<<
>>

Технология эпидуральной и субдуральной аналгезии

Мы считаем, что среди всех прочих методов обез­боливания наибольшими преимуществами обладает эпидуральная аналгезия, хотя она и воплощает в од­ном лице и ангела, и дьявола. Как ангел она позво­ляет получить продолжительное и высоко эффектив­ное обезболивание с момента начала схваток до рождения ребенка.

Как дьявол она может дать тяжелые осложнения, если не проводить тщательный монито­ринг и специальные профилактические действия. Конечно эпидуральная аналгезия - отнюдь не един­ственный метод обезболивания родов. Однако те, кто вообще отрицательно относятся к нему, как прави­ло, не владеют техникой этого метода или необхо­димыми знаниями для его применения. Тот, кто хоть раз попробовал применить этот метод в родах с со­блюдением всех правил, непременно почувствует удов­летворение от проведения этого вида обезболивания, будет стремиться к дальнейшему совершенствованию методики и никогда ее не бросит.

Правильно выполненная эпидуральная аналгезия с достаточным захватом всех сегментов позволяет уменьшить давление на промежность и предохра­нить ее от разрывов. Для матери самым привлека­тельным аспектом эпидуральной аналгезии является то, что она остается в сознании, может активно участвовать в процессе родов и сразу же общаться со своим ребенком.

Хочет ли акушер предоставить течение родов природе или применить любую дополнительную манипуляцию, например, послеродовый ручной контроль полости матки или эпизиотомию - все это можно легко осу­ществить в условиях эпидуральной аналгезии. Если по ходу потребуется кесарево сечение, то оно мо­жет быть выполнено в условиях той же эпидураль­ной анестезии без проведения дополнительной об­щей анестезии.

Принцип действия эпидуральной аналгезии в ро­дах заключается в том, что анестетик вводится в эпидуральное пространство и блокирует субдураль­ные нервы в сегментах с Т10 по L1

Из многочисленной группы местных анестетиков у беременных наиболее широко используется лидокаин, поскольку бупивакин обладает выраженным кардиотоксическим эффектом, а новокаин - нейротоксическим. Лидокаин имеет молекулярную массу 234 Д и, следовательно, легко проникает через плацентарный барьер. Добавление адреналина к растворам местных анестетиков значительно снижает концентрацию анестетика в крови плода.

Лидокаин метаболизируется в печени и скорость его детоксикации зависит от трех факторов: печеночного кровотока, функции гепатоцитов и степени сродства препарата к белкам крови. Этими фактора­ми можно объяснить, почему при продолжительных инфузиях препарата у беременных с преэклампсией, когда функции печени нарушены и имеется гипоальбуминемия, нередко происходит кумуляция препара­та, что в последующем проявляется нейро- и кардио­токсичностью в отношении матери и плода.

Предварительные действия

Необходимо обычное полное знакомство анестезио­лога с больной, включая успокоительную беседу, а также исследование поясничной области. Беременной должна быть объяснена суть процедуры в доступных для нее выражениях и получено ее согласие.

Предварительная подготовка оборудования для мо­ниторинга с учетом всех возможных осложнений обя­зательна.

Нужно катетеризировать периферическую или цент­ральную вену, чтобы до начала регионарной блокады инфузировать 500-1000 мл кристаллоидных растворов.

У женщин, находящихся в периоде схваток в составе инфузионного раствора должна быть глюкоза, которую следует отменить с наступлением второго периода родов (см. главу 3).

Техника пункции

Пункция эпидурального и субдурального пространства может выполняться в положении на боку или сидя. Мы предпочитаем положнение на левом боку, пос­кольку это позволяет избежать синдрома аорто-кавальной компрессии и постуральных реакций после введения тест-дозы. Многие анестезиологи используют для пун­кции положение сидя, поскольку в этом положении легче идентифицируется средняя линия спины, в чем нередко бывают определенные сложности из-за оте­ка подкожной клетчатки поясничной области и крестца. Еще одним преимуществом выполнения пункции в положении сидя при субдуральной анестезии являет­ся более легкое истечение ликвора. Это особо пол­езно при использовании игл малого диаметра.

Спину обрабатывают антисептическим раствором, избыток которого удаляют. Место пункции обклады­вают стерильным бельем.

Для пункции может быть использован промежуток между L3-L4. или между L2-L3no средней линии спины.

После местной инфильтрационнои анестезии кожу прокалывают толстой иглой, чтобы облегчить после­дующее введение иглы для эпидуральной аналгезии.

Эпидуральную иглу медленно продвигают в межос­тистую связку. К ней присоединяют шприц емкостью 5 мл, в котором находится пузырек воздуха. Слегка надавливая на поршень, чтобы ощутить сопротивле­ние, медленно продвигают иглу. Когда игла прохо­дит желтую связку, сопротивление увеличивается. После того, как игла пройдет через желтую связку, будет ощутима резкая потеря сопротивления - игла вошла в эпидуральное пространство.

