<<
>>

Средства, влияющие на систему свертывания крови и фибринолиз

В организме функционируют тесно связанные между собой системы – система свертывания крови и система фибринолиза. Они находятся в динамическом равновесии.

Свертывание крови – это сложный ферментативный процесс, в котором участвует множество факторов свертывания, находящихся в плазме крови, тромбоцитах и тканях: фибриноген (I фактор), протромбин (II фактор), тромбопластин (III фактор), кальций (IV фактор) и др.

В процессе свертывания крови различают три фазы. В первой фазе в момент кровотечения образуется активный тканевой тромбопластин. Во второй фазе из протромбина при участии тромбопластина и ионов кальция образуется тромбин. Для образования протромбина необходимо наличие витамина К. В третьей фазе под влиянием тромбина растворимый белок крови фибриноген превращается в фибрин (стадия образования сгустка).

Наряду с системой свертывания крови имеется противосвертывающая система. Основными ее факторами являются гепарин и фибринолизин. Благодаря наличию в организме фибринолитической системы возможен переход фибрина в растворимое состояние и растворение сгустка. Этот процесс носит название фибринолиза (тромболизиса). (Рис.23).

Рис. 23 Локализация действия средств, влияющих на свертывание крови

Средства, тормозящие свертывание крови

(антитромбические средства)

Антиагреганты

Кислота ацетилсалициловая

Тиклопидин

Клопидогрель

Дипиридамол

Антикоагулянты Тромболитики

Стрептокиназа

Стрептодеказа

Урокиназа

Альтеплаза

Прямые:

Гепарин

Надропарин

Далтепарин

Эноксапарин

Натрия цитрат

Непрямые:

Неодикумарин

Фениндион

Аценокумарол

Варфарин

ЛС этой группы препятствуют образованию тромба или способствуют его растворению.

Для предупреждения тромбообразования используют антиагреганты, антикоагулянты, а для растворения имеющихся тромбов – тромболитические средства. Антиагрегантные средства

Агрегация (склеивание) тромбоцитов является начальным процессом образования тромба. Она регулируется системой тромбоксан-простациклин. Оба соединения являются продуктами превращения в организме арахидоновой кислоты.

Естественным веществом, стимулирующим агрегацию, является тромбоксан А2, образующийся в тромбоцитах. Наряду с тромбоксаном к числу стимуляторов агрегации тромбоцитов относятся также коллаген сосудистой стенки, тромбин, АДФ, серотонин, простагландин Е2, катехоламины.

В эндотелии кровеносных сосудов образуется простациклин, препятствующий агрегации тромбоцитов. В больших концентрациях он угнетает прилипание тромбоцитов к эндотелию сосудов. Помимо простациклина, агрегацию тромбоцитов понижают простагландины Е1, окись азота (NО), гепарин, АМФ, аденозин и др.

ЛС, уменьшающие агрегацию тромбоцитов, являются средствами предупреждения и лечения тромбозов. Применяют их для профилактики тромбообразования при ишемических сердечно-сосудистых заболеваниях, сосудов головного мозга и нижних конечностей, тромбозах вен.

Механизм их антиагрегантного действия заключается:

1 - в угнетении активности тромбоксановой системы (кислота ацетилсалициловая)

2 - в блокаде пуриновых рецепторов тромбоцитов и устранении стимулирующего действия на них АДФ (тиклопидин, клопидогрель)

3 - в смешанном действии (дипиридамол).

Кислота ацетилсалициловая проявляет антиагрегантное действие в небольших дозах (75-325мг в сутки). Угнетает фермент циклооксигеназу в тромбоцитах и препятствует синтезу тромбоксана А2. Выпускаются специальные кардиологические средства аспирина: Кардиомагнил, Аспирин-кардио, Терапин, Полокард.

Тиклопидин (тиклид, тагрен), Клопидогрель (плавикс, клопилет) угнетают агрегацию тромбоцитов, эритроцитов. Превосходят по антитромботической активности кислоту ацетилсалициловую. Назначаются 1 раз в сутки для профилактики инфарктов, инсультов, тромбозов артерий. Возможны боль в животе, запор или диарея, кожные высыпания.

