<<
>>

ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Streptococcus pneumoniae. В последнее десятилетие отмечается появление и распространение в ряде стран пенициллинорезистентных пневмококков, а также штаммов, устойчивых к макролидным антибиотикам, хлорамфениколу, тетрациклинам и ко-тримоксазолу.
При этом в некоторых регионах резистентность к макролидам превалирует над устойчивостью к пенициллину.

У здоровых детей дошкольного возраста из организованных коллективов (Москва, Смоленск и Ярцево) в среднем 7,5% пневмококков, выделенных из носоглотки, были умеренно резистентны к пенициллину (МПК 0,12-1 мг/л). Не было обнаружено штаммов с высоким уровнем резистентности (МПК і 2 мг/л). Все штаммы с умеренной устойчивостью к пенициллину были чувствительны к амоксициллину/клавуланату. Уровень резистентности к макролидным антибиотикам составил 4,6%. Наиболее высокий уровень резистентности был отмечен к ко-тримоксазолу - 56,8% пневмококков.

По данным многоцентрового исследования "ПеГАС-1" умеренно резистентные к пенициллину штаммы S.pneumoniae составили 7%, при этом 2% штаммов имели МПК пенициллина і 2 мг/л. Все штаммы с промежуточной устойчивостью к пенициллину сохраняли чувствительность к цефалоспоринам. Частота резистентности к эритромицину составила 6,2%. Наиболее существенной проблемой является устойчивость S.pneumoniae к тетрациклину (27,1%) и к ко-тримоксазолу (32,4%).

Результаты многоцентрового исследования резистентности пневмококков, выделенных у детей 1-14 лет с инфекциями ДП (исследование CARTI, 2001), представлены на рис. 1.

Рисунок 1. Резистентность (%) S.pneumoniae (CARTI, 2001 г.)

Резистентность (%) S.pneumoniae



* Умереннорезистентные штаммы.

Сокращения:

ЭРИ - эритромицин; КЛА - кларитромицин; АЗМ - азитромицин; МДК - мидекамицин;

СПМ - спирамицин; КЛД - клиндамицин; Х/Д - хинупристин/дальфопристин.

Многоцентровое исследование распространенности антимикробной резистентности клинических штаммов S.pneumoniae, проведенное в 2000-2001 гг. Научно-методическим центром Минздрава РФ по мониторингу антибиотикорезистентности и НИИ антимикробной химиотерапии (г. Смоленск) в различных регионах России, выявило значительные региональные вариации лекарственной устойчивости (табл. 1). Штаммы пневмококка со сниженной чувствительностью к пенициллину встречались редко, за исключением центров из Сибири, где были обнаружены не только умереннорезистентные к пенициллину изоляты, но и штаммы с МПК 4-8 мг/л.

Таблица 1. Резистентность (%) клинических штаммов S. pneumoniae в различных регионах России

(2000-2001 гг.)

Резистентность (%) клинических штаммов S. pneumoniae в различных регионах России

Сокращения:

ПЕН - пенициллин; ТЛМ - телитромицин; ЭРИ - эритромицин;

АЗМ - азитромицин; КЛА - кларитромицин; КЛД - клиндамицин;

ЛВФ - левофлоксацин; Х/Д - хинупристин/дальфопристин.

Резистентность пневмококков к макролидам была обусловлена, преимущественно, активным выведением антибиотиков из бактериальных клеток и изменением мишени действия (метилирование рибосом).
Однако впервые были обнаружены штаммы с новыми механизмами устойчивости (мутации в 23S рРНК и рибосомальных белков L4).

Проспективное исследование резистентности пневмококков, выделенных при инфекциях ДП у госпитализированных пациентов в нескольких стационарах Москвы в 1998-1999 гг. и 2000-2001 гг., продемонстрировало некоторое снижение частоты резистентности к пенициллину и, в меньшей степени, к макролидам (табл. 2).

Таблица 2. Резистентность (%) S.pneumoniae, выделенных в стационарах Москвы в 1998-2001 гг.

Резистентность (%) S.pneumoniae, выделенных в стационарах Москвы в 1998-2001 гг.

Сокращения:

НД - нет данных; ЭРИ - эритромицин; КЛА - кларитромицин;

АЗМ - азитромицин; СПМ - спирамицин; КЛД - клиндамицин;

ПЕН - пенициллин; ХФ - хлорамфеникол; ТЕТ - тетрациклин;

ТСМ - ко-тримоксазол.

