<<
>>

Факторы риска внезапной сердечной смерти в популяции

Популяционные исследования во многих промышленных странах продемонстрировали, что факторы риска внезапной сердечной смерти — преимущественно такие же, как и ИБС: повышение уровня общего ХС и ЛПНП, АГ, курение и сахарный диабет.
Во многих исследованиях пытались идентифицировать факторы риска, которые помогли бы достоверно прогнозировать внезапную сердечную смерть в противоположность острому ИМ и/или другим проявлениям коронарной болезни в подгруппах населения без диагностированной болезни сердца. В некоторых исследованиях также упоминается в качестве специфического фактора риска — повышение ритма сердца и большое количество потребления алкоголя.

Внезапная сердечная смерть при отсутствии признаков структурного заболевания сердца

При наличии адекватных диагностических средств и достаточной настойчивости исследователей даже в случаях внезапной сердечной смерти без наличия сердечной патологии можно выявить нарушение структурно-функционального состояния миокарда. Независимыми механизмами патогенеза внезапной сердечной смерти у молодых людей являются преходящее действие триггеров (запускающих факторов), врожденные или приобретенные нарушения реполяризации, а также трудно диагностируемые доступными инструментальными исследованиями изменения миокарда (табл. 6.2).

Таблица 6.2

Факторы формирования внезапной сердечной смерти у пациентов без признаков структурного заболевания сердца



Факторы формирования внезапной сердечной смерти у пациентов без признаков структурного заболевания сердца





Очевидно, по мере выявления этих механизмов диапазон случаев идиопатической фибрилляции желудочков будет постепенно уменьшаться, а возможности индивидуализированной профилактики внезапной сердечной смерти расширяться.

Частота встречаемости внезапной сердечной смерти в зависимости от возраста пациентов

Соотношение этиологических факторов и распространенность внезапной сердечной смерти, безусловно, зависят от возраста. Ведущие причины внезапной сердечной смерти в возрасте до 35 лет — миокардит, ГКМП, врожденный синдром удлиненного интервала ()—Т, аритмогенная дисплазия ПЖ, синдром Бругада, идиопатическая фибрилляция желудочков. В возрасте старше 40 лет распространенность внезапной сердечной смерти в популяции стремительно повышается, а среди причин внезапной сердечной смерти доминируют ИБС и кардиомиопатии. У пациентов, ранее перенесших острый коронарный синдром, вероятность внезапной сердечной смерти составляет 5% в год, с ФВ ЛЖ — <35% и/ или СН — 20%, после перенесенной остановки сердца или опасных для жизни нарушений ритма с успешной реанимацией — 25%, у пациентов из группы высокого риска после перенесенного ИМ — свыше 30% в год. Еще раз подчеркнем, что в общей популяции взрослых лиц вероятность внезапной сердечной смерти составляет в среднем 1 случай на 1 тыс. в год, и внезапная сердечная смерть является одной из основных причин смерти в развитых странах. Эти данные свидетельствуют о важности профилактики внезапной сердечной смерти как глобальной медико-социальной проблемы.

Гипертензия и ГЛЖ

Гипертензия — известный фактор риска ИБС, но несколько эпидемиологических исследований показали, что она играет непропорциональную роль в повышении риска внезапной сердечной смерти.
Эффект снижения АД на возникновение внезапной сердечной смерти четко не был установлен с помощью рандомизированных исследований из-за небольшого количества исследованных и недостаточно высокого риска кардиальной смерти. Основной механизм, посредством которого АГ приводит к внезапной сердечной смерти, — это ГЛЖ. Другие детерминанты ГЛЖ включают возраст, ожирение, высокой уровень глюкозы в крови и генетические факторы.

Липиды

Эпидемиологическая связь между повышенным уровнем ХС (ХС ЛПНП) и риском всех проявлений ИБС, включая внезапную сердечную смерть, хорошо известны. Поэтому одна из стратегий оценки вероятности внезапной сердечной смерти — популяционный подход с целью лучшего выявления ИБС и субклинических структурных изменений миокарда. В этом случае стратификация риска внезапной сердечной смерти является неотъемлемой частью оценки общего риска у пациентов с ИБС. Осуществление скринингового обследования, и особенно вмешательство с целью коррекции факторов риска ИБС во всей популяции, связано с естественными трудностями. Более реально и перспективно обследование и вмешательство у четко определенных контингентов. Примером такого скрининга могут быть оценка липидного профиля и регистрация ЭКГ у спортсменов высокой квалификации. Очевидно, выбор того или иного контингента для скринингового обследования, а также его объем зависят от соотношения стоимости и ожидаемой эффективности.