Как только игла войдет в эпидуральное простран­ство, отсоединить шприц и убедиться, что из иглы не выделяется кровь или спинномозговая жидкость.

При эпидуральной анестезии для определения мес­тонахождения просвета иглы наиболее полезен имен­но этот тест потери сопротивления. Другие методы, распространенные в общехирургической практике («вса­сывание капли» и пр.) менее пригодны у беременных в третьем триместре, т.к. у этих женщин отмечается значительное повышение давления в эпидуральном пространстве, которое часто становится положительным. Связано это с ростом внутрибрюшного давления и сдав­лением магистральных вен. Поэтому при введении рас­твора нередко требуется некоторое усилие, а иногда даже отмечается обратный ток, что в общехирурги­ческой практике обычно расценивается, как непра­вильная идентификация эпидурального пространства. В результате влияния этих факторов у беременных повышается риск попадания анестетика в субдураль­ное пространство или в просвет сосуда.

В первом случае возникает тотальный спиналь­ный блок, о котором свидетельствует глубокая артериальная гипотензия, брадикардия, потеря сознания и защитных рефлексов, широкие зрачки и остановка дыхания. Это встречается при непреднамеренном суб­дуральном введении дозы местного анестетика, пред­назначавшейся для эпидуральной анестезии, т.е. слишком большой.

Проявление кардио- и нейротоксичности местных анестетиков чаще отмечается при внутрисосудистом попадании вводимых растворов: возникают судороги, артериальная гипотензия, аритмии вплоть до фиб­рилляции желудочков.

Техника катетеризации

Перед тем, как установить эпидуральный катетер, надо ввести 3 мл местного анестетика. Этот маленький объем жидкости отодвигает твердую мозговую оболочку от катетера.

Продвинуть катетер примерно на 3 см за иглу. Вы­тащить иглу, чтобы катетер остался на месте. Нельзя продвигать катетер более, чем на три сантиметра, чтобы не увеличивать опасность монолатерального блока. Нельзя изменять положение катетера в момент извлечения иглы, потому что игла может перерезать кате­тер. Катетер нужно хорошо зафиксировать.

Специфика субдуральной анестезии

Многие отдают предпочтение субдуральной анес­тезии: проще техника пункции, нет необходимости вводить тест-дозу, эффект развивается в течение не­скольких минут.

На распределение растворов местных анестетиков в субарахноидальном пространстве влияет множество различных факторов. По нашему мнению, наибольшее клиническое значение имеют следующие факторы.

Увеличение внутрибрюшного давления практи­чески всегда ведет к большему распространению рас­твора местного анестетика при субдуральной анесте­зии. Это связано с расширением венозных сплетений, благодаря чему снижается объем субарахнои­дального пространства, особенно при синдроме аорто-кавальной компрессии. Чаще всего это можно на­блюдать при многоплодной беременности, многоводии, крупном плоде и т.д.

Анатомические изменения позвоночного стол­ба. Сколиоз не оказывает заметного влияния на течение субдуральной анестезии. Кифоз при доношен­ной беременности может изменять распространение раствора местного анестетика. У небеременных жен­щин в положении на спине нижняя часть S-образного изгиба позвоночника выравнивается, что облегча­ет краниальное распространение раствора. У бере­менных в третьем триместре этот изгиб может, на­оборот, увеличиться, и тогда большая часть введен­ного раствора скапливается ниже места инъекции.

Давление и объем ликвора. Ликвор продуциру­ется венозным сплетением боковых желудочков со скоростью около 0,35 мл/мин (500 мл в сутки) и абсорбируется венозной системой мозговых оболочек. Циркуляция ликвора в субарахноидальном про­странстве очень медленная, поэтому она не оказыва­ет ощутимого влияния на распространение растворов местных анестетиков. Объем ликвора - около 150 мл, половина этого количества находится в полости черепа. Оставшиеся 75 мл заполняют субарахноидальное пространство спинного мозга, и в этом объеме может распределиться раствор местных анестетиков при субдуральной анестезии. Клиническая практика показывает, что обычно анестетики распространяются в значительно меньшем объеме, занимающем пространство между Th„ и L2. При доношенной беременности объем ликвора в грудном и пояснич­ном отделах снижается в связи с увеличением внутрибрюшного давления и повышенным венозным объ­емом в эпидуральном пространстве. Благодаря этому, и в эпидуральном, и в субдуральном простран­ствах раствор местного анестетика распространяется значительно шире, и поэтому при том же количестве введенного раствора местного анестетика, что и у небеременных, площадь распространения анестезии может оказаться значительно больше, чем это хоте­лось получить.

