное пространство низких доз фентанила (2,5 мкг/час) обеспечивают эффективную послеопераци­онную аналгезию у больных общехирургического проф­иля, что может быть использовано и у рожениц. Эпи­дуральное введение 50-200 мкг фентанила вызывает быстрое (через 5-10 минут) наступление аналгезии, но, к сожалению, эффект сохраняется недолго (1-2 часа). Быстрое и продолжительное обезболивание с минимальным проявлением побочного действия мо­жет быть достигнуто при комбинации малых доз морфина(2,5 мг) и фентанила (25-50 мкг). Такая аналгезия наступает через несколько минут после введения препаратов и продолжается 4-5 часов - обычно этого бывает достаточно для проведения родов.

Благодаря резкому снижению доз препаратов, вводимых в такой комбинации, сводятся к минимуму побочные эффекты и осложнения каждого из них.

Сочетание эпидурального введения наркотических аналгетиков и местных анестетиков дало отличный результат. Добавление фентанила (50-150 мкг) улучшает качество аналгезии по сравнению с использованием только местного анестетика. Оценка новорожденных по шкале Апгар, измерение газов в крови пуповины и неврологический статус остаются нормальными. Сочетание местного анестетика и фентанила (50 мкг) значительно облегчают у роженицы боль при неправильном положении плода (например, в заднем виде затылочного предлежания).

Определенный интерес представляет применение наркотических аналгетиков типа агонист-антагонис­тов. Например стадол (бутарфанол) является агонис­том опиоидных к-рецепторов и антагонистом ц-рецепторов. Поэтому он обладает не только аналгетическими свойствами, но и оказывает седативное и противокашлевое действие, повышает артериальное давление и т.п. Эпидуральное применение стадола вместе с местными анестетиками во время схваток позволяет уменьшить побочные эффекты обоих пре­паратов, но при этом обеспечить полноценную и про­дленную анестезию без блокады двигательных нервов.

Единственный наблюдаемый при этом побочный эф­фект - это сомноленция, увеличивающаяся с дозой, но не требующая никакого лечения. Оценка состояния плода по шкале Апгар, газы крови из пуповины и неврологические тесты остаются нормальными. Таким образом, агонисты-антагонисты типа стадола могут быть использованы вместе с местными анестетиками и их действие сравнимо с эффектами морфина или промедола.

Субдуральная аналгезия

Первый препарат, с которого началось использо­вание наркотических аналгетиков для субдуральной аналгезии схваток, был тот же морфин. Роженицы не чувствовали боли, но «чувствовали» схватки и, следовательно, блокада наркотическими аналгетиками была не столь абсолютна, как блокада местными анестетиками. Это может быть достоинством для тех женщин, которым необходимо обезболивание, но они хотят принимать активное участие в родах. Хотя суб­дуральная аналгезия морфином и дает хорошие ре­зультаты в первом периоде родов, она абсолютно не эффективна во втором. Зато для достижения обезбо­ливания в первом периоде достаточно всего 0,5 мг морфина.

Поскольку препарат вводится прямо в спинномоз­говую жидкость, морфин позволяет получить доста­точно эффективную аналгезию при значительно меньших дозах, чем при эпидуральном введении. Высокие кон­центрации в ликворе при субдуральной аналгезии могут быть достигнуты при введении даже 0,25 мг морфина. Точная дозировка пока не определена, но дозы в пределах 0,5-1,5 мг морфина при субдуральном введении, являются, на наш взгляд оптимальными.

Несмотря на то, что субдуральная аналгезия мор­фином обеспечивает адекватное обезболивание во время схваток, метод не лишен недостатков.

Во-первых, такое применение препарата не обес­печивает той управляемости и гибкости, которые дает нам эпидуральная аналгезия местными анестетиками в.виде продолжительной инфузии (ПЭИА). Если во время родов необходимо оперативное вмешательство (например, наложение щипцов или эпизиотомия), требуется добавление местных анестетиков. Субду­ральная аналгезия наркотическими аналгетиками обес­печивает аналгезию при висцеральной боли, то есть только в первом периоде родов.

Во-вторых, начало аналгезии наступает только че­рез 45-60 минут, следовательно, врач должен сделать субдуральную аналгезию морфином до того, как про­изошло раскрытие шейки матки на 3-4 см и схватки относительно безболезненны. Использование субду­ральной анестезии и аналгезии большими дозами морфина может сопровождаться тошнотой, рвотой, задержкой мочеиспускания, дискомфортом и депрес­сией дыхания. Развивается это вследствии общего резорбтивного действия.

Наркотические аналгетики и течение родов

Течение родов и степень раскрытия шейки матки практически не изменяются при эпидуральной или субдуральной аналгезии морфином (1-2 мг). Однако, эпидуральная анестезия фентанилом или стадолом в сочетании с растворами местных анестетиков может значительно сократить первый период родов.

Применение наркотических аналгетиков для субду­ральной аналгезии может найти свое место в тех слу­чаях, когда сердечно-сосудистые и нейромышечные эффекты местных анестетиков нежелательны или даже опасны. Для рожениц с сопутствующей кардиальной патологией вероятность возникновения осложнений повышается в моменты резкого увеличения или сни­жения общего сосудистого сопротивления. Этого мож­но избежать, если применять для эпидуральной или субдуральной аналгезии наркотические аналгетики, ис­ключив при этом введение местных анестетиков. Ис­пользование субдуральной аналгезии морфином может оказаться полезным у беременных с артериальной гипертензией. Для больных с аортальным стенозом, тет­радой Фалло, синдромом Эйзенменгера, коарктацией аорты или легочной артериальной гипертензией спинная или субдуральная аналгезия с применением на­ркотических аналгетиков является при обезболивании родов методом выбора.