Поскольку наиболее распространенной причиной внезапной смерти является ИБС, логично предположить, что в предотвращении внезапной сердечной смерти наибольший эффект может дать коррекция ишемии и связанных с ней состояний, в частности оглушенного вследствие реперфузионного повреждения или гибернированного миокарда. В этих случаях профилактика внезапной сердечной смерти не может рассматриваться как самостоятельное направление лечения ИБС, а является одним из положительных следствий адекватной противоишемической терапии. По данным ряда исследований, реваскуляризация сердечной мышцы методами АКШ или перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики позволяет не только улучшить функциональное состояние и качество жизни, но и уменьшить количество различных конечных точек у больных с ИБС и критическими стенозами коронарных артерий, в том числе вероятность развития у них внезапной сердечной смерти. Наличие миокарда, который плохо сокращается, но остается жизнеспособным (гибернированным), является независимым фактором риска внезапной сердечной смерти, восстановление же коронарного кровоснабжения позволяет снизить чувствительность желудочков. Установлено, что адекватная коррекция ишемии миокарда особенно эффективна для предупреждения внезапной сердечной смерти у пациентов с такими клиническими показателями:

1) функция ЛЖ относительно сохранена (ФВ ЛЖ 40-45%), без аневризмы;

2) во время перенесенного ранее эпизода внезапной сердечной смерти была зарегистрирована фибрилляция желудочков;

3) при внутрисердечном ЭФИ не индуцировалась стойкая мономорфная желудочковая тахикардия, но индуцировалась фибрилляция желудочков;

4) при нагрузке воспроизводилась ишемия миокарда;

5) во время коронарографии выявлен критический стеноз сосуда, питающего ишемизированный или гибернированный миокард.

В случае если пациентам с ИБС не может быть проведена полная реваскуляризация либо имеются выраженные изменения функции или геометрии желудочков, так же, как при кардиомиопатиях, преимущественно осуществляют мероприятия, направленные на лечение основного заболевания. Следует отметить, что частота возникновения внезапной сердечной смерти на протяжении последних лет является одной из конечных точек контролируемых исследований эффективности медикаментозных и немедикаментозных средств лечения кардиологических заболеваний, в частности ИБС и СН. В этих исследованиях, соответствующих критериям доказательной медицины, способность снижать риск внезапной сердечной смерти у пациентов после ИМ убедительно доказана для блокаторов р-адренорецепторов, ингибиторов АПФ и статинов, а у пациентов с СН — для ингибиторов АПФ (эналаприл, каптоприл, лизиноприл и др.), блокаторов р-адренорецепторов (метопролол, бизопролол и карведилол) и антагонистов рецепторов альдостерона (спиронолактон). С учетом маркеров риска опасных для жизни аритмий решается вопрос об имплантации автоматического внутреннего искусственного кардиовертера-дефибриллятора.

Диетические факторы

Изучение американскими врачами 20 551 мужчины в возрасте 40-84 лет без ИМ в анамнезе показало, что у пациентов, употребляющих рыбу не менее 1 раза в неделю, относительный риск внезапной сердечной смерти составлял 0,48 (р=0,04) по сравнению с теми, которые употребляли рыбу менее 1 раза в месяц. Этот эффект не зависел от других факторов риска. Доказано, что употребление морских продуктов, содержащих омега-3 жирные кислоты, было также связано со снижением риска внезапной сердечной смерти.

Физическая активность

Связь между значительной нагрузкой и внезапной сердечной смертью хорошо известна, но основные механизмы не установлены. Поскольку риск внезапной сердечной смерти и ИМ, как известно, значительно возрастает во время физической нагрузки, важным для здравоохранения является вопрос о том, снижает ли риск внезапной сердечной смерти регулярное выполнение умеренной физической нагрузки. После коррекции других коронарных факторов риска было установлено, что частота внезапной сердечной смерти у субъектов, регулярно выполняющих умеренную физическую нагрузку (например работа в саду или прогулка) или упражнения повышенной интенсивности на протяжении более 60 мин в неделю, была приблизительно на 70% ниже, чем у лиц, не выполняющих ничего из вышеперечисленного. Эти данные свидетельствуют в пользу регулярной физической активности с целью профилактики внезапной сердечной смерти.

Употребление алкоголя

Так же, как в случае с физическими упражнениями, существует зависимость между употреблением алкоголя и риском внезапной сердечной смерти. Чрезмерное употребление алкоголя, особенно длительное, повышают риск внезапной сердечной смерти. Эту взаимосвязь можно объяснить выявлением удлиненного интервала Q—T у алкоголиков. Однако ряд работ, посвященных этой теме, свидетельствуют о положительном эффекте умеренного (до 30—40 мл/сут в пересчете на этиловый спирт) употребления алкоголя для профилактики внезапной сердечной смерти.

