Диастолическая функция

В клинической практике довольно часто отмечают случаи, когда у больных развивается ХСН, а желудочки при этом не увеличены и ФВ нормальная, поскольку продуктивность работы сердца зависит не только от его способности выбрасывать кровь в аорту в систолу, но и от его возможности заполниться кровью в диастолу.
У этих больных наблюдается характерная рентгенологическая картина: застой в малом круге кровообращения при отсутствии кардиомегалии. В этой ситуации причиной застойной СН может быть нарушение диастолического расслабления миокарда и/или его повышенная жесткость. Процесс расслабления после сокращения не является пассивным, 15% всех энергетических затрат миокарда идут на покрытие нужд диастолы. Нарушение процесса диастолического расслабления и снижение податливости миокарда ЛЖ возникают при таких заболеваниях, как ИБС, АГ, аортальный стеноз, ГКМП. Кроме того, миокард становится жестким и неподатливым при развитии фиброза.

Катетеризация сердца и определение первой производной давления по времени (ёР/ёТ) являются эталонным методом исследования диастолической функции сердца. Однако импульсная допплер-эхоКГ является довольно простым, неинвазивным и достаточно надежным методом оценки диастолической функции миокарда. Для оценки диастолической функции ЛЖ при проведении эхоКГ получают верхушечное четырехкамерное изображение и размещают пробный объем во входном тракте ЛЖ. Следует получить график потока через митральное отверстие с наибольшей скоростью. Обычно это удается на уровне краев митральных створок в диастолу, то есть немного дальше от фиброзного кольца клапана в направлении к верхушке желудочка. При хорошем качестве записи четко видны момент начала и момент прекращения потока через митральный клапан, а также максимальная скорость раннего диастолического наполнения (точка Е) и максимальная скорость в предсердную систолу (точка А).

Если воспользоваться постоянно-волновым допплеровским методом и направить сканирующий луч так, чтобы он на пути к митральному отверстию пересек выносящий отдел ЛЖ, то можно зарегистрировать, кроме диастолического митрального потока, еще и систолический поток крови, выбрасываемой в аорту. Такая запись дает возможность измерить длительность периода изоволюмической релаксации (ГVRT): от момента прекращения выброса крови в аорту до начала митрального потока (рис. 7.25).

Показатели диастолической функции ЛЖпо трансмитральному потоку



Рис. 7.25.

Показатели диастолической функции ЛЖпо трансмитральному потоку

. IVRТ— время изоволюмического расслабления от момента закрытия аортального клапана до момента открытия митрального клапана; АТ — время ускорения раннедиастолического кровотока; DT — время замедления раннедиастолического наполнения; dЕ — длительность раннедиастолического наполнения; dА — длительность позднедиастолического наполнения

Нормальная длительность периода изоволюмической релаксации (isovolumic relaxation time, IVRT) составляет 70—90 мс, при ухудшении расслабления ЛЖ эта величина возрастает. С целью оценки диастолической функции миокарда нашли широкое применение диастолические временные интервалы. Среди них и время ускорения раннедиастолического потока (acceleration time — AT), которое определяют от начала трансмитрального потока до достижения максимальной скорости (Е) и которое в норме составляет 100±10 мс. Показатель длительности раннедиастолического наполнения — dE, нормальное значение которой 214±26 мс и которая значительно увеличивается при обструкции выносящего тракта ЛЖ. Также для характеристики диастолической функции миокарда используется время замедления (deceleration time — DT) — от точки, когда достигнута максимальная скорость раннедиастолического наполнения, до момента его прекращения; нормальная величина — 190±20 мс.

Отношение максимальной скорости раннедиастолического потока (Е) к потоку, обусловленному систолой предсердий (А), — важный показатель диастолической функции (Е/А). В норме колеблется от 1,07 до 2,35.

При нарушении диастолической функции ЛЖ выделяют различные типы графиков потока. Первый из них связан с нарушением релаксации ЛЖ и характеризуется такими изменениями: увеличивается период изоволюмической релаксации; снижается скорость раннедиастолического наполнения, а скорость потока вследствие систолы предсердий не меняется или возрастает; соответственно уменьшается отношение Е/А; увеличивается время замедления раннедиастолического потока.Такой характер потока чаще отмечают у лиц с ГЛЖ и/или ИБС при нормальном или умеренно повышенном давлении в левом предсердии, когда систолическая функция ЛЖ не нарушена, а выявляется только нарушение диастолического расслабления.
Как следствие, уменьшается раннедиастолическое наполнение желудочка кровью, а на долю предсердия приходится соответственно большая работа, которая вызывает его дилатацию. Аналогичная графика потока выявляется у больных с остро возникшим повышением постнагрузки.

