<<
>>

XXI ВЕК - ЭРА НОВЫХ ДОСТИЖЕНИЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Гормональная контрацепция за почти 40-летний период своего быстрого развития зарекомендовала себя не только как один из самых эффективных методов предупреждения непланируемой беременности, но и как новое, весьма перспективное направление медицины.

Множество исследований по данной проблеме, проведенных в ряде зарубежных стран и в нашей стране, выявило ряд ее лечебных и защитных свойств, обусловивших в дальнейшем еще большую популярность гормональных контрацептивов среди практических врачей.

За период, прошедший со времени синтеза первого гормонального контрацептива «Эновид» (1960), был создан целый ряд новых соединений с различной химической структурой и режимом введения, явившихся основой для создания новых видов и форм гормональных препаратов.

Минимальное содержание компонентов в таблетированных пероральных формах позволило значительно снизить число побочных реакций и практически свести их к минимуму. Синтез новых выскоселективных гестагенов также определил их более высокую приемлемость.

Разработка инъекционных, имплантационных методов и внутриматочных гормональных систем расширила возможности индивидуального подхода при назначении контрацепции.

Благодаря достижениям в области биохимии гормонов, а также результатам проведенных экспериментальных и клинических исследований до настоящего времени качественный и количественный состав гормональных контрацептивов продолжает совершенствоваться и расширяться.

Различные комбинированные пероральные контрацептивы в качестве гестагенного компонента содержат разные соединения и поэтому отличаются друг от друга в плане общих метаболических и клинических эффектов.

Новым типом 19-норпрогестинов, используемых в качестве гестагенного компонента КОК, является диеногест, обладающий высокой селективностью к рецепторам прогестерона, высокой биодоступностью и выраженным прогестагенным действием на эндометрий.

Диеногест (17?-cyanomethyl-17?-hydroxy-4,9-estradien-3-on) - прогестин группы 19-нортестостерона, который не обладает андрогенным действием, и только один их этой серии гормонов имеет 17?-цианометил группу вместо 17?-этинил группы. Антиандрогенное действие диеногеста особенно значи-тельно проявляется на клеточном уровне и оно намного сильнее, чем у ципротерон ацетата. Диеногест не связывается с ГСПГ и остается с свободном, биологически активном состоянии, в довольно высоком (9%) количестве, которое обеспечивает пенетрацию в ткани.

Антиандрогенный эффект диеногеста осуществляется за счет следующих процессов: конкурентный или неконкурентный антагонизм к уровню андро-генных рецепторов; локальное подавление биосинтеза андрогенов или ускорение андрогенного метаболизма и экскреции; блокада энзимной трансформации тестостерона в 5?-дегидротестостерон (ДГТ) в результате подавления 5?-редуктазы; снижение секреции гонадотропных гормонов гипофиза, в том числе и эндогенной продукции тестостерона (Oettel M. et al., 1995).

Большим преимуществом диеногеста в составе КОК является его анти-андрогенное действие на клетки-мишени за счет конкурентного связывания с рецепторами андрогенов. Выявлен лечебный эффект диеногеста при таких симптомах гипер-андрогении, как себорея, акне. Так, при лечении пациенток с симптомами гиперандрогении улучшение на фоне приема ОК, содержащего диеногест, отмечено у 87% через 6 мес. (Moore С. etal., 1999).

Было изучено влияние ОК, содержащего 0,03 мг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста (препарат Жанин) на концентрацию в сыворотке крови андрогенов и глобулинов, связывающих половые гормоны (ГСПГ), у молодых здоровых женщин после трех циклов использования ОК, а также антиандрогенный эффект этой комбинации у пациенток с акне в сравнении с ОК, содержащими 0,035 мг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерон ацетата после 6 циклов терапии.
Применение этих двух комбинаций гормональных препаратов оказало благоприятное действие на андрогензависимые кожные нарушения, главным образом акне. Улучшение клинической симптоматики было связано с выраженным снижением концентрации в сыворотке крови общего и свободного тестостерона и значительным повышением уровня ГСПГ. Умеренно выраженное снижение уровня 5?-дегидротестостерона и предшественника андрогенов дегидроэпиандростерон сульфата также оказы-вает положительный терапевтический эффект. Несмотря на то, что определить уровень андрогенов в волосяных фолликулах невозможно, значительное снижение концентрации андростендиола свидетельствует о подавлении локального образования 5?-дегидротестостерона. Эти результаты коррелируют с данными морфологических исследований: количество сальных желез в соединительной ткани значительно уменьшилось. Статистически достоверного различия в анти-андрогенных свойствах двух комбинаций гормональных препаратов не было обнаружено.