Дипиридамол (курантил) тормозит агрегацию тромбоцитов, блокируя фосфодиэстеразу, способствует накоплению в тромбоцитах цАМФ (оказывающего антиагрегантное действие), а также стимулирует высвобождение их эндотелия сосудов простациклина. ЛС усиливает микроциркуляцию, коронарное кровообращение.

Антикоагулянты прямого действия

Эти вещества оказывают быстрое действие, обусловленное инактивацией факторов свертывания крови.

Гепарин является естественным противосвертывающим фактором. Он оказывает противосвертывающее действие, как в организме, так и вне его (в пробирке). Получают из легких крупного рогатого скота. Относительная молекулярная масса 16000. Для медицинских целей выпускается в виде натриевой или кальциевой соли.

Его противосвертывающее действие заключается в блокаде биосинтеза тромбина и тромбопластина, он тормозит переход протромбина в тромбин, уменьшает агрегацию тромбоцитов.

Гепарин эффективен лишь при парентеральном введении. Его применяют внутривенно, внутримышечно или подкожно. Гепарин действует быстро, но относительно кратковременно. При введении в вену угнетение свертывания крови наступает почти сразу и продолжается 4-5 часов. В связи с этим необходимо вводить ЛС через каждые 4-5 часов. При внутримышечном введении эффект продолжается 6-8 часов, а при подкожном – 8-12 часов.

Применяют гепарин для профилактики и терапии тромбоэмболий, в остром периоде инфаркта миокарда, для предупреждения свертывания крови при ее переливании, для консервирования донорской крови.

Гепарин применяется также в виде мазей и гелей при поверхностных гематомах, тромбофлебитах.

Нежелательные побочные эффекты: гепарин может вызывать аллергические реакции (затруднение дыхания, лихорадку, риниты), кровотечения, геморрагии, выпадение волос, остеопороз, гепариновая тромбоцитопения.

При передозировке гепарина в качестве его антагониста внутривенно вводят 1% раствор протамина сульфата. Его получают из спермы рыб. В своем составе содержит фибриноген.

Низкомолекулярные гепарины (м.в. около 8тыс.) содержат активный фрагмент классического гепарина. В отличие от гепарина его низкомолекулярные аналоги не оказывают ингибирующего влияния на тромбин. Далтепарин (фрагмин), Надропарин (фраксипарин), Эноксапарин (клексан) действуют более длительно и реже вызывают местные гематомы. Выпускают их в готовых к употреблению шприц-тюбиках, ампулах и флаконах для подкожного введения 1-2 раза в сутки.

Натрия цитрат связывает ионы кальция и тормозит процесс свертывания крови в первой и второй фазах. В качестве антикоагулянта его в организм не вводят, т.к. резкое падение концентрации ионов кальция в крови вызывает нарушение функции сердца и ЦНС. Используют цитрат натрия только для консервирования донорской крови в виде 4-5% растворов.

Антикоагулянты непрямого действия

Они являются антагонистами витамина К, который необходим для синтеза протромбина в печени. Эффективны лишь при введении в организм. Терапевтический эффект достигает максимума через 15-30 часов и продолжается несколько суток. Они действуют медленно и продолжительно, обладают кумулятивными свойствами.

Применяют непрямые коагулянты внутрь для профилактики и лечения тромбозов, тромбофлебитов, тромбоэмболий, тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда.

Неодикумарин быстро всасывается при приеме внутрь. Эффект начинается через 2-3 часа и достигает максимума через 12-30 часов.

Фениндион (фенилин). Противосвертывающий эффект наступает через 8-10 часов и достигает максимума через 24-30 часов. Кумулятивный эффект выражен сильнее, чем у неодикумарина. Аналогично действует Аценокумарол (синкумар).

Варфарин (варфарекс). Начало действия наступает через 12 часов – на 3-й день, пик эффекта – на 3-6 день, продолжительность эффекта – максимально 5 дней.

Нежелательные побочные эффекты этих ЛС связаны с изменением свертываемости крови и с повышением проницаемости капилляров: кровотечение, гематурия, кровоизлияния в мышцы, а также могут быть аллергические реакции, выпадение волос, дисфункция печени, «синдром отмены».

Антагонистом антикоагулянтов непрямого действия является витамин К (викасол).

