<<
>>

Факторы, влияющие на появление ППП

Рассматривая вопрос регистрации ППП, следует учитывать возможность влияния на них ряда факторов, среди которых необходимо отметить:

¦ перегрузку предсердий объемом и давлением;

¦ гипертрофию предсердий и ее степень;

¦ наличие или отсутствие органических заболеваний сердца;

¦ давность возникновения пароксизмов, их длительность и частоту;

¦ наличие синдрома слабости синусного узла.

При этом указанные аспекты недостаточно изучены и требуется проведение дальнейших исследований. Кроме того, очевидно, необходимо учитывать возможность наложения потенциалов пучка Гиса.

Расширению предсердий, в частности левого, придается большое значение как фактору возникновения фибрилляции/трепетания предсердий. Действительно, представляется логичным, что чем значительнее размеры предсердий, тем более выражено изменение их ультраструктуры и, следовательно, повышается вероятность появления и учащения пароксизмов тахикардии по механизму reentry. Установлена зависимость между вероятностью сохранения синусового ритма после кардиоверсии в течение 6 мес и размерами полости левого предсердия — вероятность срыва ритма высокая при 4,5—5,0 см. Также имеет значение соотношение размеров полости левого предсердия и размера корня аорты. Предложено понятие «критический порог» увеличения полости левого предсердия, при котором аритмии становятся неизбежными.

Н. Ozawa и соавторы исследовали влияние перегрузки левого предсердия на значения показателей ЭКГ ВР. В исследование включили 10 здоровых лиц (1-я группа), 25 пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (2-я группа), 17 больных без фибрилляции предсердий, но с увеличением размеров левого предсердия >40 мм (3-я группа). Авторы не нашли какой-либо существенной разницы в продолжительности FiP-волны во всех группах. Продолжительность FiP как у пациентов с фибрилляцией предсердий, так и у больных с увеличенным размером левого предсердия была более длительной, чем у здоровых. Значительной разницы между этими показателями у пациентов 2-й и 3-й групп не было. Исследователи сделали вывод о том, что перегрузка левого предсердия у пациентов без нарушения ритма сердца также влияет на временные показатели ЭКГ ВР, что необходимо учитывать при использовании этого метода на практике.

Однако в литературе практически нет работ, анализирующих зависимость показателей ЭКГ ВР от размеров правого предсердия в сочетании с пароксизмами фибрилляции предсердий и без них.

G. Turitto и соавторы сопоставили показатели ЭКГ ВР и эхоКГ у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции и трепетания предсердий. Продолжительность FiP была увеличена как у тех, так и у других (150 и 147 мс) соответственно. Установлена достоверная корреляция между продолжительностью FiP и объемом левого предсердия. Исследователи считают, что с помощью временного показателя FiP невозможно определить, имеется ли у пациента фибрилляция или трепетание предсердий. Продолжительность FiP отражает лишь увеличенный объем левого предсердия. Амплитуда и продолжительность потенциалов области замедленного проведения в нижнезадней стенке правого предсердия — потенциального электрофизиологического субстрата развития трепетания предсердий — недостаточно большие для того, чтобы вызвать удлинение FiP. По совокупности показателей увеличенных продолжительности FiP и объема правого предсердия можно прогнозировать развитие трепетания предсердий. ППП несколько чаще выявляют у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, чем у пациентов с предсердной тахикардией, развивающейся по механизму reentry.

Kontoyannis и соавторы провели исследование ЭКГ ВР с синхронизацией и накоплением по зубцу Р в трех группах больных: 1-я — здоровые (30 человек); 2-я — с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (38 человек); 3-я — с пароксизмальной предсердной тахикардией (29 человек).

ППП были выявлены у 10% в 1-й группе, у 84% — во 2-й, у 79% — в 3-й группе.
Специфичность и чувствительность по сравнению с 1-й группой составили соответственно для 2-й — 90 и 84%, для 3-й — 90 и 79%. Предполагается, что замедленная фрагментированная активность при пароксизмальной предсердной тахикардии недостаточна (по количеству) для того, чтобы быть зарегистрированной с поверхности тела в сравнении с субстратом аритмии при фибриляции предсердий.