Streptococcus pyogenes отличается высокой и полной чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. ?-лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у S.pyogenes не развилась резистентность. Актуальной проблемой является устойчивость к макролидам, которая в некоторых регионах мира превышает 30%.

Результаты первого многоцентрового исследования резистентности S.pyogenes в России, проведенного в рамках исследования ПеГАС-1 в 2000 г., представлены на рис. 2.

Рисунок 2. Резистентность (%) S.pyogenes (ПеГАС-1, 2000 г.)

Резистентность (%) S.pyogenes



Сокращения:

ПЕН - пенициллин; ЭРИ - эритромицин; АЗМ - азитромицин;

КЛА - кларитромицин; КЛД - клиндамицин; ТЕТ - тетрациклин;

ЛВФ - левофлоксацин.

Многоцентровое исследование резистентности клинических штаммов S.pyogenes, проведенное в 2000-2001 гг., позволило изучить распространенность устойчивости прежде всего к макролидам в различных регионах России (табл. 3). Частота резистентности к эритромицину варьировала и достигала 11,4%, при этом не было обнаружено штаммов, устойчивых к телитромицину, представителю нового класса антибиотиков - кетолидов. Почти в 90% случаев резистентность к макролидам была обусловлена метилированием рибосом, в остальных случаях она была связана с активным выведением (эффлюксом) антибиотика из клетки.

Таблица 3. Резистентность (%) клинических штаммов S.pyogenes, 2000-2001 гг.

Резистентность (%) клинических штаммов S.pyogenes, 2000-2001 гг.

Сокращения:

ПЕН - пенициллин; ТЛМ - телитромицин; ЭРИ - эритромицин;

АЗМ - азитромицин; КЛА - кларитромицин; КЛД - клиндамицин;

ЛВФ - левофлоксацин; Х/Д - хинупристин/дальфопристин.

Haemophilus influenzae. Основным механизмом устойчивости H.influenzae к аминопенициллинам (ампициллину и амоксициллину) является продукция плазмидных ?-лактамаз. Согласно данным, полученным при исследовании в Москве, Смоленске и Ярцево в 1998 г., продукция ?-лактамаз пока не является существенной проблемой: резистентность к ампициллину составила 2,3%.

Наибольшее значение имеет резистентность H.influenzae к ко-тримоксазолу, которая составила 20,9% (рис.3).

Рисунок 3. Резистентность (%) клинических штаммов H.influenzae (ПеГАС-1, 2000 г.)

Резистентность (%) клинических штаммов H.influenzae



Сокращения:

АМП - ампициллин; АМК - амоксициллин/клавуанат; ЦФМ - цефуроксим;

ЦТМ - цефотаксим; АЗМ - азитромицин; ТЕТ - тетрациклин;

ЦИП - ципрофлоксацин; ХФ - хлорамфеникол; ТСМ - ко-тримоксазол.

Neisseria gonorrhoeae. Определение чувствительности гонококков представляет трудную задачу и требует использования специальных питательных сред, поэтому в России практически отсутствуют достоверные данные о резистентности N.gonorrhoeae к АМП.

Результаты исследования чувствительности гонококков в Москве и Смоленске в 2000 г. представлены на рис. 4. Примечателен высокий уровень резистентности гонококков к пенициллину, тетрациклину. Обращает внимание устойчивость гонококков в Москве к спектиномицину (23%) и ципрофлоксацину (7%), причем в последнем случае за счет резистентных, а не умеренно резистентных, штаммов.

Рисунок 4. Резистентность (%) N.gonorrhoeae (2000 г.)

Резистентность (%) N.gonorrhoeae (2000 г.)



Сокращения:

ПЕН - пенициллин; АМК - амоксициллин/клавуанат; СКМ - спектиномицин;

ТЕТ - тетрациклин; ЦИП - ципрофлоксацин; ЦФС - цефтриаксон.

Escherichia coli является наиболее частым возбудителем внебольничных инфекций МВП. На рис. 5 представлены результаты многоцентровых исследований резистентности к антибиотикам грамотрицательных возбудителей инфекций МВП у женщин с острым и рецидивирующим циститом, находившихся на амбулаторном лечении (исследование UTIAP). В 1998 г. исследование проводилось в Москве, Смоленске и Новосибирске; в 2001 г. участвовали центры из Москвы, Санкт-Петербурга, Смоленска, Ростова-на-Дону, Екатеринбурга, Новосибирска.

Рисунок 5. Резистентность (%) уропатогенных E.coli (UTIAP, 1998-2001 гг.)