Противосвертывающие вещества противопоказаны при гематуриях, гемофилии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, патологии печени, почек, беременности.

Фибринолитические (тромболитические) средства

Они являются активаторами плазминогена, способны растворять уже образовавшиеся тромбы. Используют при инфаркте миокарда, острых тромбозах и тромбоэмболиях. Применяют их также для профилактики тромбозов, тромбоэмболий сосудов, артерий, часто вместе с гепарином. Более активны при свежих тромбах.

Фибринолизин (плазмин) является протеолитическим ферментом, образующимся при активации содержащегося в крови плазминогена (профибринолизина). Является физиологическим компонентом естественной противосвертывающей системы и способен растворять нити фибрина.

В последнее время в качестве лекарственного средства не применяется из-за нежелательных побочных эффектов.

Стрептокиназа (стрептаза, кабикиназа, целиаза, авелизин) – фермент, продуцируемый гемолитическим стрептококком. Активирует систему фибринолиза, способствует образованию фибринолизина. Вводят внутривенно капельно. Стрептокиназа более эффективна, чем фибринолизин.

Нежелательные побочные эффекты: головная боль, озноб, аллергические реакции, боль по ходу вены.

Стрептодеказа – ЛС пролонгированного действия, повышает фибринолитическую активность крови в течение 48-72часа. Механизм действия сходен со стрептокиназой. Повторное введение допустимо не ранее, чем через 3 месяца.

Урокиназа – ЛС ферментов мочи. Получают из культур клеток почек человека. Является прямым активатором плазминогена, стимулирует разрушение фибрина. Назначается в вену, местно.

Алтеплаза (актилизе) – тканевой активатор плазминогена (ТАП). Является гликопротеином, который стимулирует превращение плазминогена в плазмин и способствует растворению сгустка. Применяют для тромболитической терапии в первые 12 часов после начала инфаркта миокарда. Возможны аллергические реакции, головная боль, кровотечения, геморрагии.

Средства, стимулирующие процессы свертывания крови

(гемостатические или антигеморрагические средства)

Проагреганты Прокоагулянты Антифибринолити-ческие
Карбазохром

Этамзилат

Местные:

Тромбин

Гемостатическая губка

Статизоль

Тахокомб

Общие:

Кальция хлорид

Кальция глюконат

Фитоменадион

Викасол

К-та аминокапроновая

К-та аминометилбензойная

Апротинин

Гемостатики (от греч. haima – кровь, stasis – остановка) – средства, способствующие остановке кровотечения. Названный эффект может быть достигнут двумя путями: активацией процесса свертывания (прокоагулянты; проагреганты) или ингибированием процесса фибринолиза (антифибринолитические). Проагрегантные средства

Карбазохром (адроксон) – синтетическое ЛС, уменьшает проницаемость стенок капилляров, улучшает микроциркуляцию. Эффективен при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях.

Капилляроукрепляющим и ангиопротекторным действием обладает Этамзилат (дицинон). Этамзилат стимулирует образование тромбоцитов и их выход из костного мозга. Нормализует проницаемость сосудистой стенки. Нежелательные эффекты: изжога, гиперемия лица, головокружение, снижение АД. Прокоагулянты прямого (местного) действия

Используют их местно для остановки кровотечения. Это ЛС естественных факторов свертывающей системы.

Тромбин – естественный компонент системы свертывания крови, превращающей фибриноген в фибрин. Обладает быстрым и мощным ферментативным действием. Для применения в медицинской практике получают из плазмы крови доноров. Применяют только местно для остановки кровотечений из мелких капилляров и паренхиматозных органов. Раствор тромбина готовят ex tempore на изотоническом растворе хлорида натрия. Им пропитывают стерильный марлевый тампон или гемостатическую губку, которые накладывают на кровоточащую рану. Введение в вену и в мышцу не допускается.

Для местной остановки кровотечения применяют гемостатические губки, кровоостанавливающие пластыри, гемостатические повязки, аэрозоль «Статизоль».