В 1993 г. G.Villani и соавторы опубликовали результаты работы, целью которой было изучение возможности применения новой диагностической методики анализа усредненного сигнала зубца Р, используя чреспищеводную запись сигнала. Эти авторы установили более высокуючувствительность, специфичность и прогнозирующую ценность данной модификации по ряду показателей. Так, продолжительность FiP в группе пациентов с фибрилляцией предсердий была больше (126,6±12,4 мс), чем в контрольной (96,8+12,5 мс), р<0,001, а амплитудные показатели — ниже. Чувствительность, специфичность и прогнозирующая ценность составили для п родолжительности FiP — 85, 100, 100%; RMS 20 — 84; 90 и 96% соответственно.

Весьма важно определение электрической нестабильности предсердий при ГКМП. Развитие фибрилляции предсердий у этой категории больных является неблагоприятным фактором и в ряде случаев требует проведения срочных вмешательств. A. Voss и соавторы наблюдали пациентов с ГКМП в течение 10 лет. Проведя многофакторный анализ, исследователи пришли к выводу, что только продолжительность FiP (сравнивали показатели размера левого предсердия, толщины стенки ЛЖ, ФК СН) является независимой величиной, связанной с риском возникновения фибрилляции предсердий.

Большое практическое значение имеют работы по изучению применения ЭКГ ВР в прогнозировании развития фибрилляции предсердий у пациентов после хирургических вмешательств на сердце. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий — наиболее распространенная форма аритмии, возникающая после АКШ, ее выявляют в 10—40% случаев. Несмотря на то что при этой аритмии редко возникают серьезные, опасные для жизни осложнения, она может вызвать гемодинамические расстройства, системную тромбоэмболию, удлиняет госпитальный период. Показатель FiP >155 мс позволяет идентифицировать пациентов, подверженных фибрилляции/трепетанию предсердий в послеоперационный период после проведения АКШ с чувствительностью 69%, специфичностью 79%, положительной прогнозирующей ценностью 65% и отрицательной прогнозирующей ценностью 82%.

Ю.А. Истомина и соавторы провели исследование с целью, во-первых, сравнить показатели ЭКГ ВР у больных с увеличенным правым и левым предсердием с таковыми контрольной группы, во-вторых, оценить частоту регистрации ППП у больных при различной патологии с увеличением правого и левого предсердия, в-третьих, сопоставить временные показатели ЭКГ ВР у больных с частыми и редкими пароксизмами аритмии. Всего обследованы 85 человек (70 больных и 15 здоровых). Из них 22 пациента с ИБС, включая постинфарктный кардиосклероз, стенокардию напряжения II—III ФК, 15 больных с АГ, 7 — с алкогольной миокардиодистрофией в сочетании с пароксизмами фибрилляции предсердий, 10 — с идиопатической формой пароксизмальной фибрилляции предсердий, 16 — с заболеваниями, сопровождающимися увеличением правого предсердия (ХОБЛ, первичная легочная гипертензия, вторичная легочная гипертензия на фоне митрального стеноза). Контрольную группу составили 15 добровольцев.

Больные, включенные в исследование, получали только базовую патогенетическую терапию после купирования пароксизма фибрилляции предсердий лекарственными средствами и были обследованы с учетом периода полувыведения препарата. Все пациенты вне зависимости от нозологической формы были разделены на 4 группы: 1-я — с нормальными размерами левого и правого предсердий (16), 2-я — с увеличенным размером левого предсердия >4,0 см при измерении из парастернального доступа (38), 3-я — с увеличенным размером правого предсердия, измеренного из верхушечной позиции, или предполагаемым увеличением на основании повышения давления в ЛА >20 мм рт. ст. (9), 4-я — с увеличенным правым и левым предсердиями (7). Кроме того, все больные с пароксизмами фибрилляции предсердий были разделены на 2 группы: 1-я — с частыми пароксизмами, 2-я — с редкими пароксизмами.