Резистентность (%) уропатогенных E.coli



Сокращения:

AMП - ампициллин; ГЕН - гентамицин; TСМ - ко-тримоксазол; НФ - нитрофурантоин;

НАЛ - налидиксовая кислота; ЦИП - ципрофлоксацин; НОР - норфлоксацин.

Как следует из представленных данных, наиболее высокий уровень резистентности наблюдался к ампициллину (33,3%) и ко-тримоксазолу (18,4%). Наименьшая устойчивость отмечалась к фторхинолонам.

При сравнительном анализе результатов исследований в 1998 г. и в 2000 г. отмечается повсеместный небольшой рост резистентности ко всем исследовавшимся АМП, в том числе к фторхинолонам (ципрофлоксацин, норфлоксацин).

В 2000 г. было проведено первое многоцентровое исследование резистентности к АМП возбудителей внебольничных инфекций МВП у детей - исследование АРМИД-2000. Наиболее частым возбудителем во всех центрах-участниках была E.coli (табл. 4). Обращает на себя внимание высокий уровень устойчивости E.coli к амоксициллину (31-67,6%) и ко-тримоксазолу (17,2-45,9%). Наименьшая резистентность отмечалась к амоксициллину/клавуланату, фосфомицину, ципрофлоксацину, налидиксовой кислоте, гентамицину и нитрофурантоину.

Таблица 4. Резистентность (%) E.coli, выделенных у детей с внебольничными инфекциями МВП (АРМИД-2000).

Резистентность (%) E.coli, выделенных у детей с внебольничными инфекциями МВП



Вторым по частоте возбудителем инфекций МВП у детей в амбулаторных условиях была K.pneumoniae (рис. 6), наибольшей активностью в отношении которой обладали ципрофлоксацин, налидиксовая кислота и фосфомицин.

Рисунок 6. Резистентность (%) K.pneumoniae, выделенных у детей с амбулаторными ИМП (АРМИД-2000).

Резистентность (%) K.pneumoniae, выделенных у детей с амбулаторными ИМП



Сокращения:

АМЦ - амоксициллин; АМК - амоксициллин/клавуанат; ЦФМ - цефуроксим;

НАЛ - налидиксовая кислота; ЦИП - ципрофлоксацин; ГЕН - гентамицин;

ФСМ - фосфомицин; ТСМ - ко-тримоксазол; НФT - нитрофурантоин.

Shigella flexneri и Shigella sonnei. Результаты многоцентрового исследования чувствительности шигелл, проведенного в 1998-2000 гг., представлены в табл. 5 Наибольшей резистентностью отличались штаммы S.flexneri, которые практически полностью были устойчивы к аминопенициллинам, ко-тримоксазолу, тетрациклину и хлорамфениколу, с незначительными вариациями в различных центрах. Все штаммы Shigella spp. были чувствительны к ципрофлоксацину, норфлоксацину, налидиксовой кислоте (исключение - Москва, где 2,3% штаммов были устойчивы) и цефотаксиму.

Таблица 5. Резистентность (%) Shigella spp. в различных регионах России, 1998-2000 гг.

Резистентность (%) Shigella spp. в различных регионах России, 1998-2000 гг.



Представленные в табл. 6 данные о резистентности шигелл, выделенных в Екатеринбурге, также показывают, что S.sonnei были менее резистентны к пенициллинам и тетрациклину, по сравнению с S.flexneri. Исключение составляет ко-тримоксазол, к которому резистентность у S.sonnei была значительно выше. Особый интерес представляют данные о появлении резистентности шигелл к ципрофлоксацину.

Таблица 6. Резистентность (%) Shigella spp. (Екатеринбург, 1999 г.)

Резистентность (%) Shigella spp.

Сокращения:

АМП - ампициллин; АМС - ампициллин/сульбактам; ЦФТ - цефотаксим;

ЦФС - цефтриаксон; ТЕТ - тетрациклин; ЦИП - ципрофлоксацин;

ТСМ - ко-тримоксазол.

Salmonella spp. Как видно из табл. 7, антибиотикорезистентность у сальмонелл пока не представляет реальной угрозы. Не было выявлено штаммов, устойчивых к цефотаксиму, ципрофлоксацину и ко-тримоксазолу. Наибольшая резистентность наблюдалась к тетрациклину (10,5%) и хлорамфениколу (9,5%).

Таблица 7. Резистентность (%) Salmonella spp. (Смоленск, 1999 г.)