ЧСС и ее вариабельность

Повышение ЧСС и низкая вариабельность сердечного ритма были доказаны как независимые факторы риска внезапной сердечной смерти в проведенных многочисленных исследованиях. Взаимосвязь между повышенной ЧСС и внезапной сердечной смертью отмечена у лиц с/без болезней сердца, с повышенным ИМТ. Снижение вариабельности ритма сердца свидетельствует о дисбалансе вегетативной регуляции сердечного ритма со снижением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и дальнейшим снижением порога формирования желудочковых нарушений ритма высоких градаций. Известно, что низкие показатели суточной вариабельности сердечного ритма после острого ИМ (стандартная погрешность интервалов R—R через сутки — <40—50 мс) являются высокочувствительным предвестником уменьшения продолжительности жизни вследствие развития в будущем желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, даже по сравнению с такими важными прогностическими факторами, как ФВ ЛЖ и регистрация желудочковых нарушений ритма высоких градаций при холтеровском мониторировании ЭКГ.

Табакокурение

Доказано, что табакокурение — независимый фактор риска внезапной сердечной смерти и ИМ. Это касается и пациентов без ИБС. Длительное курение является также независимым фактором риска для повторной внезапной сердечной смерти у пациентов, которые уже перенесли негоспитальную остановку сердца.

Сахарный диабет

В литературе высказываются противоположные мысли относительно того, является ли снижение толерантности к глюкозе или сахарный диабет независимым фактором риска внезапной сердечной смерти. Результаты Австралийского и Парижского проспективного исследования свидетельствуют, что сахарный диабет в анамнезе является значимым фактором риска внезапной сердечной смерти. Напротив, Американское исследование считает диабет фактором риска внезапной сердечной смерти только у больных с доказанной ИБС. В других исследованиях, проведенных в Финляндии и Великобритании, сахарный диабет не был определен как независимый фактор риска внезапной сердечной смерти.

Изменения ЭКГ

12-канальная ЭКГ — простой неинвазивный метод, который можно широко применять во время первичного обследования пациента для оценки сердечно-сосудистого риска. Развитие компьютеризированных алгоритмов анализа делает интерпретацию ЭКГ доступной для врачей некардиологического профиля. Проведенные исследования подтвердили прогностическую ценность депрессии сегмента SТ или инверсии зубца Т как маркеров риска сердечнососудистой смерти и внезапной сердечной смерти в частности.

Интервал Q—T

Ценным неинвазивным маркером повышенного риска опасных для жизни желудочковых нарушений ритма является увеличение продолжительности интервала Q—Т, причем не только как проявление врожденного синдрома удлинения реполяризации желудочков. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ внезапной аритмической смерти в ряде случаев непосредственно предшествует непродолжительное удлинение интервала Q—Т. Исследователи обращают внимание также на дисперсию Q—T — разницу между наибольшей и наименьшей длительностью интервала Q—T в разных отведениях на поверхностной ЭКГ, зарегистрированной на 12-канальном электрокардиографе. У некоторых больных с дисфункцией или ГЛЖ дисперсия интервала Q-T возрастает до 85-100 мс и более, что может свидетельствовать об электрической негомогенности миокарда, увеличении неоднородности реполяризации и склонности к развитию желудочковых нарушений ритма высоких градаций, особенно при сочетании с другими маркерами аритмогенеза. До настоящего времени нет однозначных рекомендаций по оптимальному методу исследования дисперсии реполяризации желудочков в повседневной клинической практике и ее нормальных показателей. Поэтому данный параметр не учитывали как предиктор развития внезапной сердечной смерти.
<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 3. 2008 {original}

Еще по теме Факторы риска внезапной сердечной смерти в популяции:

  1. Стратификация риска развития внезапной смерти и крупноочагового инфаркта миокарда у пациентов с ОКС
  2. Внезапная сердечная смерть
  3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ
  4. Риск внезапной сердечной смерти у больных с нестабильной стенокардией
  5. Профилактика внезапной сердечной смерти при ГКМП
  6. Профилактика внезапной сердечной смерти: общие подходы
  7. Внезапная сердечная смерть
  8. Профилактика внезапной сердечной смерти при ДКМП
  9. Современная клиническая терминология внезапной сердечной смерти
  10. Профилактика внезапной сердечной смерти при «спортивном сердце»