Полученные данные свидетельствуют, что минимальную частоту выявляемости ППП отмечали при идиопатической форме пароксизмальной фибрилляции предсердий — 60% и при увеличенном правом предсердии без пароксизмов фибрилляции предсердий — 40%, в то время как при других нозологических формах она составила 85—100%. Что касается показателя RMS 20, то выявляли различия в группе больных с идиопатической формой пароксизмальной фибрилляции предсердий по сравнению с контролем и другими нозологическими формами. Результаты исследования подтверждают независимость показателя RMS 20 от вида патологии, за исключением идиопатической формы пароксизмальной фибрилляции предсердий. Согласно полученным данным вид патологии существенно влияет на частоту выявляемости ППП. Достоверность отличия показателей FiP и RMS 20 при патологии различных видов в сравнении с нормой (группа контроля) представлена в табл. 6.2.

Таким образом, у пациентов с увеличенным правым отделом сердца в сочетании с пароксизмальной фибрилляцией предсердий показатели ЭКГ ВР достоверно отличались от групп контроля и больных с увеличенным правым предсердием без пароксизмов фибрилляции предсердий.

Несомненно, наиболее практически ценными представляются прогностические исследования, позволяющие оценить риск возникновения фибрилляции предсердий или перехода пароксизмальной формы фибрилляции предсердий в постоянную форму. Y. Abe и соавторы проводили наблюдение 71 пациента с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Выявлено, что у 10 из них за 22 мес установилась постоянная форма фибрилляции предсердий, а у 61 пациента за 31 мес изменений не произошло. По мнению авторов, такие критерии ЭКГ ВР, как продолжительность FiP >145 мс и RMS 20 <3,0 мкВ, позволяют прогнозировать риск перехода пароксизмальной формы фибрилляции/трепетания предсердий в постоянную форму с чувствительностью 75% и специфичностью 93,7%.

В настоящее время отсутствуют однозначные данные о взаимосвязи ППП со степенью выраженности гипертрофии предсердий, морфологическими изменениями миокарда, их гемодинамической перегрузкой и степенью гипертрофии, характером и степенью выраженности нарушений процесса охвата возбуждением предсердий. Нет четкого понимания вклада каждого из предсердий в появление фрагментированной высокочастотной активности конечной части зубца Р. Данные вопросы требуют изучения и уточнения.

Таблица 6.2

Показатели ЭКГВР при различных видах патологии



Показатели ЭКГВР при различных видах патологии

<< | >>
Источник: Под редакцией В.Н. Коваленко. Руководство по кардиологии. Часть 1. 2008 {original}

Еще по теме Факторы, влияющие на появление ППП:

  1. А. Факторы, влияющие на наполнение желудочка.
  2. Факторы, влияющие на физическое развитие
  3. Факторы, влияющие на выбор пути введения
  4. Факторы, влияющие на функцию желудочков сердца
  5. Факторы, влияющие на здоровье человека
  6. Факторы, влияющие на здоровье
  7. Факторы, влияющие на лактацию
  8. Факторы, влияющие на всасывание
  9. Факторы, влияющие на здоровье подрастающего поколения
  10. Факторы влияющие на развитие витилиго
  11. ФаКТорЫ, ВлиЯЮщие на роЖдаемоСТь и СмерТноСТь
  12. Факторы, влияющие на кривую диссоциации оксигемоглобина
  13. ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗДОРОВЬЕ
  14. Факторы, влияющие на реактивность и резистентность организма
  15. Приобретённые особенности психики. Факторы, влияющие на них
  16. Факторы, влияющие на дозировку сердечных гликозидов
  17. Факторы, влияющие на результаты тестов с физической нагрузкой
  18. Факторы, влияющие на зачатие и вынашивание нормальной беременности
  19. Врождённые особенности психики. Факторы, влияющие на них