Резистентность (%) Salmonella spp. (Смоленск, 1999 г.)

Сокращения:

АМП - ампициллин, АМС - ампициллин/сульбактам, ЦТМ - цефотаксим,

НАЛ - налидиксовая кислота, ЦИП - ципрофлоксацин, НОР - норфлоксацин;

ХФ - хлорамфеникол, ТЕТ - тетрациклин, ТСМ - ко-тримоксазол.

Однако представленные данные не отражают всей картины антибиотикорезистентности в России. Так в Санкт-Петербурге в 1996 г. были выделены клинические штаммы S.typhimurium и изоляты из окружающей среды, резистентные к цефотаксиму. Молекулярный анализ этих штаммов, а также цефотаксиморезистентных изолятов из стационаров Белоруссии, показал, что они представляют собой один клон, а резистентность к ?-лактамам обусловлена одновременной продукцией БЛРС типа CTX-M и пенициллиназы типа SHV.

В Екатеринбурге в 1999 г. 16,7% сальмонелл были резистентны к ампициллину и ампициллину/сульбактаму, 13,8% к тетрациклину и 6,1% к ко-тримоксазолу. Все исследованные штаммы были чувствительны к фторхинолонам. Кроме того, был выделен клинический штамм, резистентный к цефалоспоринам III поколения, но чувствительный к фторхинолонам и ко-тримоксазолу.

Mycobacterium tuberculosis. Одной из основных ведущих причин неэффективности терапии туберкулеза является увеличение частоты множественнорезистентных M.tuberculosis, то есть устойчивых минимум к изониазиду и рифампицину.

В 1991-1994 гг. в девяти областях северо-западного региона России (Республика Коми, Псков, Новгород, Санкт-Петербург и Ленинградская область, Карелия, Вологда, Архангельск, Мурманск) частота выделения M.tuberculosis, первично резистентных к одному и более противотуберкулезным препаратам, увеличилась с 17% до 24%. Уровень вторичной резистентности существенно не изменился и составил около 50%.

В Ленинградской области в 1992-1994 гг. первичная резистентность составила 29,2%, частота выделения первичных множественнорезистентных штаммов достигала 5,1% без значительных колебаний в течение всего периода исследования. Вторичная устойчивость внелегочных изолятов в 1989-1994 гг. составила 45,6% по сравнению с 69,5% у штаммов, выделенных из респираторных образцов. Распространенность вторичных множественнорезистентных штаммов, полученных из респираторных образцов, значительно увеличилась и составила 33% по сравнению с 8,8% для внелегочных штаммов микобактерий.

В Ивановской области при тестировании 222 штаммов первичная множественная резистентность составила в 1998 г. 9%, а частота множественноустойчивых штаммов среди 54 изолятов, выделенных у пациентов, получавших ранее противотуберкулезные препараты, составила 25,9%.

В Томске (1995-1996 гг.) первичная резистентность микобактерий достигала 27,7%, множественная резистентность - 3,4%. Исследования, проведенные в 1999 г., выявили уже 6,5% (27/417) множественноустойчивых штаммов у пациентов, не получавших ранее терапию, и 26,7% (62/232) у больных, ранее лечившихся противотуберкулезными средствами.

Приведенные данные показывают, что в последние годы наблюдается выраженная тенденция роста множественной устойчивости в целом и, особенно, к двум основным препаратам для лечения туберкулеза: изониазиду и рифампицину.
Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. (ред.). Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. 2007 {original}

Еще по теме ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ:

  1. ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
  2. Резервуары и источники возбудителя инфекции.
  3. Резервуары и источники возбудителя инфекции
  4. Механизмы передачи возбудителя инфекции.
  5. Резервуары и источники возбудителя инфекции.
  6. Пути, механизмы и факторы передачи возбудителя инфекции
  7. Пути, механизмы и факторы передачи возбудителя инфекции.
  8. Пути, механизмы и факторы передачи возбудителя инфекции.
  9. Пути, механизмы и факторы передачи возбудителя инфекции
  10. Пути, механизмы и факторы передачи возбудителя инфекции.
  11. Пути, механизмы и факторы передачи возбудителя инфекции
  12. Инфекции, вызываемые анаэробными возбудителями
  13. Пути, механизмы и факторы передачи возбудителя инфекции.
  14. Пути, механизмы и факторы передачи возбудителя инфекции
  15. ВОЗБУДИТЕЛИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
  16. ВОЗБУДИТЕЛИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