При доношенной беременности давление ликвора является нормальным. Резкие и внезапные, но крат­ковременные подъемы давления ликвора, которые возникают при схватках и потугах, не изменяют рас­пределения растворов местных анестетиков в суба­рахноидальном пространстве.

Характер растворов местных анестетиков яв­ляется главным фактором, определяющим их распре­деление в субарахноидальном пространстве. Наибо­лее важными являются четыре основных показателя: удельный вес, относительная плотность раствора мес­тного анестетика по отношению к ликвору, объем раствора и концентрация анестетика в растворе. Ги­пертонические растворы предпочтительны, т.к. при­менение гипотонических растворов лидокаина умень­шает продолжительность анестезии, делая ее непри­годной для многих операций. Успешное осуществле­ние субдуральной анестезии гипотоническими рас­творами возможно только в том случае, если ис­пользуются очень мощные местные анестетики.

Беспокойство, страх, эмоциональные особенности больной могут потребовать дополнительного введения седативных средств. Иногда эти средства используют для исключения «эффекта присутствия больной». Пола­гаем, что седативные средства до рождения ребенка лучше не использовать. Если же после извлечения плода сохраняется или возникает такая необходимость, то не следует стремиться к глубокому торможению седа­тивными средствами с целью улучшить качество обез­боливания. Гораздо эффективнее дополнительное вве­дение растворов местных анестетиков в катетер, уста­новленный в эпидуральном пространстве.

Комбинированная спинальная анестезия

Почти полтора десятка лет в акушерской прак­тике используется комбинированная субдуральная-эпидуралъная анестезия и аналгезия. Эпидуральное пространство пунктируется обычной эпидураль-ной иглой, через которую затем вводится игла для пункции субдурального пространства. После удале­ния субдуральной иглы катетеризируется эпидураль­ное пространство. Основное применение метода - интраспинальное введение наркотических аналгетиков для эффективного обезболивания схваток с пос­ледующим использованием постоянной инфузионной эпидуральной аналгезии с конца первого периода родов.

Эпидуральная аналгезия в первом периоде родов

Постоянная эпидуральная инфузионная анал­гезия (ПЭИА) является рациональным и достаточно простым методом обезболивания родов, обеспечива­ющим длительную и безопасную аналгезию.

После того, как мы убедились в правильности вы­полнения эпидуральной блокады, следует постоянно инфузировать в эпидуральное пространство 0,5% рас-твор лидокаина с начальной скоростью 10 мл/час В последующем скорость подачи регулируется в зависи­мости от реакции роженицы.

Метод показан для обезболивания схваток в тече­ние 1,5-2 часов и более. Он обеспечивает ряд преимуществ, которые нельзя достичь фракционным введением анестетиков. Когда препарат вводится дроб­ными, болюсными порциями, трудно полностью ус­транить болевые ощущения матери, которые появля­ются при учащении схваток. При использовании ПЭИА потребность в местных анестетиках уменьшается на одну треть, благодаря чему развитие двигательного блока практически исключено. Этот высокий аналгетический эффект в сочетании с сокращением ко­личества анестетика несомненно связан с феноме­ном упреждающей аналгезии, который подробно рас­смотрен во II томе «Этюдов критической медицины» (с. 335-337) и в I томе (с. 46-48).

На фоне надежной аналгезии мать остается доста­точно активной, уменьшается вероятность различных осложнений. При постоянном уровне аналгезии реже возникает тахифилаксия, которая обычно наблюда­ется при повторных введениях препарата. Состояние гемодинамики более стабильно, что достигается рав­номерной симпатической блокадой, которая при дробных введениях препарата изменяется с каждой последую­щей инъекцией. Кардно- и нейротоксические реак­ции сводятся к минимуму, поскольку анестетики вво­дятся с очень малой скоростью.

В том случае, если произошла миграция катетера в сосуд, это проявится возобновлением болевого син­дрома, а иногда это осложнение проявляется судоро­гами, резкой артериальной гипотензией или аритмией.

Миграция катетера в субарахноидальное пространство при проведении эпидуральной аналгезии в родах слу­чается крайне редко. Но даже если это произошло, то в условиях ПЭИА не случится опасного для жиз­ни тотального спинального блока, т.к. осложнение проявится постепенно нарастающей двигательной бло­кадой нижних конечностей.

Большая безопасность метода не снимает с врача обязанности обеспечить надежный мониторинг в ро­дах и отнюдь не предоставляет ему возможность ос­тавлять роженицу одну во время даже самого спо­койного течения процесса анестезии.

На устройство для дозированного введения меди­каментов должна быть обязательно наклеена бирка с указанием, что лекарства вводятся эпидурально, и необходимо точно обозначить скорость введения. Персонал родильного зала может спутать магистрали для эпидурального введения с теми, через которые проводится внутривенная инфузия. Это особенно опасно в тех учереждениях, где дозирующие устройства ис­пользуются и для инфузии окситоцина.