Влияние наркотических аналгетиков на новорожденного

Эффективная аналгезия, которая осуществляется малыми дозами наркотических аналгетиков, устраняет не только болевые стрессовые факторы матери но и уменьшает риск осложнений у плода. Наркотические аналгетики очень быстро проходят через плаценту, что является еще одним фактором, ограничивающим их дозу. Фентанил (75 мкг), введенный в эпидуральное пространство, проникает через плацентарный барьер, однако это не проявляется признаками медикаментоз­ной депрессии новорожденного.

Осложнения спинальных методов аналгезии наркотическими аналгетиками

Наиболее опасный побочный эффект этого метода - угнетение дыхания. Клинический опыт свидетельствует, что период наибольшего риска развития этого осложнения находится между 4 и 8 часами после начала проведения эпидуральной аналгезии, когда препарат распространяется ликвором до центров регуляции дыхания.

Нам представляется полезным положить рядом с картой анестезии/интенсиеной терапии больной, получавшей эпидуральную аналгезию наркотически­ми аналгетиками, следующий стандарт-поминальник:

1) Эта больная получила наркотические анал гетики при спинальной аналгезии.

2) Больной были введены следующие препараты:

3) В течение 24 часов не вводить наркотики пе­рорально, в/м, в/в или подкожно, кроме случая их назначения анестезиологом.

4) Проводить дыхательный мониторинг (частота дыхания, пулъсоксиметрия), а при его отсутствии проверять частоту дыхания каждые 30 минут в течение первых 12 часов, затем каждый час до того, как истекут 24 часа с момента введения наркотического аналгетика.

5) Сохранить катетер в вене с гепариновым затвором.

6) Возле больной должны быть инструменты, при боры и медикаменты, необходимые для проведения дыхательной реанимации (интубационный набор с ларингоскопом и пр., налоксон в ампулах и т.п.

Могут в качестве осложнения возникнуть тошно­та, рвота, зуд и задержки мочеиспускания. Для лече­ния этих осложнений можно использовать:

1) налоксон 0,25 ml (0,1 мг) каждые 15 мин в/в трижды;

2) если нет эффекта в течение 45 минут, то надо начинать постоянное в/в введение налоксона 0,2 мг/ час в 0,4 % растворе. Если положение не улучшится в течение 60 минут, увеличить скорость до 0,4 мг/час.

Если возобновилась боль, вопрос о дополнительном обезболивании решает только анестезиолог.

3) Церукал 10 мг в/в каждые 2 часа для ликвидации тошноты.

Наиболее частым побочным эффектом при эпиду­ральной или субдуральной аналгезии наркотически­ми аналгетиками является кожный зуд. Механизм возникновения зуда до конца не ясен, но видимо, это не связано с высвобождением гистамина. Зуд за­висит от дозы и повышается с увеличением концен­трации наркотического аналгетика в ликворе. Чаще всего он появляется при использовании морфина, и реже - при применении фентанила или промедола. Мы используем для эпидуральной анестезии пирит-рамид (дипидолор) и не наблюдали ни одного такого осложнения. Внутривенное введение налоксона (0,1- 0,2 мг) очень эффективно устраняет этот побочный эффект.

Задержка мочеиспускания - очень тягостный побочный эффект, но у большинства женщин эта проблема легко решается катетеризацией мочевого пузыря.

* * *

Таким образом, эпидуральная и субдуральная анал­гезия наркотическими аналгетиками в акушерстве за­рекомендовала себя очень хорошо. Следует однако помнить, что эти методы, обладающие многими пре­имуществами, можно применять, хорошо понимая суть метода, клиническую фармакологию используемых пре­паратов и клиническую физиологию возникающих в организме функциональных изменений. Адекватный непрерывный контроль состояния рожениц необхо­дим, особенно когда врач еще овладевает этим методом. В руках опытного специалиста любой метод выглядит благотворным чудом, какие бы опасности не таились в сути метода. Но самый лучший метод может быть напрочь дискредитирован неумелыми и неграмотными последователями, которые только ви­дели (или даже только слышали), как здорово метод действует в руках мастера. Старую клячу или игри­вого жеребенка можно много раз водить на скачки, чтоб они смотрели, как бегают настоящие рысаки.

Но должный результат будет только после обучения или тренировок, да и то при условии, что объект обучения способен воспринять и реализовать уроки.

<< | >>
Источник: Зильбер А.П., Шифман Е.М.. Акушерство глазами анестезиолога. 1997

Еще по теме Спинальные методы налгезии наркотическими налгетиками:

  1. Спинальные механизмы генерации локомоторных движений. Спинальный генератор
  2. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ: спинальные методы
  3. Наркотические анальгетики
  4. Наркотические лекарственные средства
  5. Отравление наркотическими анальгетиками
  6. Наркотики и наркотические анальгетики
  7. Наркотические препараты
  8. Эпидуральная и спинальная анестезия
  9. Патологическое пристрастие к алкоголю и наркотическим препаратам
  10. Вестибуло-спинальные рефлексы
  11. Летучие вещества наркотического действия
  12. Спинальная аналгезия.