<<
>>

Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ИБС: стабильной стенокардией напряжения I-II ФК

Рубрика по МКБ-10: 120.8

Признаки и критерии диагностики заболевания

Стабильная стенокардия напряжения характеризуется появлением ангинозных приступов при физической нагрузке. ФК стенокардии определяется уровнем нагрузки, при котором возникают признаки ишемии.
Приступы стенокардии I ФК возникают при значительных физических нагрузках. При проведении тестов с дозированной физической нагрузкой признаки ишемии появляются у больного при нагрузке более 125 Вт или более 9 МЕТ.

При II ФК стенокардии отмечают незначительное ограничение обычных физических нагрузок. При проведении тестов с дозированной физической нагрузкой больной выполняет нагрузку 100-125 Вт или 6-9 МЕТ.

Признаки ишемии при проведении тестов с дозированной физической нагрузкой

1. Появление типичного ангинозного приступа.

2. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ >1 мм или элевация сегмента SТ >1 мм (за исключением отведений У1 и AVR, а также отведений с зубцом 0).

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные со стенокардией напряжения I и II ФК подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Его можно проводить в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Измерение АД.

4. Лабораторное обследование (общие анализы крови (с обязательным определением гемоглобина) и мочи, определение в сыворотке крови уровня глюкозы, общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, калия, натрия, креатинина, АлАТ, АсАТ, билирубина).

5. ЭКГ в 12 отведениях.

6. ЭхоКГ.

7. Рентгенография органов грудной клетки.

8. Тест с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ или тредмил).

Дополнительные исследования

1. Коагулограмма.

2. Суточный мониторинг ЭКГ.

3. Коронарография.

4. Пробы, которые провоцируют коронарный вазоспазм (проба с эргометрином, холодовая).

5. Стресс-эхоКГ с добутамином и дипиридамолом.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

1. Изменение образа жизни.

2. Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут — для всех пациентов при отсутствии противопоказаний (желудочно-кишечные кровотечения, аллергия или повышенная чувствительность к ацетилсалициловой кислоте). Клопидогрел как альтернативное антитромбоцитарное средство для пациентов со стабильной стенокардией, которые не получают ацетилсалициловую кислоту, а также до и после чрескожных коронарных вмешательств.

3. Статины — для пациентов с ИБС и уровнем общего ХС >4,5 ммоль/л. Доза определяется индивидуально с учетом целевого уровня общего ХС в крови <4,5ммоль/л и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л. Больным с начальным уровнем общего ХС <4,5 ммоль/л статины назначают с учетом риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, возможного побочного действия и стоимости препаратов.

4 Блокаторы р-рецепторов — для всех пациентов с ИБС при отсутствии противопоказаний. Преимущество отдают селективным блокаторам р1-адренорецепторов длительного действия, учитывая необходимость 24-часовой протекции от ишемии миокарда.
Доза препаратов определяется по ЧСС в состоянии покоя (рекомендовано снижение ЧСС до 55-60 уд./мин) При непереносимости блокаторов р-рецепторов в качестве альтернативы для снижения ЧСС целесообразно назначение ингибиторов f -каналов (ивабрадин).

5. Ингибиторы АПФ — для пациентов со специальными показаниями к их применению, такими как АГ, СН, дисфункция ЛЖ или сахарный диабет. Рамиприл и периндоприл имеют также дополнительные доказательства относительно улучшения прогноза у пациентов с ИБС. Для больных с ИБС без специальных показаний для их назначения ингибиторы АПФ могут быть рекомендованы с учетом соотношения потенциальной пользы (положительное влияние на прогноз заболевания), с одной стороны, и риска относительно побочных реакций, полипрагмазии, чрезмерной стоимости лечения — с другой.

6. Нитраты короткого действия — для устранения приступов стенокардии. Рекомендовано использование быстродействующих нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат в виде сублингвальных таблеток, спреев). Нитраты пролонгированного действия с профилактической целью показаны больным, которые имеют регулярные приступы стенокардии, а также перед значительными физическими нагрузками.

7. Блокаторы кальциевых каналов и нитраты длительного действия показаны при непереносимости или недостаточной эффективности блокаторов р-адренорецепторов в виде моно- или комбинированной терапии.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

1. Метаболические агенты (триметазидин) в качестве дополнительной терапии или при непереносимости основных препаратов.

2. Фибраты для пациентов с высоким уровнем ТГ и низким ХС ЛПВП, с сопутствующим сахарным диабетом или метаболическим синдромом.

3. При сопутствующей АГ — антигипертензивная терапия. Целевой уровень АД <130/85 мм рт. ст.

4. При сопутствующем сахарном диабете — сахароснижающая терапия. Целевой уровень гликозилированного гемоглобина (НЪА1е) <7%.

5. Реваскуляризация миокарда — объем и необходимость вмешательства определяют по данным коронаровентрикулографии.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Уменьшение выраженности или устранение приступов стенокардии, предупреждение острых коронарных синдромов, повышение толерантности к физической нагрузке.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в пожизненном применении препаратов.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда. Повышение толерантности к физической нагрузке (по данным ВЭМ: прирост мощности нагрузки не менее чем на 25 Вт и продолжительности теста — не менее чем на 3 мин). Отсутствие прогрессирования стенокардии и развития острых коронарных синдромов. Снижение частоты госпитализации.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможны побочные реакции, соответствующие фармакологическим свойствам препаратов. Чаще всего отмечают брадикардию, артериальную гипотензию. Проведение адекватной антитромботической терапии может спровоцировать кровотечения, особенно у больных с поражениями пищеварительного тракта и при наличии других факторов риска. Повышение уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ).

Рекомендации относительно дальнейшего предоставления медпомощи

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательно ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, животных жиров и других продуктов с большим содержанием ХС. Рекомендуется диета, обогащенная пищевыми волокнами и омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами. При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Дозированные физические нагрузки согласно рекомендациям врача после получения результатов нагрузочных тестов.
<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 3. 2008

Еще по теме Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ИБС: стабильной стенокардией напряжения I-II ФК:

  1. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ИБС: стабильной стенокардией напряжения III-IV ФК
  2. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с острым коронарным синдромом без элевации сегмента SТ (ИМ без зубца Q и нестабильная стенокардия)
  3. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с дислипидемиями
  4. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ГКМП
  5. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с НЦД
  6. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с миокардитом
  7. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ДКМП
  8. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с наджелудочковыми тахикардиями
  9. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с инфекционным эндокардитом
  10. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с фибрилляцией (трепетанием) предсердий