При проведении ПЭИА необходимо помнить, что большие объемы растворов низкой концентрации распространяются на большее число сегментов (дерматомов), чем малые объемы концентрированных растворов.

Например: 0,5% раствор лидокаина при скорости инфузии 44 мл/час распространяется на 16 дермато-мов (220 мг); если используется 1% раствор лидокаина при вдвое меньшей скорости (22 мл/час), то те же 220 мг распространяются только на 10 дерматомов.

Понимая механизм возникновения боли в первом периоде родов, следует, конечно, предпочесть раст­воры низкой концентрации.

Хотя высокие концентрации анестетика обеспечи­вают более сильный блок, лучше начинать с раство­ров низкой концентрации, и если глубина аналгезии окажется недостаточной, врач в любой момент мо­жет углубить блок, применив раствор более высокой концентрации.

В большинстве случаев при недостаточно глубо­ком уровне аналгезии можно просто несколько увеличить скорость инфузии, предварительно убедившись в том, что катетер не мигрировал в просвет сосуда. При наступлении второго периода родов аналгезию необходимо продолжить, т.к. прекращение инфузии в этом периоде вызывает очень сильные боли.

Эпидуральная аналгезия во втором периоде родов

При обезболивании второго периода родов блокада чувствительности должна распространяться до уровня дерматомов S 2-4 . Идеальным является продолжение ПЭИА, которая была начата в первом периоде родов. Если она не использовалось, необходимо про­вести те же мероприятия, что в начале эпидуральной аналгезии для первого периода родов. Однако пре­вентивное болюсное внутривенное введение жидкос­ти должно быть увеличено до 1000-1500 мл, что обус­ловлено увеличением дозы местного анестетика для обезболивания второго периода родов и, соответственно этому, большему риску артериальной гипотензии.

Сначала вводятся те же 3-4 мл раствора местного анестетика как тест-доза. Если через 5 минут отсутствуют признаки внутрисосудистой и субдуральной инъекции препарата, то вводится 10-15 мл раствора, причем скорость введения не должна превышать 5 мл в течение 30 секунд.

Артериальное давление необходимо измерять каждые 2 минуты в течение первых 15 минут после инъекции. В последующем АД контролируется каждые 5 минут до наступления блокады чуствительности и стабилизации гемодинамики.

Если эпидуральная аналгезия применяется только с момента установления регулярных схваток, то ее предпочтительно начинать при раскрытии шейки матки больше 5 см. Это позволяет избежать отрицательного влияния эпидуральной аналгезии на процесс родов.

Если во втором периоде родов продолжается ПЭИА, начатая в первом периоде, то концентрацию раство­ра необходимо увеличить до 1,5-2%. Резкое прекращение ПЭИА во втором периоде родов часто приводит к появлению очень сильной боли. Как физиологическая реакция на болевой синдром, которая описана выше, возникает беспокойство, страх, испуг, иногда даже озлобленность.

Достоинства продолжения ПЭИА во втором периоде родов - слабый двигательный блок и возможность в последующем управлять потугами. Продолжительность второго периода родов при этом, как правило, не изменяется. Непрерывное введение анестетика в эпи­дуральное пространство исключает резкое измене­ние гемодинамики, которое может возникать при фрак­ционном введении препарата. Непосредственно во время рождения ребенка и сразу же после этого часто требуется адекватная анестезия промежности, у большинства женщин она сохраняется в течении 15-20 мин после прекращения инфузии лидокаина. Если анестезия промежности недостаточная, то струйно дополнительно вводят 10-15 мл 1,5% раствора лидокаина.

<< | >>
Источник: Зильбер А.П., Шифман Е.М.. Акушерство глазами анестезиолога. 1997 {original}

Еще по теме Технология эпидуральной и субдуральной аналгезии:

  1. Эпидуральная и субдуральная анестезии
  2. Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия.
  3. Клиническая симптоматика ушиба головного мозга, эпидуральной и субдуральной гематомы
  4. Контролируемая пациенткой эпидуральная аналгезия.
  5. Эпидуральная аналгезия с помощью периодического болюсного введения местных анестетиков.
  6. СУБДУРАЛЬНАЯ ЭМПИЕМА
  7. Субдуральная гематома
  8. Субдуральное кровоизлияние
  9. СУБДУРАЛЬНАЯ ЭМПИЕМА
  10. ЭПИДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
  11. Спинальная аналгезия.
  12. Эпидуральная анестезия
  13. Постоянная эпидуральная инфузия в послеоперационном периоде
  14. Эпидуральная блокада
  15. Эпидуральная и спинальная анестезия
  16. Люмбальная и торакальная эпидуральная анестезия
  17. Каудальная эпидуральная анестезия
  18. Центральная аналгезия
  19. Сбалансированная (мультимодальная) аналгезия