Фибриноген – естественная составная часть крови. В организме под влиянием тромбина он превращается в фибрин и образуется тромб. ЛС получают из плазмы крови человека. Применяют при кровотечениях, связанных с пониженным содержанием фибриногена в крови в травматологической, хирургической, гинекологической практике, гемофилии. Вводят раствор фибриногена в вену через систему с фильтром капельно. Противопоказан при тромбозах различной этиологии, повышенной свертываемости крови, инфаркте миокарда. Прокоагулянты общего действия

ЛС повышают синтез естественных факторов свертывания крови, и принимается для остановки внутренних кровотечений.

Менадион (викасол) – синтетический аналог витамина К3, который принимает участие в синтезе протромбина в печени. Применяется внутрь и внутримышечно. Показаниями для применения викасола являются гипотромбинемия и кровоточивость при различных состояниях, передозировка антикоагулянтов непрямого действия. С этой целью применяются также синтетический аналог витамина К1 – Фитоменадион.

Кальций – обязательный участник процесса свертывания крови. Он активирует фермент тромбопластин и способствует образованию тромба. Под влиянием ионов кальция повышается агрегация тромбоцитов.

Соли кальция – кальция хлорид и кальция глюконат – применяются при легочных, желудочных, носовых, маточных кровотечениях, связанных с пониженным содержанием ионов кальция в крови. Вводятся в вену. Можно применять внутрь, местно.

При кровотечениях различного происхождения используют растительные кровоостанавливающие средства, содержащие витамин К: лист крапивы, трава пастушьей сумки, трава тысячелистника, трава перца водяного, цветки арники, кора калины и др.

Антифибринолитические средства

(ингибиторы фибринолиза)

Эти ЛС применяют для остановки кровотечения при повышенном фибринолизе. Их разделяют на две группы: 1) синтетические ингибиторы; 2) ингибиторы животного происхождения.

1) Кислота аминокапроновая – синтетическое ЛС, тормозит превращение профибринолизина в фибринолизин, а также угнетает действие фибринолизина. Назначают при различных состояниях с повышенной фибринолитической активностью крови (после операций на легких, предстательной, поджелудочной и щитовидной железах, при заболеваниях печени, острых панкреатитах, массивных переливаниях крови, легочном кровотечении при туберкулезе, передозировке фибринолитических средств и др.). Применяют внутрь и внутривенно.

Нежелательные побочные эффекты: возможность головокружения, тошнота, понос, сонливость, изжога.

На основе кислоты аминокапроновой создан рассасывающийся кровоостанавливающий препарат «Поликапран». Эффективен при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях.

Аналогичным с аминокапроновой кислотой механизмом действия и свойствами обладает Аминометилбензойная кислота (амбен, памба). По сравнению с аминокапроновой кислотой более активна. Назначается внутрь, внутривенно и внутримышечно.

2) Апротинин (контрикал, гордокс) – антиферментное ЛС, получаемое из поджелудочных желез, легких убойного скота. Ингибирует активность фибринолизина и других ферментов. Вводят с лечебной целью внутривенно капельно. Применяют в комплексной терапии ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, панкреатитах.

Возможные нежелательные побочные эффекты: аллергические реакции.


Название ЛС, синонимы, условия хранения

Форма выпуска Способы применения

Heparinum

Флак., амп. по 1мл,

2 мл, 5 мл (в 1мл – 5000ЕД, 25000ЕД)

В вену, в мышцу, под кожу
Heparoidum

Liofonum-1000

Ung. Heparini (Б)

Мазь по 25,0; 30,0; 50,0; 100,0 На пораженные участки кожи 1-3 раза в сутки
Nadroparinum (Fraxiparinum) Шприц-тюбики по

0,2 мл, 0,3 мл, 0,4 мл,

0,6 мл, 0,8 мл и 1мл

(в 1мл – 25000ЕД)

Под кожу по 0,3 мл 1 раз в сутки
Neodicumarinum (А) Табл. 0,05; 0,1 По 1-2 табл. в сутки
Phenindionum (Phenylinum) (А) Табл. 0,03 По 1-2 табл. в сутки

Streptokinasum

Флак.(амп.)250000ЕД,

750000ЕД, 1000000 ЕД сухого в-ва

Перед применением растворяют в

Изотоническом

р-ре натрия хлорида

В вену капельно

Streptodecasum Флак. 1000000 и 1500000ЕД В вену капельно на

изотон. р-ре натрия хлорида

Ticlopidinum (Tagrenum, Ticlidum) Табл. 0,25 По 1 табл.1-2 раза в

сутки во время или после еды

Thrombinum

Флак., сод. 12 ЕД

Перед применением порошок растворяют в

10 мл изотон. р-ра натрия хлорида

Применяют только местно!