У некоторых пациентов с выраженной ГЛЖ и небольшой полостью ЛЖ наблюдается поток в выносящем тракте в позднюю диастолу и период изоволюмического сокращения. Скорость этого потока прямо пропорциональна скорости пика А трансмитрального потока и обратно пропорциональна объему ЛЖ в диастолу. Этот феномен, вероятно, связан с плохой податливостью ЛЖ и неспособностью его быстро увеличиться в размере, при этом кровь в систолу предсердий быстро устремляется в выносящий тракт.

Другой тип графики потока, рестриктивный, бывает у больных, у которых намного более выражены симптомы застойной СН или снижена податливость ЛЖ. Для него характерны такие показатели: короткий период ГVRT; нормальная или повышенная скорость раннедиастолического наполнения — высокая волна Е; сниженная или нормальная скорость наполнения вследствие систолы предсердия — снижена волна А; укороченное DT раннедиастолического потока. Такая графика трансмитрального потока объясняется тем, что в этих случаях давление в левом предсердии значительно повышено, а его сократительная способность существенно ослаблена. В раннюю диастолу создается высокое давление наполнения ЛЖ, которое способствует быстрому поступлению крови из предсердия, а в систолу предсердий остается относительно небольшой объем крови для проталкивания в неподатливый желудочек. Подобную картину выявляют также у больных с повышенной преднагрузкой, рестриктивной кардиомиопатией, перикардиальной констрикцией.

Кроме указанных показателей, диастолическую функцию можно характеризовать с помощью временных интегралов скорости раннедиастолического и предсердного наполнения (Е' и А' ), а также их доли в общем диастолическом наполнении (Е/Т и А/Г). Временной интеграл скорости определяется как площадь под кривой скорости потока, поэтому Е' — площадь под той частью кривой, которая отражает изменение скорости в фазу раннедиастолического наполнения, А — наполнение вследствие предсердной систолы. Т' — площадь под всей кривой изменения скорости диастолического потока. Нормальные значения этих показателей:



У пациентов с ИБС и сохраненной ФВ ЛЖ снижается первый из этих двух показателей и повышается второй по сравнению со здоровыми лицами тех же возрастных групп.

Выявлено, что после успешной чрескожной баллонной коронарной ангиопластики наступает быстрая нормализация этих показателей. Также отмечено, что лечение пациентов с АГ сопровождается улучшением диастолической функции ЛЖ, что подтверждается нормализацией значений индексов Е'/Т' и А'/Т'.

Таким образом, можно выявить три типа трансмитрального потока при заполнении ЛЖ. Нормальный тип характеризуется тем, что волна Е несколько выше волны А. При нарушении релаксации ЛЖ волна Е является низкой, а волна А становится высокой. При рестриктивном характере диастолического заполнения ЛЖ волна Е становится высокой, а волна А — более низкой. При ИБС или АГ нарушение диастолической функции сначала проявляется в том, что волна Е становится низкой, а волна А — высокой. Если же развивается СН или возникает митральная недостаточность — состояния, при которых повышается давление в левом предсердии (давление наполнения ЛЖ), то происходят противоположные изменения: волна Е становится высокой, а волна А — более низкой. В процессе трансформации одного патологического типа трансмитрального потока в другой может наблюдаться «псевдонормализация» графики трансмитрального потока. Необходимо помнить, что на графику трансмитрального потока влияют и другие факторы. С возрастом первая волна (Е) снижается, а вторая (А) — повышается, также повышается волна А при тахикардии.

В настоящее время апробированы подходы определения состояния диастолической функции ЛЖ посредством оценки трансмитрального потока с использованием цветового М-режима с определением угла распространения раннедиастолического потока в ЛЖ, который зависит от способности ЛЖ к активной релаксации.
Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Под редакцией В.Н. Коваленко. Руководство по кардиологии. Часть 1. 2008

Еще по теме Диастолическая функция:

  1. Б. Диастолическая функция и растяжимость желудочка.
  2. Хроническая диастолическая Сердечная недостаточность
  3. Нарушения диастолических свойств левого желудочка
  4. Диастолическая форма сердечной недостаточности
  5. Функции головного мозга и возможные нарушения этих функций
  6. Оценка функции желудочков сердца систолическая функция
  7. ВНЕШНЕЕ ДЫХАНИЕ И ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ ДЫХАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ГИПОКСЕМИИ И ГИПЕРКАПНИИ
  8. Функции печени Синтетическая функция
  9. Взаимоотношения структуры и функции. Проблемы локализации функции. Мозг как динамическая система. Механизмы системно-интегративной деятельности мозга. Сознание, психика, мозг. Бессознательное состояние
  10. Функция предсердий
  11. СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ
  12. ФУНКЦИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
  13. Функции кожи ребенка
  14. Нарушение функций кишечника
  15. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ. БОЛЬ