Диеногест оказывает выраженный терапевтический эффект в более низкой дозе, чем другие прогестины, у пациенток с эндометриозом. Эффективность лечения диеногестом при болевом синдроме составляет 50-90% и не отличается от показателей пациенток, использующих нафарелин (73—77%), бусерелин (72%) и госерелин (70%) (Moore С. et al., 1999).

Антиандрогенными свойствами обладает гестаген хлормадинон, который входит в состав нового монофазного комбинированного орального контрацептива Белара (этинилэстрадиол 30 мкг и хлормадинон 2 мг).

Дроспиренон, новый гестаген, входящий в состав препарата Ярина, по своим биологическим свойствам очень близок к эндогенному прогестерону. В отличие от других современных гестагенов, он является аналогом спиронолактона. Дроспиренон обладает биологическими свойствами, близкими к таковым эндогенного прогестерона, и антиминералокортикоидной активностью. Дроспиренон противодействует вызываемой альдостероном задержке натрия и воды, которая вносит определенный вклад в некоторые побочные эффекты эстрогенов (включая увеличение массы тела и нагрубание молочных желез). Необходимо подчеркнуть, что вызываемая дроспиреноном потеря натрия не сопровождается клинически значимым повышением уровня калия. Исследования показали, что препарат Ярина благодаря антиандрогенным свойствам дроспиренона положительно влияет на легкую и умеренно выраженную угревую сыпь у молодых женщин. Другие суррогатные маркеры, такие, как уровни свободного (несвязанного) тестостерона и ГСП Г, также свидетельствуют о благоприятных изменениях на фоне терапии препаратом Ярина. Он обеспечивает прекрасный контроль менструального цикла, редко вызывая межменструальные кровотечения и аменорею. Есть убедительные свидетельства того, что контрацептив Ярина эффективен при лечении предменструального синдрома, а также оказывает положительное влияние в целом на самочувствие женщин и качество жизни, связанное со здоровьем. Помимо этого, препарат Ярина благотворно влияет на угревую сыпь и другие кожные заболевания (Foidart J.-M., 2000; Mansour D., 2002). Состав препарата: 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона.

Новым, чрезвычайно интересным видом гормональной контрацепции является комбинированная трансдермальная контрацептивная система (ORTO EVRA), которая содержит в своем составе 6,0 мг норэлгестромина и 0,75 мг этинилэстрадиола (ЭЭ). Площадь ее контакта с поверхностью кожи составляет 20 см2, и за 24 ч выделяется около 150 мкг норэлгестромина и 20 мкг этинилэстрадиола.

Норэлгестромин является активным прогестагеном, практически не об-ладающим андрогенным действием. Поступающий в организм женщины трансдермальным путем норэлгестромин не влияет на уровни глобулинов, связанных с половыми гормонами, в связи с чем сохраняются низкие уровни свободного тестостерона, не отличающиеся от показателей нормы (AudetM.C. etal., 2001).

Активные ингредиенты трансдермальной контрацептивной системы в отличие от оральных контрацептивов абсорбируются через кожу и поэтому отсутствует метаболизм первичного прохождения (в желудочно-кишечном тракте, печени), что вызывает значительно меньшее число побочных реакций.

Крупные клинические испытания (3300 женщин) показали, что транс-дермальная система по своей контрацептивной эффективности не уступает КОК. Ее эффективность может быть снижена только у женщин с массой тела, равной 90 кг (Smallwood G. et al., 2001; Abrams L. et al., 2002; и др.).

Таким образом, трансдермальную контрацептивную систему могут ис-пользовать женщины репродуктивного возраста, в том числе и девоч-ки-подростки.

Оральные контрацептивы, содержащие только прогестины, являются надежной альтернативой КОК. На сегодняшный день они дополняются еще одним новым препаратом, содержащим 75 мкг дезогестрела (Чарозетта, «Органон», Нидерланды).

Основная цель при разработке препарата Чарозетта состояла в производстве орального контрацептива, не содержащего эстрогенного компонента, но который мог бы постоянно блокировать овуляцию так же, как КОК, и следовательно контрацептивная надежность его была сравнима с КОК. Чарозетта обладает высокой селективностью к рецепторам прогестерона, низкой андрогенной активностью, и следовательно, будет вызывать меньшее число побочных реакций.

В двойном слепом сравнительном исследовании эффективности 75 мкг/день дезогестрела и 30 мкг/день левоноргестрела (Rice et al., 1999), была выявлена более высокая контрацептивная эффективность дезогестрела (индекс Перля составил соответственно 0,14 для дезогестрела и 1,17 для лево-нор-гестрела). Для сравнения следует сказать, что индекс Перля для низкодо-зированных КОК варьирует от 0,12 до 0,5 (Trussell et al., 1987), для традиционных прогестин-содержащих контрацептивов индекс Перля составляет 0,5—3,0 (McCann, Potter, 1994). Следовательно, контрацептивная надежность препарата Чарозетта сходна с КОК.

В 1991 г. было сконструировано, апробировано путем многочисленных клинических исследований и впоследствии внедрено в клиническую практику новое контрацептивное кольцо НоваРинг.

НоваРинг представляет собой гибкое, прозрачное кольцо, выполненное из эватана (этинилвинилацетата), диаметром 54 мм и толщиной в сечении 4 мм. Каждое кольцо содержит 2,7 мг этинилэстрадиола и 11,78 мг этоногестрела. По биологическому градиенту путем диффузии из кольца во влагалище ежедневно выделяется 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела. Сочетание этих гормонов обеспечивает уровень стероидных гормонов в крови, оптимальный для достижения контрацептивного эффекта. Максимальная концентрация гормонов в плазме крови достигается уже через несколько дней после введения НоваРинга, и вследствие постоянного непрерывного выделения гормонов из мембраны кольца перепады их концентрации в плазме крови отсутствуют.

По суточному выделению эстрогенного компонента (15 мкгэтинилэстрадиола) НоваРинг соответствует ультрами-кродозированным оральным контрацептивам.

Каждое кольцо предназначено для применения в течение 1 менструаль-ного цикла, включающего 3 нед. его применения и 1 нед. перерыва. Важным преимуществом является то, что кольцо легко вводится и извлекается самой женщиной, при этом эластичность и мягкость кольца позволяет и женщине, и партнеру не испытывать никаких неприятных ощущений.

Механизм контрацептивного действия НоваРинга обусловлен подавле-нием овуляции и повышением вязкости цервикальной слизи. Установлено, что НоваРинг подавляет овуляцию также эффективно, как и комбинированные оральные контрацептивы.

Результаты клинических испытаний, проведенные с 1997 по 1999 гг. подтвердили не только высокую контрацептивную эффективность и приемле-мость НоваРинга, но и хороший контроль цикла в процессе контрацепции, отсутствие отрицательного влияния на гемостаз, липидный спектр крови, АД, массу тела. Импланон — новый контрацептивный имплант (1 капсула для подкожного введения), содержит в своем составе этоногестрел, который является активным метаболитом дезогестрела и обладает высокой селективной активностью к рецепторам прогестерона и минимальным андрогенным эффектом. Введение импланта менее травматично по сравнению с норплантом (5 капсул). Контрацептивный эффект сохраняется в течение 3 лет. После удаления импланта наблюдается быстрое восстановление фертильности (Urbancsel J., 1998; Bennink H., 2000).
<< | >>
Источник: Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В.. Гинекологическая эндокринология.. 2004

Еще по теме XXI ВЕК - ЭРА НОВЫХ ДОСТИЖЕНИЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ:

  1. XXI век: жир как лекарство от ожирения
  2. Физическое развитие социально различающихся популяций детей и подростков, проживающих на различных территориях России в первом десятилетии XXI век
  3. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
  4. Гигиеническая характеристика социально различаю­щихся популяций детей и подростков, проживающих на раз­личных территориях России в первом десятилетии XXI век
  5. Гормональная контрацепция
  6. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
  7. Гормональная оральная контрацепция
  8. МУЖСКАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
  9. Гормональная контрацепция - общие сведения
  10. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ
  11. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ
  12. Гормональная контрацепция