Fibrinogenum

Флак. 1,0 и 2,0 сухого в-ва Растворяют в

изотоническом р-ре

натрия хлорида. В вену капельно

Menadionum (Vikasolum) Табл. 0,015

Амп. 1% р-р – 1мл

По 1 табл. 1-2 раза в сутки

По 1мл в мышцу

Phytomenadionum Капс. 0,01 (10% масляный р-р)

Амп.1% р-р – 1мл

По 1 капс.3-4 раза в сутки после еды

По 1мл в мышцу

Calcii chloridum Порошок

Амп.10% р-р – 5мл и 10 мл

Только в вену по

5-10 мл (медленно)

Calcii gluconas

Табл. 0,5

Амп 10% р-р – 10 мл

По 2-3 табл. 2-3 раза в сутки

По 10 мл в вену (медленно), в мышцу

Carbazochromum (Adroxonum) (Б) Амп. 0,025% р-р – 1мл Под кожу (в мышцу) по 1 мл местно
Acidum aminocapronicum Порошок

Гранулы 1,5 и 60,0

Флак. 5% р-р –

100 мл

По 2,0 –3,0 3-5 раз в

сутки (растворяя в сладкой воде)

В вену капельно

Acidum

aminomethylbenzoicum

(Ambenum,Pamba)

Табл. 0,1; 0,25

Амп. 1% р-р – 5мл

По 1 табл. 3-4 раза в сутки

В вену, в мышцу

Aprotininum

(Contrycalum, Gordox)

Флак. (амп.) 100000ЕД, 200000ЕД В вену капельно,

р-рить в р-ре натрия хлорида

Плазмозамещающие растворы

Гемодинамичес-

кие

Дезинтоксикацион-

ные

Солевые р-ры Парентерального питания
Полиглюкин Рондекс

Неорондекс Декстраван Рефортан

Реополиглюкин Гемодез

Реоглюман Неогемодез Микродез

0,9% р-р натрия хлорида

р-р Рингера-Локка

Дисоль

Трисоль

Ацесоль Квинтасоль

Глюкоза

Аминостерил Вамин 14 Полиамин Инфезол

Аминовен

Метионин

Липовеноз Липофундин

Назначают их при больших кровопотерях, шоках различного происхождения, интоксикациях и других изменениях гемодинамики.

По функциональным свойствам и назначению их делят на гемодинамические и дезинтоксикационные.

Гемодинамические средства используют для лечения и профилактики шока, при острой кровопотере, сепсисе и др. Используются растворы декстрана, крахмала, поливинилпирролидона, желатина с большой молекулярной массой – 60000: Полиглюкин, Рондекс, Неорондекс, Декстраван, Рефортан. Длительно циркулируя в крови, они восстанавливают АД, а затем постепенно выводятся из организма.

Противопоказаны при травмах черепа, повышенном внутричерепном давлении, кровоизлиянии в мозг, заболеваниях почек, сердечной недостаточности.

Дезинтоксикационные средства используются для связывания и быстрого выведения из организма токсических веществ, увеличивают диурез. Относятся растворы декстрана с молекулярной массой 30000-40000: Реополиглюкин, Гемодез, Реоглюман, Неогемодез, Микродез.

Противопоказаны при бронхиальной астме, заболеваниях почек, кровоизлиянии в мозг, сердечной недостаточности.

Солевые растворы применяют при патологических состояниях (рвота, понос, ожоги, отравление и др.), которые приводят к обезвоживанию организма и нарушению кислотно-щелочного равновесия. Для коррекции нарушений электролитного баланса применяют: изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка, полиионные растворы «Дисоль», «Трисоль», «Ацесоль», «Квинтасоль» и др.

Противопоказаны: кровоизлияния в мозг, острый нефрит, склонность к аллергическим реакциям.

Средства для парентерального питания применяются при заболеваниях, сопровождающихся белковой недостаточностью (нарушение энтерального питания, упорная рвота, понос, непроходимость ЖКТ, операциях на глотке, пищеводе и желудке, истощении организма и др.) ЛС для парентерального питания являются источниками азота. Получают их из плазмы, крови крупного рогатого скота, свиней, человека: Аминостерил; Аминоплазмаль, Вамин 14, Полиамин, Инфезол, Аминовен и др., а также ЛС аминокислот – Кислота глутаминовая, Метионин и др. Аминокислоты в организме участвуют в синтезе белков, ферментов, гормонов, а также способствуют обезвреживанию токсических веществ.

Противопоказаны при острых нарушениях гемодинамики, нарушениях сердечной деятельности, кровоизлиянии в мозг, острой печеночной и почечной недостаточности.

Выпускаются вышеуказанные ЛС во флаконах по 100 мл, 200 мл, 400 мл, 500 мл и вводятся в вену капельно.

Дефицит жирных кислот восполняется с помощью жировых эмульсий – Липовеноз, Липофундин.

Наиболее ценным энергетическим веществом является глюкоза, которая используется в виде 20-40% растворов.

Контрольные вопросы

1. Объясните фармакодинамику антикоагулянтов прямого и непрямого действия, укажите показания к применению.

2. Назовите ЛС, используемые для предупреждения и рассасывания тромбов.

3.Что используется при передозировке антикоагулянтов непрямого действия?

4. Какой основной механизм действия гепарина? Что такое низкомолекулярные гепарины?

5. С какой целью применяется гепарин?

6.Что применяется при передозировке гепарина?

7. Какие ЛС оказывают фибринолитическое действие? Их показания к применению.

8. В каких случаях применяют кислоту аминокапроновую?

9. Какие ЛС применяются для остановки капиллярных кровотечений?

10. Какие плазмозамещающие жидкости применяются при острых интоксикациях?

Тесты для закрепления

1. Кислота ацетилсалициловая:

а) Обладает антиагрегантной активностью б) Обладает фибринолитической активностью в) Угнетает синтез тромбоксана

2. Укажите антикоагулянты непрямого действия

а) Гепарин б) Синкумар в) Варфарин г) Викасол д) Дицинон

3. С какой целью в медицинской практике применяют антиагреганты?

а) Только для растворения свежих тромбов б) Только для предупреждения образования тромбов

4. Что характерно для гепарина?

а) Эффективен при приеме внутрь б) Эффективен при парентеральном введении в) Нарушает свертывание крови in vivo и in vitro г) Нарушает активность протромбина

5. Что характерно для антикоагулянтов непрямого действия?

а) Вводятся внутрь б) Вводятся парентерально в) Действие развивается сразу и длится 6-8 часов г) Действие развивается медленно и длится 2-4 дня д) Кумулируют

6. Средства, повышающие свертывание крови:

а) Витамин К б) Кислота аминокапроновая в) Тромбин г) Фраксипарин д) Фибриноген

7. Механизм противосвертывающего действия антикоагулянтов непрямого действия:

а) Угнетает синтез протромбина в печени б) Нарушает переход протромбина в тромбин в) Ингибирует тромбин

8. С какой целью применяют фибринолитические средства?

а) Только для предупреждения тромбообразования б) Только для растворения свежих тромбов

Правильные ответы:

1 – а,в;

2 – б,в;

3 – б;

4 – б,в;

5 – а,г,д;

6 – а,б,в,д;

7 – а;

8 – б.

<< | >>
Источник: Чабанова В.С.. Фармакология. 2009

Еще по теме Средства, влияющие на систему свертывания крови и фибринолиз:

  1. Средства, влияющие на систему крови
  2. Лекарственные средства, влияющие на свертывание крови
  3. Лекарственные средства, влияющие на систему крови
  4. Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови
  5. Лекарственные средства, преимущественно влияющие на систему крови
  6. Свертывание крови и фибринолиз при травматической болезни
  7. Лекарственные средства, влияющие на систему кроветворения
  8. Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему
  9. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ
  10. Средства, влияющие на гуморальный компонент сосудистого тонуса (ренин - ангиотензиновую систему – РАС)
  11. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
  12. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови